Professzor úr mit gondol az orvosi etikáról?
Semmiféle hivatás, de tágabb körben semminemű valamennyire is komplex munka nem függetleníthető a kor szocioökonómiai helyzetétől, kultúrájától. Ennek része, ember mivoltunkból fakadóan a mindenkori morális viszonyulás, melynek centrális fogalmai a jó és a rossz. Az orvoslás pedig ezügyben is halmozottan veszélyeztetett műfaj. Olvasatomban a hivatás az egyén feloldódása az adott tevékenységben, azaz egy, a materiális horizonton túlterjedő transzcendens viszony is. Cinikus megfogalmazásban pedig – és erre a medicina jó példa – hivatás az a munka, melyet a társadalom valamilyen ok(ok)ból (ez sokféle lehet) nem tudja / akarja értékén megfizetni. A filozófia – melynek rész-diszciplinája beszélgetésünk tárgya az etika is; a metafizika, logika, episztemológia, vallás és nyelvfilozófia, társadalom és politikafilozófia mellett – ezen jelenséghalmazra, annak értelmére kérdez rá. Erasmus idézi, hogy ahol befejeződik a filozófia, ott kezdődik a medicina, de erős a gyanúm, hogy az átfedés ennél jóval szélesebb.  Én azt nem látom, sem teoretikusként, sem gyakorló sebészként, hogy a „professzió” és a gyógyítás elválnának egymástól, horribile dictu szembekerülnének egymással. Azt viszont igen, hogy új különböző szándékú és minőségű külsősök jelentkeznek a medicina ernyője alá; egyre erőszakosabban és zömmel öndeklaráció révén. Látjuk, hogy a gyógyítás (testi-lelki jobb léthez segítés, vagy legalább a romlás lassítása, gátlása) klasszikus feladatai közé eddig kérdőjeles tevékenységek is teljes jogot követelnek az orvosi hivatás kanonikus kötelmei sorába. Parancsként érkezne az abortusz, az euthanasia, számos politikai töltetű diagnózis. Ha erkölcsileg maszatos is egy dolog, jogossá még tehető. A globális orvosi tevékenység nagyon szűk szelete magas oktánszáma, gyúanyag tartalma miatt követel választ; de mintha csak egyfajtát fogadna el. Az etikai közelítés emiatt is megkerülhetetlen, egyébként a művi (un)intelligencia szabja meg a teendőinket.

Hogyan indult az orvoslás és annak akkor még nem definiált etikai megközelítése?
A medicina az ember őstörténete óta velünk van, bár a főemlősök között is ismertek gyógyítás szerű magatartásformák. Ápolás mindenképpen volt, ebben az értelemben tehát az „egészségtudomány” meg is előzi a medicinát. Vélhetően a balesetek, törések ellátásánál kell keresni a gyökereket, hiszen maga a gyógyítás feltételez egy megelőző „betegség” fogalmat – legyen mit kezelni. Ennek elég sokáig nincs nyoma, érdemes megkérdezni a nyelvtörténészeket. Megjegyzem a betegség egy olyan definíció, mellyel máig birkózunk, nincs sok okunk mosolyogni neandervölgyi elődeinken. A halál, a „más állapot”, „más világi” létforma, illetve a megtapasztalt rávezető átmenet (azaz a betegség) a dologgal intimus kapcsolatban lévőket különös feladatokkal és hozzá kapcsolt tekintéllyel ruházta fel. A feltételezett és/vagy valós tudás felövezte személyek gyógyító hírbe keveredtek. A kezdeteknek annyi fenotípusa van, ahány kultúrát nézünk, (kérdezze indiai vagy kínai kollégáinkat, vagy az etnográfusokat) – nekünk a folyóvölgyi kultúrák és az ókori Egyiptom valamint a zsidó hagyomány lazúros ködéből a görög-római medicina bontakozik olyan formában, amit modern fogalmi rendszerekben is értelmezni tudunk. Az etikai megközelítés – azaz a jó és a rossz; ítélet tehát: ez pedig egyidejű az első gyógyító aktussal, hiába nincs pontos adatunk róla. Aszklepiosz a félisten és hét gyermeke – köztük a higiéna és panacea névadói – még közelebb vannak a mítikus világhoz, de Hippokrateszre (és kortársaira) már hús vér kollégákként tekintünk: mutatis mutandis. A gyógyító személy (eleitől fogva nő és férfi) mindig is a kor erkölcsi és kodifikált, tehát jogi környezetében működik, ez vastörvény. Ám írott és képi forrásaink zömmel büntetőügyekre vonatkoznak, a morális parancsok, azaz az etikai akciórádiusz pedig ennél jóval nagyobb. A szakma önvédelmi reflexe is ezt parancsolja. A hippokrateszi eskü szövege pontos lenyomata az elvárt magatartásnak. Számos hasonló ókori szöveg maradt ránk: a lényeg az, hogy a medicina etikai aspektusa folyamatosan és nyomatékkal van jelen az orvoslás gyakorlatában. Nem hiszem tehát, hogy az ókorban azonosíthatnánk olyan szegmenst, melyben definiálatlan maradna a gyógyítás morális aspektusa. Ez logikus is, hiszen a gyógyítás sui generis erkölcsi tett is, embertársamat érintő aktív cselekedet, melyet inherens módon jellemez a jó és rossz fogalma. Ekkor pedig már kötésig állunk az erkölcsben.

Melyek voltak a gyógyítás mérföldkövei?
Ehelyst sem idő sem hely nincs arra, hogy felmondjam a medicina történetét, ami egyben az orvosi etika története is. Ám az etika históriája is, lévén átfedő fogalom, része a filozófia történetének is, annak függvénye. Kétség esetén vessük össze a keresztény orvosi erkölcsöt a kommunistával, vagy a piaci egészség filozófiával. Hogy már itt fejlődéstörténetről lenne szó, azaz a következő lépcső mindig magasabb, mint a megelőző, arról több vélemény létezik. Az érdeklődő olvasónak  Albert R Jonsen: A Short History of Medical Ethics, az Oxford University Pressnél 2008-ban megjelent könyvét merem jó szívvel ajánlani. Az ókori mérföldkőnek Galenus Quod Optimus Medicus-át tartom, aki Hippokrateszt köti össze korával, és a renessaince-on túl is hat. Galenus a szakmai tudást és a morális tartást egyaránt feltételül szabja: a jó orvosnak erkölcsösnek is kell lennie – írja. A csapda persze örök: magát majd mindenki erkölcsönek tartja, ritka a III. Richard fehér köpenyben: úgy döntöttem gazember leszek. Maga a kifejezés, orvosi etika (medical ethics) 1803-ban jelenik meg, Thomas Percival definíciójával. Munkájában leírta az orvostól elvárható magatartást, a kívánalmakat, a szakma és a korai kapitalista társadalom orvos ideálját. A Code of Ethics ennek adaptációja, 1847-ben. Hasonló kódexek születtek a jogászokra és mindenféle más, főként szellemi munkára is; a kapitalista világ rendet akart maga körül; a protokollok születésének kora ez. Azóta pedig a lelkiismeret és a piac birkózása zajlik, egy nem is rövid XX. századi közjátékkal (vörös, fekete és barna színekben) ahol a Párt levette a döntés terhét az értelmiség válláról.

A különböző történelmi, társadalmi helyzetben miként reagáltak a társadalmak?
Ahogy az ember viszonya önmagához és környezetéhez; amit az egyszerűség kedvéért történeti periodizációkkal kalitkázunk. A transzcendenciának való kitettség tudata szabta a morált is, benne a gyógyítók értékeit is; úgy durván a XVIII-XIX. század derekáig van így. A materializmus és az ateizmus legitimációja, majd dominancia törekvései kétpólusúvá tették a gondolkodó emberek világát; szárnyanként számtalan fiókkal. Orvosként mindvégig – máig – két urat szolgálunk: közvetlenül egy földit; a hús-vér beteget, míg korábbi korokban egy fennvalót, mára zömmel egy új urat, a piacot. Az európai középkor orvosa (most tág ételemben, a gyógyítók közössége) – szolgáló volt több értelemben is.  A szerzetes Isten szolgája, és így a szegényeké az elesetteké, a betegeké. A laikus gyógyító is szolgáló szerepű; azokból a jobb fajta. Az udvari gyógyító valahol a zenész fölött áll; némely seregben a muzsikus és a felcser, tábori sebész közös kenyéren van. A kapitalizmus, mely az isteneszmében felismerte a profit gátját, kivezette a szégyen fogalmát, így jól kezelhető, kezes etikai rendszert hozott létre az egyéni érdek körül. Az orvos-beteg viszonyt eladó-vásárló keretbe foglalta, az orvosi etikát fügefalevél szerepre kárhoztatva. A XX. századi „létező szocializmus” a cári világuralmi álom átlátszó marxista-leninista otthonkában csupán több-kevesebb béklyót tett a szereplőkre, és átnevezte őket, de a lényegen nem változtatott. Az immár iparosított orvoslást mindig ugyanaz a kétosztatú reakció fogadta. Egyéni szinten a gyógyult beteg meghatott hálája, társadalmi szinten a kielégítetlenség, melynek oka a – rendszerint politikailag is generált – várakozások és a szükségszerűen alulmaradó teljesítések közti feszültség. Ami az orvost illeti, morális kérdés az erre adott egyéni reakció is.

Mikor volt a legnagyobb presztízse az orvosoknak?
Melyik orvosnak, mikor, és miben mérem a presztízst. Az antik gyógyító reputációja a mából nézve (az időablak sokat segít) irigylésreméltó, de ez főként a tudásunk forráshiánya miatt biztosan torzult kép. Anekdotákat ismerünk, így vagy úgy ránk maradt neveket; ők nyilván kiemelkedő alakok: hipotéziseinkben élnek. A többiekről nem tudunk semmit. A szépirodalom, mint korfestő forrás legalábbis többszínű, de ránk nézve aligha hízelgő. Az európai középkor orvosai az egyetemek ritkasága és a használható tudás szűkössége okán nagyon kevesen vannak. Egy medicus universalisra három-tíz (felcser equivalens) seborvos jut; ide kell számítani a borbélysebészeket, a vándor gyógyítókat, a javasasszonyokat, bábákat is: nagyon elegyes  a kép. A közvélekedésnek hű tükrei a korabeli karikatúrák. Kétség esetén kérdezzük Moliére véleményét. Dupuytrenről a saját kollégái mondták, hogy sebészként a legelső, emberként a legutolsó. Billroth szép mondata – csak a jó ember lehet jó orvos – finoman  utal nem annyira kiváló saját kollégáira is.  Egy írónak, művésznek hogy nagyszerű vagy éppen zseniális legyen, nem kell feltétlenül jó embernek. erkölcsösnek lennie. Nagyszerű személyiségek alkotásai nyomorúságosak, és számos példáját látjuk az ellenkezőjére. Ez áll az esztergályosra, pincérre is. Egy papnak nem kell Ciceronak lennie; jó ha az, de nem baj, ha nem. Az orvoslásnál más a helyzet: a teljesítésnek egyszerre szakmai és morális feltételei vannak.  Hogy ez jó vagy sem, arról lehet vitatkozni, de a tényen nem érdemes. Ha sarokba szorít, talán a XIX. század utolsó negyedétől a múlt század utolsó harmadáig tartó időt nevezném meg. A fájdalomcsillapítás, a sterilitás, a mikrobiológia felfedezései és a társadalombiztosítás kezdetei szabaddá tették a medicinát és az euroamerikai regiókban szélesen hozzáférhetővé is vált. Soha nem látott tömegek részesültek az ipari léptékűvé növekedett gyógyításban – miután a Nagy Háborúban a gyilkolás is azzá vált. A XX. század vége felé aztán az igény és a megajánlás újra szétvált, az előbbi hatványosan, az utóbbi lineárisan növekedve. A szükségszerű permanens elégedetlenség értelemszerűen szült presztízsvesztést. Ezt előlegezte meg az orr-fül gégész kolléga, aki Celine néven lett a század első fele egyik legnagyobb francia írója: orvosként a gazdagok lakájnak, a szegények tolvajnak néznek. Különös, hogy a szocialista rendszerekben – legyen az államszocializmus vagy a liberális kapitalizmus önkorlátozott formációja – az informális orvosi presztízs magas volt; hasonlóan a tanárokéhoz. A XXI. században aztán ez a respektus – számos okból. mint az érték és tekintélyvesztés is – erodálódott, romjain tengődünk.  

Akadályozzák-e valóban a jelen kor kihívásai, körülményei az etikus megközelítést a gyógyításban?
A kihívás; a „challenge” forrásnyelvében messze nem olyan negatív konnotációjú, mint a magyarban. Inkább (megválaszolandó) kérdések, vagy a még tágabb értelmű fogós feladatok, mint az orosz problemü fordításában. Én is így értem, azzal hogy minden kor felteszi a maga kérdéseit, választás elé állítja az orvosát. Az etikus, azaz az erkölcs alapú megközelítés nem luxus. Ez napi gyakorlat, ha nem is deklaráljuk óránként. A szaktudás alapkő: toxicus a hangosan etikus kolléga, akire a kutyádat se bíznád. A betegek pedig megőrülnek érte. A kortárs medicinában, a sebészetben különösen, a techné domináns szerepre tör, erre a beteg érdekében kell válaszolnunk: egyszerre uralni és kordában tartani. Fausti feladat, de ez nem ad felmentést alóla. A gyógyítást nem közelíteni kell etikusan, hanem ténylegesen, gyökerében annak kell lennie. Akkor is, ha a korszellem – a Zeitgeist – mást diktál. A beteg klienssé való transzformációja, az orvoslás szolgáltatássá való degradációja nincs sem a beteg sem az orvos hasznára. Ha belemennénk a gyógyítás szolgáltatói szerepébe, azt a másik oldalon is konzekvensen végig kellene gondolni. A szerelő csak a csapért felel, vagy az autóért, az ügyvédet hidegen hagyja az ügyfél hogyléte, ahogy a pincért sem izgatja a vendégé. Ám hozzánk hasonlóan a tanár nem pusztán tudást szolgáltat, ahogy a pap sem a tiszta lelkiismeret és hit szervizelője, a nővér pedig nem csak lepedőt cserél alattunk. Az orvoslás etikai profil nélkül emberszerelés. Hiába teszi a friss francia alkotmány anyai joggá a magzat meggyilkolását (erre az apa egyelőre nincs felhatalmazva) az orvos erre nem kényszeríthető; a morális döntés szabad. A Waffen SS orvosai is megőrizhették morális autonómiájukat, ahogy a szovjet elmegyógyászok is. Volt aki élt vele, volt aki nem; a lényeg a döntés szabadsága. Ez pedig centrális erkölcsi faktor. A döntés a megvalósuló erkölcs. Morál nincs annak tudása (ismerete) nélkül, hogy mi a helyes. Hit kérdése, hogy ezt csupán szociális konstrukciónak tartjuk-e, vagy van  egy erős velünk született komponense is; én az utóbbit gondolom. A szabad akarat az eleve elrendeltség elleni érv. Bizonyosnak tűnik, hogy jelentős részben tanítható (és tanítandó), a szó tág értelmében, melyben a példa legalább olyan fontos, mint a taxatív tudás. Kérdés, hogy ki művelje az orvosi etikát. Ha teljesen átengedjük a teoretikusoknak, sok száraz okosságban lesz részünk, de a gyakorlati kérdésekben iránytű nélkül maradunk. Még hadtörténelmet sem lehet írni puszta könyvtári tapasztalattal. Miközben fontos, hogy a laikus (potenciális, vagy aktuálisan is beteg) humanista tudós hangját halljuk, a gyakorló gyógyító tapasztalat a diskurzus sine qua non-ja. Az önreflektív lelkiismeret szava számos orvosi írás hajtóereje, elég itt olyan szerzőkre utalni, mint Leriche, Vikentij Veressajev, Sauerbruch vagy Amoszov, Petrovszkij. Ők nyilván az etika gyakorlati kérdéseit feszegetik, a laikus szerzők pedig a peron elvárási oldalán sorakoznak.
A jelenkorban – értve ezalatt a századunk immár első negyedét - számos dolog javított az orvoslás erkölcsi helyzetén. Közép-európában például, nálunk pedig eminens módon a paraszolvencia megszűnése óriási áldás. A korrupció átka – miközben ideális zsarolási potenciálja is volt - bő fél évszázadon át prostituálta a „szocialista” medicinát. A beteg kommunikációból kikerül a „jótékony hazugság” (white lie) kötelme. Érezzük persze az egészségipar, az orvostechnika és a gyógyszeripar nyomulását. Egyrészt a jobbulás feltételeit kínálják – a daganat elleni gyógyszerek, a vaccinák valódi csodák; a digitalizáció kulturális és anyagi forradalmát látjuk – másrészt inherens agresszivitásuk kritikus alkalmazást parancsol. Csak morálisan erős tartású, autonóm orvosi attitűd alkalmas erre, amely „nem lenne játéka mindenféle szélnek”. Ez bizonyos tekintetben az önfeláldozás aktusát jelenti:  az orvosnak szimbolikusan a beteg és az egészség/betegség-ipar közé kell vetnie magát.

Honnan indult bizonyos, ma éppen a hippokrateszi esküre hivatkozott beavatkozások elutasítása? Gondolok például az életvégi döntésekre, vagy az abortuszra..
Bármely orvosi beavatkozás elvégzése vagy éppen elutasítása – most hangos az eutanáziáé, az abortuszé -  az orvos, mint ember erkölcsi lény voltából fakad, a szabad akarat konkrét megvalósulásából ered. Kulcsa a beteg érdeke, a „salus aegroti”. Ugye a kiens, a „kuncsaft érdeke” milyen másként hangzik. A betegérdek prioritása alkalmasint az orvos saját „érdeksérelmét”  is jelenti; de ez nem lehet korlátlan. A mesterséges intelligenciánál annyiban gyengébbek vagyunk, hogy nem teljesítünk feltétlenül minden processzált parancsot. Hívő ember az isteni akarat előtti meghajlással, ateista a természettörvény alapján mond erre nemet arra igent.  Ami a lelkiismeretemmel ellentétes, azt nem teszem.
A hippokrateszi esküre való hivatkozás mögött az eredeti, gyönyörű szöveg nem ismerete áll. Elegendő egyszer elolvasni a textust, hogy lássuk a tételes követés képtelenség, hivatkozási alapként abszurd. Elvben lehet persze fundamentalista valaki, de akkor minden egyes szót, pontot, vesszőt be kell tartani; olyan nincs, hogy egy-egy részt kiemelek. Tanítsa ingyen mestere gyermekét stb…A hippokrateszi esküre való hivatkozás a bulvár media kedvenc paripája; olyan is. 

Valójában mit jelent ma az orvoslás etikai vonatkozása és mit jelentett akár az ókorban, a középkorban, a 20. században, vagy akár 20-30 évvel ezelőtt?
Mindig ugyanazt: nil nocere: ne árts. Kevesebb, mint tíz mondatban összefoglalhatók a sarokkövek; és persze könyvtárnyi szöveg is összeírható. De ez a lényegen nem változtat. Érdekes persze az „interest of patient” kifejezés akusztikája mennyire gyengébb, mint az idézett latin; még akkor is, ha a korszellemnek megfelelően hozzábiggyesztjük, hogy „best”.

Mi nehezíti napjainkban annak érvényesülését és min múlik ez?
Nincs olyan kor, melyben a morál könnyedén érvényesült volna. Ráadásul az etikai normák többalakúak, proteusként viselkednek. A múlt század tízes-húszas éveinek USA-jában, a harmincas évek Németországában az eugenika illegette magát etikai ruhában (a társadalom érdeke), a hruscsovi Szovjetúnió elmegyógyintézetei a kommunizmust építő hatalmas közösség szellemi egészségét óvták a szocialista orvos erkölcsi kátéjával. Ma gyermekeket operálnak át az ellenkező nembe – miközben a másként gondolkodókat kitiltanák az erkölcsi kánonból. Az eladott donor vesét valaki kiveszi és beülteti. Nemigen látok ezen ténykedések megítélésére más irányfényt, mint a filozófiáét (és átfedő disciplinaként a teológiáét), melynek része az etika; a gyakorlat számára pedig a hippokratesz-galenuszi örökséget.

 Kun J Viktória