A colorectalis májáttétek perioperatív onkológiai kezelésének sebészi szempontjai
KUPCSULIK Péter
2016. FEBRUÁR 15.
Klinikai Onkológia - 2016;3(01)
KUPCSULIK Péter
2016. FEBRUÁR 15.
Klinikai Onkológia - 2016;3(01)
A sebészet fejlődése megváltoztatta a májdaganatok operálhatóságának megítélését. A műtétek radikálisabbak, eredményesebbek lettek. A colorectalis májáttét a leggyakoribb olyan májdaganat, amely kezelési tervének felállításához a sebész és az onkológus szoros együttműködését, és mindkettőjük korszerű szemléletét igényli. Miután a primer vastagbéldaganat áttétjéről van szó, kézenfekvőnek látszik perioperatív kemoterápia alkalmazása. Az eredmények azonban óvatosságra intenek. Az operábilis májáttétek túlélését a neoadjuváns kezelés nem javította, számos adat szól amellett, hogy a perioperatív kemoterápia sem indokolt. Kiterjesztetett, vagy kétlépcsős rezekcióknál adjuváns kezelésnek van helye. Az inoperábilis áttétek kevesebb mint 10%-a válik rezekálhatóvá kemoterápia után. A szinkronáttétek kórjóslata rossz, az ötéves túlélés rezekció után sem több 20%-nál. Különös fi gyelmet érdemel az „eltűnt” metasztázis, melynek ellátása speciális sebészi jártasságot igényel. Kemoterápiát követően fokozódik a műtéti kockázat, emelkedik a szövődmények aránya. A molekuláris alapú célzott kezelések hatékonysága további vizsgálatokat igényel. Az egyénre szabott kezelés tervezéséhez multidiszciplináris együttműködés szükséges.
Klinikai Onkológia
A pleura malignus mesotheliomája a mellhártya rosszindulatú daganata, amelynek kifejlődése szoros összefüggést mutat az azbeszttel való érintkezéssel. Előfordulási gyakorisága mind Európában, mind pedig hazánkban növekvő tendenciát mutat. Erre a betegségre gyakran a gyors és végzetes lefolyás jellemző, a kezelési lehetőségek pedig mind a mai napig igen korlátozottak. Minden erővel azon kell lenni tehát, hogy ennek a rosszindulatú daganatos betegségnek a patológiai és molekuláris jellemzőit jobban megismerhessük, elősegítve ezáltal új kezelési stratégiák kidolgozását. Jelen összefoglalóban áttekintjük a napjainkban rendelkezésre álló terápiás lehetőségeket, illetve a kísérleti- és klinikai vizsgálati fázisban lévő új terápiás megközelítéseket.
Klinikai Onkológia
A follicularis lymphoma (FL) a leggyakoribb indolens lefolyású non-Hodgkin lymphoma típus, ennek ellenére ritka megbetegedés. A follicularis lymphomás betegek többsége általában hosszan, relatív jó életminőséggel él, de a jelenlegi standard immunokemoterápiás kezelésekkel végleges gyógyulás nem érhető el. A molekuláris genetikai ismeretek bővülése és a daganatos mikrokörnyezet szerepének jobb megismerése révén egyre többet tudunk a betegség patogeneziséről. A sejtfelszíni antigének funkcióinak, a jelátviteli utak kapcsolódási pontjainak részletes feltérképezése számos új gyógyszer (monoklonális antitest, kináz- és NFκB-gátló), a citotoxikus T-sejt sejtfelszíni receptorainak megismerése a monoklonális checkpoint-gátlók kifejlesztéséhez vezetett. Az epigenetikai moduláló szerek közül főként a metilációgátlókkal vannak kedvező tapasztalatok. Az új szerek közül legreményteljesebbnek és leghatékonyabbnak a tumoros mikrokörnyezetét szabályozó, immunmoduláns hatású lenalidomid tűnik, mely rituximabbal kombinálva, elsődleges kezelésként alkalmazva a jelenlegi standard kezeléssel azonos hatásúnak bizonyult. Az új ismeretek és gyógyszerek megfelelő használata a ténylegesen célzott és egyénre szabott kezelésekhez vezethet. Mindez a terápia hatékonyságát és egyúttal az élettartam további növekedését eredményezi. A nagyon hosszú betegségmentes élettartam pedig már gyógyulás.
Klinikai Onkológia
Az évente világszerte újonnan regisztrált méhnyakrákos esetek száma 530 000, és mintegy 270 000 beteget veszítünk el. Az adatok alapján a méhnyakrák a negyedik leggyakoribb halálok a női populációban és vezető halálok a fejlődő országok női lakosságának körében. A daganat kialakulásában a human papillomavirus (HPV) fertőzés a legfontosabb tényező. A HPV elleni immunizáció képes megelőzni a fertőzést, ebből adódóan csökkenteni a betegség incidenciáját. A már diagnosztizált megbetegedések esetében a sebészi ellátás és a sugárterápia a meghatározó terápiás entitás. A magas kockázatú, valamint a helyileg előrehaladott betegségek esetében alkalmazandó adjuváns/neoadjuváns gyógyszeres kezelésekkel csak korlátozott evidenciák állnak rendelkezésünkre. A klasszikus citosztatikus kezelés, valamint angiogenezist gátló terápia az extrapelvicus metasztázis, a definitív sugárkezelést követő perzisztáló tumor, valamint a sebészileg nem kezelhető, nem irradiálható pelvicus recidíva esetén mérlegelendő.
Klinikai Onkológia
Az epigenetika a genom olyan módosulásait jelöli, amelyek nem érintik a DNS nukleotidsorrendjét. A szabályozás lényegében a génexpresszióra irányul. Az epigenetika fő mechanizmusai a DNS és a hisztonok kémiai módosulásai, ezek reverzibilisek, szabályozásukat enzimkomplexek végzik, közvetlenül csatlakozva a metabolizmushoz és a jelátvivő utakhoz, valamint az intra- és extracelluláris mikrokörnyezet szenzoraihoz. Az epigenetikai szabályzók újabb csoportját jelentik a nem kódoló RNS-ek. Daganatokban ezeknek az epigenetikai eseményeknek számos hibáját kimutatták, amelyek terápiás célpontok lehetnek. Az első generációs gátlószerek (pl. azacitidin, decitabin, vorinostat, romidepsin, belinostat) már alkalmasok a daganatok kezelésére.
Klinikai Onkológia
Az elmúlt néhány évben a különböző szöveti típusú daganatokra kifejlesztett célzott kezelések új érát nyitottak az onkológiában. Az egyénre szabható terápia alapjául szolgáló molekuláris támadáspontú gyógyszerek okozta nem kívánatos mellékhatások leggyakrabban a bőrön jelentkeznek különféle elváltozások formájában. Az összefoglaló közleményben az onkoterápia szövődményeként létrejövő legfontosabb bőrtüneteket mutatjuk be és gyakorlati tanácsokkal szolgálunk kezelésükhöz.
Lege Artis Medicinae
Az elmúlt három évtizedben a laparoszkópos műtétek elterjedése forradalmasította a sebészetet. A német nőgyógyász, Kurt Semm a diagnosztikus laparoszkópiát műtéti eljárásként használva, appendectomiát végzett. A sebész, Eric Mühe laparoszkópos cholecystectomiával gazdagította a sebészet eszköztárát. A laparoszkópos sebészetet világszerte alkalmazni kezdték, sok eljárás még ma is felülmúlja a nyitott műtétekét. A morbid obesitas számtalan szövődménnyel és nagy halálozással jár. A dietetikai módszerek kudarca új sebészeti eljárások kifejlesztését hozta, az eredmények váratlanul kitűnőek lettek. Megszületett a „metabolikus” sebészet. A plasztikai sebészet a korszerű eszközök és az egyre növekvő társadalmi elvárások piaci hatására hatalmasat fejlődött. Az anyagtechnológiai újításoknak is köszönhetően, az emlőrekonstrukció új utakra lépett. Az 1990-es években fejlesztették ki a „master-slave” robotot, melyet a sebész működtet. A robotsebészet jövője a költségek csökkentésétől, új megoldásoktól és az optimális alkalmazás megtalálásától függ. A társszakmákkal való együttműködés a sebészet további fejlődésének elengedhetetlen része. Az új technológiák kétségtelen hatásai mellett a sebészi gondolkodás, a sebész személyisége, döntésképessége és szakmai tudása a további fejlődés alapvető feltétele.
A kutatás célja a felnőtt BLS végzésének megfigyelése, hatékonyságának vizsgálata laikusok csoportjában, továbbá összehasonlítani, hogy az instrukció nélküli vagy a T-CPR hatékonyabb-e. A kvantitatív, keresztmetszeti vizsgálatunkat a 112 Hívásfogadó Központ nyílt napján végeztük, Szombathelyen. A célcsoportot az oda látogató laikusok képezték, akik aláírták a beleegyező nyilatkozatot, hogy a megfigyelés során kapott eredményeiket feldolgozhatjuk (n=19). SPSS for Windows 22.0 program segítségével leíró statisztikát, Fisher-egzakt tesztet és kétmintás T-próbát végeztünk (p<0,05). A mellkaskompressziók végzésénél a telefonos instrukcióval végzett újraélesztés során minden vizsgált paraméter hatásosabb volt. Az instrukciók nélkül a mentőhívástól számítva átlagosan 12 másodpercbe telik a kompresszió megkezdése, abban a szituációban, ahol történik instruálás átlagosan 1 perc 25 másodperc telik el. Az eredményeinkből arra következtethetünk, hogy a T-CPR végzése során a mellkaskompressziók megkezdéséig több idő telik el, mint instrukció nélküli esetekben, ugyanakkor összességében a mellkaskompressziók hatékonyabbak.
Lege Artis Medicinae
BEVEZETÉS – A műtéti beavatkozások kimenetelét a malnutríció jelentősen befolyásolja. Jelenleg a betegek rizikócsoportba sorolása a testtömegindexen (BMI) alapul, műtéti előkészítésük pedig abban merül ki, hogy tápszereket kapnak. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – Az osztályunkon működő táplálási team az első konzílium alkalmával felmérte a tumoros betegek tápláltsági állapotát (BMI, MUST), sarcopeniáját (bőrredőmérés, kézszorító erő), illetve fittségi állapotát (6 perces járásteszt, sit to stand teszt). A rizikócsoportba tartozó betegeknek műtét előtt tápszert és fizioterápiát javasoltunk. A preoperatív nyomonkövetésre online felületet hoztunk létre, majd közvetlenül a műtét előtt újra felmértük betegeinket. EREDMÉNYEK – 135 beteget (76 férfi, 59 nő) operáltunk meg tumor miatt. Átlagéletkoruk 69,6 év. Átlag 8,7 kg-ot fogyott 33 beteg az első konzílium idejéig, a BMI-értékük 26,3-nek bizonyult, míg 21 betegünk átlag 7,8 kg-ot hízott az első vizsgálat előtti hat hónapban. A bal leszálló colonfél, a máj- és hasnyálmirigytumorok BMI-átlaga a túlsúlyos tartományba tartozott, míg a gyomor és jobb colonfél értékei a normáltartományba estek. Az online rendszerbe került betegek eredményei javultak a második felméréskor. KÖVETKEZTETÉS – Felmérésünk szerint a betegek nagy része túlsúlyos a BMI alapján, az antropometriai vizsgálatok szerint pedig sarcopeniás. Ezért a sebészeti betegek időben felismert és elkezdett preoperatív táplálásterápiája mellett elengedhetetlen az együttesen alkalmazott fizioterápia.
Klinikai Onkológia
A betegségek eredetének felkutatása során gyakran hajlamosak vagyunk megfeledkezni a környezetünkről. A belélegzett levegő, az elfogyasztott ivóvíz és élelmiszer, a bőrrel érintkező anyagok mindmind hatást gyakorolnak az emberi szervezetre. A fémek mindennapjaink nélkülözhetetlen részét képezik. Bányászatuk, feldolgozásuk és felhasználásuk folyamatos fémterhelést okoz és sokféleképpen fejtik ki hatásukat a szervezetre. Számos fém nélkülözhetetlen a homeosztázis fenntartásához, azonban a túlzott, illetve a káros fémek bevitele egészségkárosodáshoz, többek között daganat kialakulásához is vezethet. A fémek tumorkeltő hatásaikat több támadásponton keresztül fejtik ki. Helyettesítik egymást például a különböző transzportfolyamatok során és a fehérjék szerkezetében, oxidatív stresszt alakítanak ki, továbbá hajlamosak kötődni a DNS-hez, károsítva azt. Megfelelő alkalmazásuk esetén a fémvegyületek proapoptotikus hatása kerül előtérbe, így a daganatterápia eszközévé váltak. Napjainkban is széles körben alkalmazzák a platina(II)- vegyületeket kemoterápiás szerként, valamint számos kutatás irányul újabb, ideális terápiás és mellékhatásprofi llal rendelkező fémvegyületek felderítésére. Az összefoglaló közlemény célja felhívni a figyelmet a fémekben rejlő veszélyforrásokra, továbbá bemutatni változatos felhasználási lehetőségeiket a daganatterápia és a diagnosztika területén napjainkban és a jövőben.
A májsebészetben jelentős fejlődés volt megfi gyelhető az utóbbi évtizedekben: a műtét mortalitása rendkívüli mértékben csökkent, és az új technikák alkalmazásával a korábban technikailag nem műthető esetek váltak operálhatóvá. A máj a daganatok áttéteinek leggyakoribb helye, így a modernizáció a metasztázisok sebészetében is változásokat hozott. A műtéti mortalitás jelentős csökkenésével olyan szervek esetében is felmerült a májáttétek eltávolításának lehetősége, amelyeknél korábban nem tartottak műtétet indokoltnak (gyomor, pancreas). Az új technikák (laparoszkópia, portaembolisatio) alkalmazása óta eltelt idő alatt megjelent tanulmányok már lehetőséget adnak arra, hogy felmérjük onkológiai szempontból is az eredményeket. A laparoszkópos technika már nemcsak a primer tumorok, hanem a májáttétek kezelésében is teret nyert: a rövid és hosszú távú hatások, illetve az onkológiai eredmények szintén megfelelnek a nyitott műtétekének. Bár erre nagy esetszámú közlések nincsenek, a colorectalis daganatok szimultán májáttéteinek egy ülésben végzett reszekciójának növekedése várható a laparoszkópos technika alkalmazásától. A kiterjedt májáttétek esetében az érreszekcióval végzett májműtétek, elégtelen posztoperatív residualis májfunkció miatt végzett portaocclusio után végzett májreszekciókkal is jobb eredmény érhető el, mint az onkológiai kezeléssel. A májáttétek esetében az onkológus és a sebész közös döntése szükséges a megfelelő terápiás terv felállításához.
1.
2.
3.
Ideggyógyászati Szemle
[A fluoxetint szedő Covid-19-pneumoniás betegeknek nagyobb a túlélési esélye: retrospektív, eset-kontrollos vizsgálat ]4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás