Hypertonia és Nephrologia

Az erythropoiesis stimulálása renalis anaemiában

DEÁK György1

2021. OKTÓBER 25.

Hypertonia és Nephrologia - 2021;25(03 klsz)

Krónikus vesebetegségben (CKD) a veseműködés romlásával párhuzamosan normocytaer anaemia alakul ki, amelynek elsődleges oka az eritropoetinszintézis csökkenése. A 110 g/l alatti hemoglobin- (HGB) szint prevalenciája 35% körüli a CKD harmadik stádiumában (eGFR 59-30 ml/perc/1,73 m2), 50% körüli a CKD negyedik stádiumában (eGFR 29-15 ml/ perc/1,73 m2), és 75% körüli a CKD ötödik stádiumában (eGFR <15 ml/perc/1,73 m2) nem dializált betegek körében. Minél súlyosabb az anaemia a művesekezelés elkezdését megelőzően, annál nagyobb a dialízis elkezdését követő mortalitási rizikó. Az anaemia gyorsítja a vesefunkció romlásának ütemét, elősegíti a balkamra-hypertrophia kialakulását, növeli a cerebrovascularis és cardiovascularis események rizikóját, rontja az életminőséget.

AFFILIÁCIÓK

  1. Uzsoki Utcai Kórház, III. Belgyógyászati-Nefrológiai Osztály, Budapest

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Hypertonia és Nephrologia

Roxadustat a nem dializált krónikus vesebetegek anaemiájának kezelésére: fázis 3, randomizált, kettős vak, placebokontrollált vizsgálat (ALPS)

EVGENY Shutov, WŁADYSŁAW Sułowicz, CIRO Esposito, AVTANDIL Tataradze, BRANISLAV Andric, MICHAEL Reusch, UDAYA Valluri, NADA Dimkovic

Mit tudunk ebben a témakörben? • Az anaemia a krónikus vesebetegség (CKD) gyakori szövődménye; a CKD-anaemia standard, első vonalbeli kezelése a vaspótlás (orális vagy intravénás), míg az erythropoiesis-stimuláló szerek (ESA) az önmagában vaspótlással nem korrigálható anaemia kezelésére állnak rendelkezésre CKD-ben. • Habár a vaspótlás és az ESA a CKD-anaemia aktuális kezelési stratégiájának fő pillérei, a vizsgálatok kihangsúlyozták a kényelemmel és ezen kezelések mellékhatásaival és hatékonyságával kapcsolatos hiányosságokat, sugallva, hogy új kezelés felfedezése szükséges ebben a betegcsoportban. • A roxadustat egy orálisan aktív hypoxia indukálta faktor prolil-hidroxiláz-inhibitor (HIF-PHI), amely hatékonynak bizonyult a fázis 2 és 3 vizsgálatokban, nem dialízisdependens (NDD) és dialízisdependens, vérszegény CKD-s betegeknél.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Hypertonia és Nephrologia

Célértékek, kétségek és bizonyosságok a renalis anaemia kezelésében

KISS István, SZEGEDI János, KULCSÁR Imre, DEÁK György, KISS Zoltán, REMPORT Ádám, AMBRUS Csaba

A szerzők röviden összefoglalják az erythropoesis fiziológiáját, az eritropoetin felfedezésének történetét és a klinikai alkalmazáshoz vezető lépcsőket. Ismertetik a biológiailag hasonló eritropoetin-gyógyszereket és alkalmazhatóságukat. Röviden áttekintik a cél-hemoglobinérték alakulását és a sikeres terápiához tartozó heti eritropoetinmennyiség alakulását. Felhívják a figyelmet a dózisnövekedéssel járó fokozott mortalitási kockázatra. Az egyéb mellékhatásokat figyelembe véve azt a következtetést vonják le a nemzetközi adatok és elemzések alapján, hogy most „a kevesebb a több”, azaz a kisebb célérték és kisebb eritropoetindózis nagyobb terápiás sikert jelenthet. A magyarországi eritropoetinkezelés gyakorlatát kifejezetten eredményesnek tartják a szerzők.

Hypertonia és Nephrologia

Az erythropoesisstimuláló kezelés főbb gyakorlati szempontjai renalis anaemiában

DEÁK György, HERSZÉNYI Eszter, AMBRUS Csaba, KISS István

A renalis anaemia az eritropoetin csökkent termelődése miatt alakul ki, előfordulása a veseelégtelenség előrehaladásával progresszíven növekszik. A renalis anaemia kezelése erythropoesisstimuláló anyagokkal (ESA) történik. Véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok eredményei alapján bebizonyosodott, hogy ESA-kezeléssel nem szabad a hemoglobin (HGB) -szint normalizálására törekedni, mert ez a stratégia növelheti a cardiovascularis események és a halálozás esélyét. A 2012-ben publikált Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO-) anaemia-irányelv szerint az ESA-kezelés elkezdése a 90-100 g/l közötti HGB-tartományban javasolt, és nem javasolt a 115 g/l-es szint túllépése. A HGB-szint ESA-kezeléssel történő normalizálására törekvő stratégia azért helytelen, mert az ESA-adag progresszív emelését vonja maga után olyan esetekben is, amikor csökkent ESA-válaszkészség áll fenn. A halálozási kockázat növekedése összefügg a magas ESA-adagokkal, valamint az ESA-rezisztenciát okozó állapotokkal, elsősorban az infekcióval, idült gyulladással, malnutrícióval, aluldializáltsággal, súlyos hyperparathyreosissal, vashiánnyal. A KDIGO anaemia-irányelv hangsúlyt helyez az ESA-rezisztencia kivizsgálására és kezelésére, az ESA-adagok korlátozására, és szükség esetén az ESA-adagolás lépcsőzetes változtatását javasolja a nagy amplitúdójú HGB-szint-ingadozás elkerülése érdekében.

Hypertonia és Nephrologia

Erythropoiesisstimuláló hatóanyagok és az oxidatív stressz kapcsolata hemodializált betegekben

MONOSTORI Péter, S. VARGA Ilona, KISS József Zoltán, KISS István, HASZON Ibolya, PAPP Ferenc, SÜMEGI Viktória, BERECZKI Csaba, NÉMETH Ilona, TÚRI Sándor

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek cardiovascularis rizikójának emelkedésében jelentős szerepet játszik az oxidatív stressz (több más kockázati tényezőn túl). Az oxidatív stressz mértéke a vesefunkció romlásával együtt növekszik, a hemodialíziskezelések pedig ismétlődő oxidatív hatást jelenthetnek. Az erythropoesisstimuláló ágensek (ESA) a haematopoesisre, és ezen keresztül indirekt módon a vasháztartásra és az antioxidánsokra kifejtett hatásuk révén befolyásolhatják az oxidatív markerek szintjét. Cikkünkben áttekintjük az ESA-készítmények hemodializált betegekben történő alkalmazásával kapcsolatos ismereteket az oxidatív stresszre gyakorolt hatások fényében. Korábbi és újabb kutatási eredmények alapján foglalkozunk az ESA-kezelés jellemzői (az ESA típusa és adagolási rendje, a terápia időtartama, a kezelés megszakítása) és az oxidatív stressz összefüggésével.

Hypertonia és Nephrologia

Biológiailag hasonló (biosimilar) eritropoetinek a nefrológiában - benedictio seu maledictio?

KISS István

A biotechnológiával előállított fehérje- vagy polipeptidalapú biológiai gyógyszerek jelentősen bonyolultabb szerkezetűek, mint a kis molekulatömegű szintetikus készítmények. A kémiai gyógyszerek esetében a generikum teljes azonosságot jelent, míg a biológiai gyógyszerek esetében csak hasonlóságot mondhatunk, mivel a gyártás során nem tudunk teljesen azonos gyógyszermolekulát előállítani. A térszerkezet, az izomerek és az oldalláncok mind különbözőséget jelentenek, ezért ezek biológiailag hasonló (biosimilar) gyógyszerek. A biológiailag hasonló gyógyszerek immunogenitása is rendkívül különböző, ezért az alkalmazásukkor más és más az ellenanyag-képződés kockázata. Az eritropoetin okozta ritka mellékhatás, a pure red cell aplasia életveszélyes állapot, ezért mindent meg kell tennünk a megelőzése érdekében. A biológiailag hasonló gyógyszereket nem helyettesíthetjük egymással, sőt a referenciakészítményeket sem cserélgethetjük, hogy az esetleges mellékhatások visszavezethetők és könnyen azonosíthatók legyenek egy-egy hatóanyagra vonatkozóan. Nagyon fontos, hogy a finanszírozási gyakorlat is támogassa ezeket a klinikai elveket, tehát új alkalmazásként preferálja az olcsóbb készítményt, de ne okozzon kényszerű cserét, egyszerű helyettesítést az árérzékenység miatt. A nagyon drága biológiailag aktív gyógyszerek esetén fontos az elérhetőség biztosítása minden beteg számára, de érthető az a törekvés is, hogy ez minél költséghatékonyabban történjen. A kémiai gyógyszerek generikus programjához hasonlóan a biológiailag hasonló gyógyszerek is fontosak a klinikai gyakorlat számára, de az alkalmazásukhoz megfelelő szabályozás és farmakovigilancia szükséges.

Lege Artis Medicinae

A renalis anaemia eritropoetinkezelésének aktuális kérdései

ZAKAR Gábor

A renalis anaemia kezelésére több mint húsz éve használatos a rekombináns humán eritropoetin; ismert hagyományos készítményei az epoetin-α és -β. A molekula szénhidrátrészének, illetve szerkezetének módosításával az eritropoetinreceptort hosszabban stimuláló készítményeket állítottak elő (darbepoetin, CERA); ezeknek már havi egy-kétszeri adagjával is elérhetők a szérumhemoglobin- célértékek, a ritkább adagolás a betegek és az ellátás szempontjából egyaránt kedvezőbb. A rekombináns humán erytropoetint és az újabb, eritropoetinreceptort stimuláló szintetikus molekulákat együttesen erythropoesist stimuláló anyagoknak nevezzük. Dializált betegek erythropoesist stimuláló anyagokkal való kezelésének elsődleges útja az erythropoesist stimuláló anyagokkal végzett intravénás kezelés; hatástani és gazdasági okokból a subcutan bevitel is megfontolandó. A predializált, a transzplantált és a peritonealisan dializált betegeket subcutan kezelik. Klinikai vizsgálatok folynak az inhaláció útján vagy per os is bevihető erythropoesist stimuláló molekulákkal. A jelenlegi tapasztalatok alapján az erythropoesist stimuláló anyagokkal végzett kezeléssel nem kívánatos túllépni a 12 g/dl-es szérumhemoglobin- szintet; az eddigi nagy, randomizált tanulmányok nem igazolták a magasabb szérumhemoglobin- szint cardiovascularis védőhatását. További, jól tervezett vizsgálatok szükségesek, hogy az erythropoesist stimuláló anyagokkal végzett kezelés hemoglobin-célértékeit evidenciákkal tudjuk alátámasztani. Az egyre hosszabb hatású erythropoesist stimuláló készítmények alkalmazása mellett szakmai, gazdasági és betegelégedettségi érvek egyaránt szólnak. Az újabb készítmények klinikai alkalmazása tovább egyszerűsítheti a renalis anaemia kezelését.