Lege Artis Medicinae

A "homogén betegségcsoportok" betegosztályozási rendszer alkalmazása a kórházi ellátás elemzésében

BELICZA Éva1, BOJÁN Ferenc1

1993. JÚNIUS 30.

Lege Artis Medicinae - 1993;3(06)

Előző közleményünkben ismertettük a kórházi tevékenység sokoldalú elemzését lehetővé tevő, a „homogén betegségcsoportok (HBCs)” képzésén alapuló betegosztályozási rendszer elvét és alapfogalmait (1). Ugyanebben a dolgozatunkban a HBCs osztályozási rendszer alkalmazásával szerzett első, az ápolás időtartama és a kórházi teljesítmény elemzésére vonatkozó módszertani tapasztalatainkról is beszámoltunk. Következő dolgozatunkban ismertettük, hogy a HBCs betegosztályozási rendszer milyen módszertani lehetőségeket kínál a kórházi teljesítmény és a kórházi költségvetési keretek közti összefüggések retrospektív és prospektív vizsgálatához és a teljesítményelvű belső finanszírozás kialakításához (2). Jelen közleményünkben egy orvostudományi egyetem klinikáin és egy megyei kórház osztályain folyó akut fekvőbeteg ellátás tanulmányozásán keresztül bemutatjuk, hogy a HBCs betegosztályozási rendszer az osztályos betegforgalom és az osztályos teljesítmény vonatkozásában milyen további, komplex elemzési lehetőségeket kínál a kórházi menedzsment számára.

AFFILIÁCIÓK

  1. Debreceni Orvostudományi Egyetem Társadalomorvostani Intézete

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Az orvosi beavatkozásokba való "tájékozott beleegyezés" elve a modern orvosi etikában I.rész

KOVÁCS József

Kevés olyan fogalom van, mely akkora népszerűségre tett szert az utolsó 30 év bioetikai irodalmában, mint a tájékozott beleegyezés fogalma. Ugyanakkor a hazai szakirodalomban - néhány kivételtől eltekintve (1) – a kifejezés alig használatos, amit az is jelez, hogy az angol „informed consent” terminusnak még meghonosodott magyar megfelelője sincs, a hazai egészségügyi jog például általában az orvosi beavatkozáshoz való hozzájárulásról, az orvos tájékoztatási kötelességéről vagy a beteg felvilágosításáról beszél, voltaképpen körülírva a tájékozott beleegyezés elvét (2).

Lege Artis Medicinae

Postmenopausalis hormonszubsztitúciós kezelése

H S Jacobs, F E Loeffler

Az elmúlt évben az Egyesült Királyságban számos összefoglaló közlemény jelent meg a postmenopausalis hormonszubsztitúciós terápiáról (1–3). Ezért ebben az áttekintésben azokra a területekre koncentrálunk, amelyek – bár gyakran ellentmondásosak – számot tarthatnak a gyakorló orvosok érdeklődésére. Tárgyaljuk a postmenopausalis hormonterápia hatásait az ischaemiás szívbetegség, az osteoporosis és a rákos megbetegedések kialakulásának kockázatával kapcsolatosan és ismertetünk néhány, az ösztrogén tachifilaxis és dependencia koncepciójával kapcsolatos megfigyelést. Következtetéseinket a menopausa hormonkezelésével kapcsolatos ajánlásainkban összegezzük.

Lege Artis Medicinae

A bal kamrai diszfunkció vizsgálatai

MATOS Lajos

A placeboval kezelt csoportból 510 beteg (39,7%), az enalaprilt szedő csoportból 452 beteg (35,2%) halt meg. A szív-eredetű halálozás főleg a progresszív szívelégtelenség mérséklődése miatt csökkent (placebo:251, enalapril: 209; a kockázat 22%-kal lett kisebb). A pumpaelégtelenség nélkül bekövetkező aritmia okozta halálozást nem sikerült értékelhetően csökkenteni. Kevesebb beteg halt meg viszont, vagy került kórházba a keringési elégtelenség fokozódása miatt (placebo: 736, enalapril: 613; a kockázat csökkenése 26%; p<0,001).

Lege Artis Medicinae

Angiotenzin konvertáló enzim gátlók a hypertonia kezelésében

FARSANG Csaba

Szerző áttekinti a renin-angiotenzin rendszer működésére és szabályozására vonatkozó legfontosabb ismereteket, majd részletesen taglalja az antihipertenzív terápiában széles körben alkalmazott legfontosabb angiotenzin konvertáló enzim gátló szerek hatásmechanizmusát. Kitér e szerek alkalmazására esszenciális és szekunder hypertoniában, ismerteti a legfontosabb terápiás kombináció kat, valamint e szerek interakcióit is más antihipertenzív szerekkel, illetve más gyógyszerekkel.

Lege Artis Medicinae

Atheroscleroticus laesiók immunhisztokémiája

ILLYÉS Gyula, KÁDÁR Anna

Újabb elméletek szerint az intimába bevándorló monocyta/macrophag sejteknek kulcsszerepük lehet az atherogenesisben. A szerzők elemzik az idevágó irodalmi adatokat, és bemutatják saját vizsgálataikat a progresszió valószínűsített sorrendjébe állított atheroscleroticus elváltozások sejtes összetevőiről. Fiatalon (20–34 év) elhalt egyénekből a halált követő 12 órán belül boncolás során összesen 108 összegyűjtött aortarészletet dolgoztak fel. Az endothelréteg (VIII. faktor-pozitív) megtartott volt, az aortafal sejtjei desmin-negatívnak és vimentin-pozitívnak bizonyultak. Az intimában lévő habos sejtek macrophagok voltak. A macrophagellenes antitestekkel nem reagáló sejtek simaizomsejteknek bizonyultak. Az intima jelentős része HLA-DR-pozitivitást mutatott. A T-helper lymphocyták számában nem volt szignifikáns eltérés a különböző típusú laesiókban. A klinikai adatok és az aorta (korai) atheroscleroticus laesióinak megjelenése között összefüggést nem lehetett megállapítani. Megfigyeléseink alapján feltételezhető, hogy az atherogenesis során először az intima simaizom sejtjeinek száma és lipidtartalma nő meg, majd macrophagok jelennek meg. A macrophagokból habos sejtek lesznek, szöveti károsodásokat és további simaizom-proliferációt provokálnak, ami az érfal klasszikus atherosclerosisához vezet.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Ideggyógyászati Szemle

[A fluoxetint szedő Covid-19-pneumoniás betegeknek nagyobb a túlélési esélye: retrospektív, eset-kontrollos vizsgálat ]

NÉMETH Klára Zsófia, SZÛCS Anna , VITRAI József , JUHÁSZ Dóra , NÉMETH Pál János , HOLLÓ András

[ Van-e összefüggés a fluoxetinszedés és a kórházban kezelt közepesen súlyos/súlyos COVID-19-pneumonia túlélése között? A Semmelweis Egyetem Uzsoki Utcai Gyakorló Kórházában 2021. március 17. és április 22. között kezelt személyek orvosi dokumentációja alapján retrospektív eset-kontroll vizsgálatot végeztünk. A betegek a standard belgyógyászati kezelés mellett anti-COVID-19 kezelésben (favipiravir, remdesivir, baricitinib, vagy ezek kombinációi) részesültek. 110 fő ezenfelül napi 20 mg fluoxetint is kapott. A mortalitás és a fluoxetinszedés összefüggésének statisztikai elemzésére többváltozós logisztikus regressziót alkalmaztunk. Annak ellenőrzésére, hogy eredményeinket nem befolyásolhatta-e szelekciós hiba (fluoxetine selection bias), összehasonlítottuk a fluoxetinnel kezelt és nem kezelt két betegcsoport kórházi felvételi klinikai, radiológiai és laboratóriumi prognosztikai jellemzőit. A 269 vizsgált személy közül 205-en (76,2%) maradtak életben, és 64-en (23,8%) hunytak el a felvételt követő 2. és 28. nap között. A fluoxetint szedő csoport mortalitása jelentősen, 70%-kal alacsonyabb – vagyis körülbelül harmadannyi – volt, mint a fluoxetint nem szedők mortalitása. Ez a hatás, függetlenül minden más, a mortalitást befolyásoló tényezőtől, statisztikailag szignifikáns volt (OR [95% CI] 0,33 [0,16–0,68], p = 0,002). Sem az életkor és a nem, sem a kórházi felvételi C-reaktív protein, LDH- és D-dimer-szint, sem a shortened National Early Warning Score pontszám és a mellkasröntgen súlyossági pontszám, illetve az első 48 órában végzett mellkas-CT-vizsgálatok aránya nem mutatott statisztikai különbséget a fluoxetint szedő és fluoxetint nem szedő két csoport között, alátámasztva a vizsgálati eredmény validitását. Amennyiben ezt az eredményt, a túlélés háromszorosára növekedését, randomizált, kontrollált vizsgálatok is megerősítik, a fluoxetin a COVID-19-pneumonia hatékony gyógyszere lehet.]

Lege Artis Medicinae

A nemszteroid típusú gyulladáscsökkentő szerek kockázatáról. Fókuszban az aceclofenac

FARSANG Csaba

A nemszteroid típusú gyulladáscsökkentők (NSAID) az orvoslásban a leggyakrabban alkalmazott szerek közé tartoznak. Ennek ellenére számos tanulmányban hangsúlyozták, hogy az NSAID-ok károsíthatják nemcsak a gastrointestinalis (GI), hanem a cardiovascularis (CV) rendszert is, növelhetik a vérnyomást, a coronariaesemények (angina, myocardiuminfarktus) és a stroke gyakoriságát, emellett vesekárosodást is okozhatnak. A National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nem talált bizonyítékot arra, hogy az NSAID-ok alkalmazása fokozná a Covid-19 kockázatát, vagy rontana a Covid-19-ben szenvedő betegek állapotán. Az egyes hatóanyagok nemkívánatos hatásainak gyakorisága és súlyossága azonban jelentős eltéréseket mutat. Sokáig úgy tűnt, hogy az NSAID-ok fokozódó GI kockázata arányban van a COX-1/COX-2 szelektivitással, a cardiovascularis kockázat pedig a COX-2/COX-1 szelektivitással, az újabb adatok azonban ezt nem támasztják alá egyértelműen. A rendelkezésre álló irodalom alapján, a gast­ro­intestinalis és a cardiovascularis nem­kí­vá­natos eseményeket tekintve, az ace­clofenac mellékhatásprofilja az NSAID-ok között a legkedvezőbbnek tűnik.

Ideggyógyászati Szemle

[Heveny vestibularis szindróma képében jelentkező késői meningitis carcinomatosa – klinikopatológiai esetismertetés]

JARABIN András János, KLIVÉNYI Péter, TISZLAVICZ László, MOLNÁR Anna Fiona, GION Katalin, FÖLDESI Imre, KISS Geza Jozsef, ROVÓ László, BELLA Zsolt

[Célkitűzés – Bár a szédülés a leggyakrabban előforduló panaszok egyike, a vestibularis perifériák hirtelen kialakult tónusaszimmetriája hátterében mégis ritkán találunk peri­fériás eredetű betegséget utánzó malignus koponyaűri tumorokat. Dolgozatunk egy heveny vestibularis szindróma klinikai képében jelentkező, késői, temporalis csontot is beszűrő, disszeminált, generalizált mikrometa­sztá­zi­sok­kal járó meningitis carcinomatosa esetet mutat be, ami egy primer pecsétgyűrűsejtes gyomorcarcinoma fel­ébredé­sét követően jelent meg. Kérdésfelvetés – Célul tűztük ki, hogy azonosítjuk azon patofiziológiai folyamatokat, melyek magyarázatul szolgálhatnak a daganat felébredésére, disszeminációjára. A vestibularis tónusaszimmetria lehetséges okait szintén vizsgáltuk. Ötvenhat éves férfi betegünk interdiszciplináris orvosi adatait retrospektíven elemeztük. Összegyűjtöttük és részletesen újraértékeltük az eredeti klinikai és patológiai vizsgálatok leleteit, majd új szövettani festésekkel és immunhisztokémiai módszerekkel egészítettük ki a diagnosztikus eljárásokat. Kórboncolás során a nagyagy és a kisagy oedamás volt. A bal piramiscsont csúcsát egy 2 × 2 cm nagyságú daganatmassza szűrte be. A gyomorreszekátum eredeti szövettani metszeteinek újraértékelése submucosus daganatinfiltrációt igazolt vascularis invázió jeleivel. Immunhisztokémiai vizsgálatokkal dominálóan magányosan infiltráló daganatsejteket láttunk cytokeratin 7- és vimentinpozitivitással, valamint részleges E-kadherin szövettani festésvesztéssel. A kórboncolás során nyert szövetminták ezt követő hisztológiai vizsgálatai igazolták a disszeminált, többszervi mikroszkopikus daganatinváziót. Az újabb eredmények igazolták, hogy a vimentin kifejeződése, valamint az E-kadherin elvesztése szignifikáns (p < 0,05) kapcsolatot mutat az előrehaladott stádiummal, a nyirokcsomóáttétek jelenlétével, a vascularis és neuralis invázióval, valamint a nem differenciált szöveti típussal. Betegünk középkorú volt és nem volt immunhiányos állapotban, így a gyomorcarcinoma kilenc éven át tartó alvó állapotot követő felébredését nem tudtuk megmagyarázni. A daganat szervspecifikus tropizmusa, melyet a „seed and soil” teóriával magyaráznánk, kifejezetten váratlan volt, mivel a gyomorrákok ritkán képeznek áttétet az agyburkokon, hiszen a daganatsejtek elenyésző számban jutnak át a vér-agy gáton. Következtetések – Az előzményben szereplő malignus folyamat, valamint egy új neurológiai tünet megjelenése fel kell, hogy keltse a klinikus figyelmét a központi ideg­rendszer daganatos érintettségére, melyet adekvát, célzott diagnosztikus és terápiás stratégia megtervezése kell, hogy kövessen. Ehhez célzott szövettani festési eljárások, specifikus antitestek alkalmazása szükséges. A közelmúlt eredményei sejtkultúrákon igazolták a metformin epithelialis-mesenchymalis transitiót erősen gátló hatását gyomor­rák esetében. Így további kutatást kell végezni azon esetekben, amelyekben az epithelialis-mesenchymalis transitióra pozitív eredményeket kapunk.]

Lege Artis Medicinae

A Covid-19-kardiológiáról – 2020 tavaszán

VÁLYI Péter

A 2019 decemberében kitört, a SARS-CoV-2 (Se­vere Acute Respiratory Syndrome Co­ro­navirus-2) vírus okozta világjárványban 2020. áp­rilis 30-ig 3 247 648 ember betegedett meg, akik közül 230 615 halt meg (1). Ma­gyar­or­szágon az igazoltan új koronavírussal fertőzöttek száma 2775, az új koronavírus okozta betegségben (Co­ronavirus Disease 2019 – Covid-19) 312 személy halt meg (2). A Covid-19 kardiológiai vonatkozásairól egyre nagyobb számban jelennek meg közlemények. Pél­dául a renin-angiotenzin rendszer gátlóinak és a Covid-19-nek az összefüggéseit Kékes és szerzőtársai tárgyalják (3). A LAM jelenlegi számában pedig Hepp és szerzőtársai foglalják össze azokat az ismereteket a Covid-19 kapcsán, amelyekről nemcsak a kardiológusoknak kell tudniuk (4).

Lege Artis Medicinae

Második játszma 37. lépés és negyedik játszma 78. lépés

VOKÓ Zoltán

Mi köze a gónak a klinikai döntéshozatalhoz? A klinikai orvoslás egyik legjelentősebb intellektuális kihívása a bizonytalanságban történő döntéshozatal. A hagyományos orvosi döntéshozatal intuitív és heurisztikus mivoltának pszichológiai csapdáin kívül az információhiány, az erőforrások szűkössége, az adott orvos-beteg kapcsolat jellemzői egyaránt hozzájárulnak annak bizonytalanságához. A formális, matematikai számításokon alapuló döntéselemzés, amelyet széles körben használnak a klinikai irányelvek fejlesztésében, illetve az egészségügyi technológiák értékelésében, elvben jó lehetőségeket kínál az intuitív dön­téshozatal hibáinak elkerülésére, ugyan­akkor az egyéni döntési helyzetekben többnyire nehezen alkalmazható,és az orvosok többségétől idegen. Ennek a módszernek is vannak korlátai, különösen az egyéni döntéshozatalban, beleértve a számításokhoz felhasznált input adatok esetleges hiányát, illetve jelentős bizonytalanságát, valamint a matematikai modellek korlátait abban, hogy egy komplex rendszer folyamatait és a folyamatok egyéni variabilitását megfelelően tudják reprezentálni. A klinikai döntéstámogató rendszerek mindezek ellenére hasznos segítséget jelenthetnek az egyéni orvosi döntéshozatalban, ha megfelelően integráltak az egészségügyi információs rendszerekbe, és nem szüntetik meg az orvosok döntési autonómiáját. A klasszikus döntéstámogató rendszerek tu­dásalapúak, szabályrendszerekre, problé­ma­­specifikus algoritmusokra épülnek. Szá­mos területen alkalmazzák az orvosi adminisztrációtól a képfeldolgozásig. A nap­jainkban zajló informatikai forradalom eredményeképpen olyan mesterséges intelligenciaként emlegetett gépi tanulási módszerek jönnek létre, amelyek már ténylegesen képesek tanulni. A mesterséges intelligencia ezen új generációja nem konkrét szabályrendszerekre épül, hanem hatalmas adatbázisokon magukat tanító neurális hálózatokra és általános tanulási algoritmusokra. Ezek a mesterséges intelligenciák egyes területeken, mint például a sakk, a gó, vagy a va­dászrepülőgép vezetése, már jobb teljesítményre képesek, mint az em­berek. Fej­lesztésük bővelkedik kihívásokban, veszélyekben, ugyanakkor olyan technológiai át­törést jelentenek, ami megállíthatatlan és át­alakítja világunkat. Alkal­mazásuk és fej­lesztésük az egészségügyben is megkezdődött. A szakmának részt kell vennie ezek­ben a fejlesztésekben és megfelelő irányba kell, hogy terelje azokat. Lee Sedol 18-szoros gónagymester visszavonult há­rom évvel AlphaGo mesterséges intelligenciától elszenvedett veresége után, mert „Hiá­ba lettem világelső, van egy entitás, amit nem lehet legyőzni”. Ne­künk szerencsére nem versengenünk vagy győznünk kell, hanem el kell érnünk, hogy a mesterséges intelligencia biztonságos és megbízható legyen és az emberekkel együtt­mű­ködve ez az entitás eredményesebbé és hatékonyabbá tegye az egészségügyet.