Hasűri hematogén daganatáttétek korszerű sebészi kezelése
HARSÁNYI László, BARANYAI Zsolt
2015. FEBRUÁR 10.
Klinikai Onkológia - 2015;2(01)
HARSÁNYI László, BARANYAI Zsolt
2015. FEBRUÁR 10.
Klinikai Onkológia - 2015;2(01)
A legtöbb daganat kezelésének sarkköve napjainkban is a primer tumor eltávolíthatósága: ha ez sikerül, akkor jelentősen növekszik a gyógyulás esélye. A komplex onkológiai ellátás fejlődésének eredményeképpen azonban a pár évtizeddel ezelőtt ritkaságként említett metasztázissebészet is egyre inkább teret nyer. A legújabb molekuláris genetikai kutatások eredményei alapján, valamint a multimodális onkológiai kezelés hatására egyre több tumorról bizonyosodik be, hogy áttéteinek eltávolítása előnyt jelent az előrehaladott daganatos betegségben szenvedők számára. Az áttéti daganatok eredményes műtéti ellátásához nagy sebészi gyakorlat szükséges, ezen túl ismerni kell a daganatok biológiai viselkedését. Döntő fontosságú tehát a folyamatos szakmaközi együttműködés, az onkoteam szerepe, mert csak ez képezheti a helyes kezelési döntések alapját. Áttekintő összefoglalónkban különböző daganatok hasűri hematogén áttéteinek sebészi kezelési lehetőségeit tárgyaljuk.
Klinikai Onkológia
Az elmúlt negyven évben az egyre erősődő pszichoonkológia mint tudomány fokozatosan nyert teret az onkológia multidiszciplináris gyakorlatában. Összefoglaló cikkünkben a rákbetegek pszichológiai terheinek azonosításával és kezelési lehetőségeivel foglalkozunk. Érintjük a hatékony pszichológiai intervenciókat és bemutatunk két, a rákbetegek számára kidolgozott módszert, a Simonton tréninget és az Éber, tudatos fi gyelemre épülő Rákmegküzdés programot (MBCR). Foglalkozunk az orvos-beteg kapcsolatot befolyásoló kommunikáció jellegzetességeivel és a súlyos betegeket kezelő orvosok mentális terheivel, a kiégés jelenségével és a megelőzés lehetőségeivel.
Klinikai Onkológia
Az agydaganatok kezelésében továbbra is elsődleges a daganat maximális reszekcióját célzó idegsebészeti műtét, mely általában a komplex neuroonkológiai kezelési terv első lépése. Ismertetjük a műtétileg jól kezelhető daganatokat, valamint azokat a korszerű idegsebészeti technikákat (neuronavigáció, intraoperatív képalkotás, éber műtét, elektrofi ziológiai monitorozás), melyek kisebb invazivitás és morbiditás mellett mégis nagyobb onkológiai radikalitás elérésben támogatják az idegsebészt. Malignus tumorok esetében a műtétet adjuváns sugár- és kemoterápia követi. Részletezzük a primer és metasztatikus agydaganatok posztoperatív adjuváns kezelésének lehetőségeit, külön bemutatva a glioblastomák modern kemoterápiáját, valamint az elsősorban kisebb méretű metasztázisok esetében a műtét alternatívájaként alkalmazható szteretaxiás sugársebészeti technikát. Végül táblázatban foglaljuk össze a leggyakoribb felnőttkori agydaganatok hazai viszonyok mellett elérhető korszerű kezelési lehetőségeit.
Klinikai Onkológia
Jelenleg, az utóbbi idők fejlődésének eredményeként, az inoperábilis, metasztatikus vastagbél- és végbélrákos betegek átlagos túlélése már eléri a körülbelül 30 hónapot. Ez az összefoglaló az újdonságokat és a legújabb vizsgálatok eredményeit elemzi: az új gyógyszereket, a terápiás protokollokat, a fenntartó kezeléseket és a terápiás szüneteket, valamint a műtét utáni tumorválaszt tárgyalja, javaslatot tesz olyan optimális kezelési stratégiára, amely nemcsak a túlélés növekedését, hanem a másodlagos reszekció elvégezhetőségének arányát is fi gyelembe veszi.
Klinikai Onkológia
A gastro-entero-pancreaticus neuroendokrin daganatok (GEP-NETs) viszonylag ritkák. Jellemzőjük, hogy számos peptid és neuroamin szintézisére, tárolására és szekréciójára képesek, melyek különböző szindrómák megjelenését eredményezhetik. Klinikai megjelenésük és prognózisuk a folyamat kiindulási helyétől és a daganat hormonális aktivitásától is függ. A neuroendokrin daganat szövettani diagnózisa az általános neuroendokrin markerek, mint a kromogranin A (CgA) és a szinaptofi zin immunhisztokémiai kimutatásán alapul. Az WHO új osztályba sorolási rendszere a neuroendokrin tumorokat G1 (Ki67 index ≤2%) és G2 (Ki67 index 3-20%) neuroendokrin tumorokra és G3 (Ki67 index > 20%) neuroendokrin carcinomákra osztotta. Ebben az összefoglalóban az emésztőszervi neuroendokrin daganatok különböző kezelési lehetőségeit tekintjük át, a sebészeti beavatkozásokat, a máj ablatív kezeléseit, a peptidreceptor-radioterápiát, a szisztémás hormon, citosztatikus és molekulárisan célzott kezeléseket.
Klinikai Onkológia
Az elmúlt években nagy előrelépések történtek az agydaganatok molekuláris hátterének megértésében. A genetikai háttér feltérképezése új antitestek megjelenéséhez is vezetett, amelyek lehetővé teszik a molekuláris alcsoportok immunhisztokémiai azonosítását. A molekuláris szintű információk nagy valószínűséggel beépülnek a következő WHO klasszifi kációba, de a klinikai gyakorlat már most sok centrumban alkalmazza a genetikai/epigenetikai vizsgálatok eredményét a diagnózis és a terápiás döntések területén. A felnőttkori diffúz gliomák esetében az IDH, ATRX és 1p/19q kodeléció kimutatása segít azonosítani azokat az alcsoportokat, amelyek jobban korrelálnak a prognózissal és a várható terápiás válasszal, mint a hagyományos szövettanra épülő diagnózis. A gyermekdaganatok között a KIAA1549-BRAF fúziós gén a pilocytás astrocytomák jellegzetessége, míg a diffúz gliomákban a felnőtt astrocytomáktól, illetve oligodendrogliomáktól eltérően sem IDH, sem 1p/19q kodeléció jellemzően nem fi gyelhető meg. Felnőttekben nem gyakori, de a gyermekkori középvonali malignus gliomákban a Histon H3.3 fehérje mutációi patognomikusak. Medulloblastomákban is leírtak molekuláris alcsoportokat, és az ezekhez kapcsolódó antitestekkel a jelpálya-specifi kus kockázati besorolás ott is elérhető, ahol nincs mód molekuláris tesztekre. A genetikai és epigenetikai változások meghatározzák egyes daganatok biológiai viselkedését, ezeknek az információknak az integrálása a neuropatológiai gyakorlatba szükségszerű ahhoz, hogy a betegek a lehető legjobb ellátásban részesüljenek.
Lege Artis Medicinae
Az elmúlt három évtizedben a laparoszkópos műtétek elterjedése forradalmasította a sebészetet. A német nőgyógyász, Kurt Semm a diagnosztikus laparoszkópiát műtéti eljárásként használva, appendectomiát végzett. A sebész, Eric Mühe laparoszkópos cholecystectomiával gazdagította a sebészet eszköztárát. A laparoszkópos sebészetet világszerte alkalmazni kezdték, sok eljárás még ma is felülmúlja a nyitott műtétekét. A morbid obesitas számtalan szövődménnyel és nagy halálozással jár. A dietetikai módszerek kudarca új sebészeti eljárások kifejlesztését hozta, az eredmények váratlanul kitűnőek lettek. Megszületett a „metabolikus” sebészet. A plasztikai sebészet a korszerű eszközök és az egyre növekvő társadalmi elvárások piaci hatására hatalmasat fejlődött. Az anyagtechnológiai újításoknak is köszönhetően, az emlőrekonstrukció új utakra lépett. Az 1990-es években fejlesztették ki a „master-slave” robotot, melyet a sebész működtet. A robotsebészet jövője a költségek csökkentésétől, új megoldásoktól és az optimális alkalmazás megtalálásától függ. A társszakmákkal való együttműködés a sebészet további fejlődésének elengedhetetlen része. Az új technológiák kétségtelen hatásai mellett a sebészi gondolkodás, a sebész személyisége, döntésképessége és szakmai tudása a további fejlődés alapvető feltétele.
Lege Artis Medicinae
BEVEZETÉS – A műtéti beavatkozások kimenetelét a malnutríció jelentősen befolyásolja. Jelenleg a betegek rizikócsoportba sorolása a testtömegindexen (BMI) alapul, műtéti előkészítésük pedig abban merül ki, hogy tápszereket kapnak. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – Az osztályunkon működő táplálási team az első konzílium alkalmával felmérte a tumoros betegek tápláltsági állapotát (BMI, MUST), sarcopeniáját (bőrredőmérés, kézszorító erő), illetve fittségi állapotát (6 perces járásteszt, sit to stand teszt). A rizikócsoportba tartozó betegeknek műtét előtt tápszert és fizioterápiát javasoltunk. A preoperatív nyomonkövetésre online felületet hoztunk létre, majd közvetlenül a műtét előtt újra felmértük betegeinket. EREDMÉNYEK – 135 beteget (76 férfi, 59 nő) operáltunk meg tumor miatt. Átlagéletkoruk 69,6 év. Átlag 8,7 kg-ot fogyott 33 beteg az első konzílium idejéig, a BMI-értékük 26,3-nek bizonyult, míg 21 betegünk átlag 7,8 kg-ot hízott az első vizsgálat előtti hat hónapban. A bal leszálló colonfél, a máj- és hasnyálmirigytumorok BMI-átlaga a túlsúlyos tartományba tartozott, míg a gyomor és jobb colonfél értékei a normáltartományba estek. Az online rendszerbe került betegek eredményei javultak a második felméréskor. KÖVETKEZTETÉS – Felmérésünk szerint a betegek nagy része túlsúlyos a BMI alapján, az antropometriai vizsgálatok szerint pedig sarcopeniás. Ezért a sebészeti betegek időben felismert és elkezdett preoperatív táplálásterápiája mellett elengedhetetlen az együttesen alkalmazott fizioterápia.
Ideggyógyászati Szemle
[Bevezetés - A 3D technológiák (háromdimenziós virtuális és fizikai modellek, háromdimenziós nyomtatás, mérnöki digitális tervezés, végeselem-analízisre épülő szimuláció) kulcsszerepet játszanak az egyénre szabott gerincsebészeti beavatkozások megvalósításában. Célkitűzés - A 3D technológiák klinikai alkalmazását elősegítő és limitáló tényezők meghatározása érdekében nemzetközi, online felmérést végeztünk az AOSpine közreműködésével. Módszer - Kifejlesztettünk egy 21 kérdésből álló kérdőívet. A vizsgálat során 57 ország 282 gerincsebésze által kitöltött kérdőíveket használtunk fel. A kérdőívek számszerűsítve mérték az elfogódottságot különböző paraméterek mellett. Az adatok értékelésében a válaszadók származási országainak megfelelő humán fejlettségi indexet is figyelembe vettük. Eredmények - A 3D technológiák elfogadottsága az AOSpine-régiók között szignifikánsan eltért (p ≤ 0,05), a legnagyobb elfogadottságot az Ázsia/Csendes-óceáni régió mutatta. A gerincsebészeten belüli szakterület, illetve a gerincsebészként eltöltött évek szerint történő csoportosítás esetén nem találtunk szignifikáns különbséget (p = 0,77, illetve p = 0,19). A finanszírozást figyelembe véve, a 3D technológiák elfogadottsága szignifikánsan magasabb a kizárólag közfinanszírozott ellátásban dolgozó gerincsebészek esetén, a privát vagy mindkét (közfinanszírozott és privát) ellátáshoz viszonyítva (p ≤ 0,05). Az elfogadottság a humán fejlettségi index értéke alapján eltérő volt: szignifikáns különbséget találtunk a „Közepes” vs. „Nagyon magas” (p = 0,0005) és a „Magas” vs. „Nagyon magas” (p = 0,019) csoportba tartozó válaszadók közt; továbbá szignifikáns, pozitív korrelációt igazoltunk a technológia elfogadottsága és a humán fejlettségi index értéke közt (Spearman-teszt, ρ = 0,37, p = 0,007). A legfontosabb limitáló tényezőnek az ismerethiány bizonyult. Következtetés - Vizsgálatunk a 3D technológiák széles körű elfogadottságát bizonyítja. Az eredmény alátámasztja az oktatás, a gazdasági környezet, valamint a klinikai környezet/az egészségügy általános helyzetének szerepét. Vizsgálatunk alapul szolgálhat a 3D technológiák fejlesztésével és terjedésével kapcsolatos fő feladatok meghatározására. ]
Klinikai Onkológia
A vastagbélrák nem homogén betegség, hanem különféle, molekuláris szinten meghatározható alcsoportokból áll. Az NCCN és az ESMO ajánlásai rámutatnak a RAS- és a BRAF-mutációk előzetes molekuláris vizsgálatának fontosságára a kezeléssel kapcsolatos döntésekben azoknál a betegeknél, akiknél kemoterápia és célzott szerek kombinációjával történő kezelést mérlegelnek. A molekuláris módosulások jellemzőinek és következményeinek alaposabb megismerése lehetővé fogja tenni a klinikai vizsgálatok következő generációjának elindítását, amelyek már nem a nagyméretű, nem szelektált betegcsoportok empirikus randomizálását követik, hanem a betegek előre meghatározott alcsoportjaiban végzett, specifi kus beavatkozásokat tanulmányoznak.
Ideggyógyászati Szemle
[A jelen esettanulmányban egy kétéves, kyphosisos leánybeteget mutatunk be elülsőfali mellkasi gerincvelőhártya-kitüremkedéssel. Azygos pulmonum szintén igazolódott a radiológiai tanulmányok során. Hátsó-oldalsó fali mellkasbemetszését követően extrapleuralis megközelítést alkalmaztunk az elülső gerincvelőt borító hártya kitüremkedésének eltávolítására, hogy szabaddá tegyük a gerincvelőt. Annak ellenére, hogy mindkét anomália a hibás embriogenezishez köthető és jól ismert, hogy a hibás embriogenezis okozhat egyidejűleg fennálló abnormalitásokat, mégsem állíthatjuk, hogy egy közös mechanizmus vezet az elülső fali mellkasi gerincvelőhártya-kitüremkedés és az azygos pulmonum közötti összefüggéshez.]
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás