A praxisközösségek tevékenysége nem teljesen új keletű, az elmúlt évtizedekben, különösen az utóbbi években több pályázati kezdeményezés irányult a praxisközösségek kialakítására. Például Magyarország egyik legnagyobb átfogó egészségügyi modellkísérlete – az Irányított Betegellátási Modellkísérlet (IBR) – az év ezredfordulón kezdődött. Az IBR-rel szemben az egyik lényeges szakmai elvárás volt, hogy prevenciós tevékenységet kellett végezni, amelyet több ellátásszervező úgy valósított meg, hogy komplex cardiovascularis programokat indított. A programok egyik célja az ellátott lakosság cardiovascularis szűrése volt (ide tartozott a hypertonia is). 

Az elmúlt években európai uniós, kormányzati és egyéb forrásokból elindított praxisközösségi pályázatoknak (TÁMOP, EFOP, 3gen I., II.) is kötelező eleme volt a lakosság célzott cardiovascularis állapotfelmérése és kockázati csoportokba sorolása, illetve az eredmény alapján bevonásuk az életmódváltó programokba, vagy éppen egészségfejlesztő foglalkozásokra – azok esetében, akiknél nem észleltünk cardiovascularis rizikófaktort, viszont egészségtelen életmódot folytattak. Ezen a területen sok praxisközösség a helyi Egészségfejlesztési Irodák szolgáltatásait vette igénybe. Akinél kimutattak rizikófaktort – gyógyszeres kezelést is igénylő rizikófaktorok esetén természetesen megkezdődött a beteg gyógyszeres kezelése is –, az a páciens dietetikust, mozgásterápiás szakembert vagy pszichológust kereshetett fel a praxisközösségek által biztosított többletszolgáltatásként.

Célként szerepelt a helyi – nemzeti szakmai irányelveken alapuló – eljárásrendek kidolgozása is. Ez mind az IBR, mind a később lebonyolított „Három generációval az egészségért” pályázat követelményei között is szerepelt. Az ellátásrendeket az ellátásszervező, illetve a praxisközösség szakmai vezetése szakmai megbeszélésen vitatta meg a háziorvosokkal, végül együtt elfogadták. A „Három generációval az egészségért” programban összesen 143 konzorcium állt a lakosság egészségfejlesztésének szolgálatában, azaz közel 1 millió ember számára válik könnyebben elérhetővé a betegségmegelőzés, egészségfejlesztés a mindennapokban.

A háziorvosi praxisok feladatai

A háziorvosi praxisok feladatai szerteágazóak, kezdve az egészségfejlesztési, -nevelési tevékenységgel, a szűréseken, az akut betegellátáson, a krónikus és fekvő betegek gondozásán át a hatósági feladatokig, és nem utolsósorban a keresőképtelenség szakmai véleményezésével kapcsolatos tevékenységig. A Magyarországon jellemző két-három fős praxisok nem tudják ezeket a feladatokat maradéktalanul ellátni, a munkaidő legnagyobb részét ugyanis leginkább az akut betegellátás, a krónikus betegek gondozása és a szükséges hatósági, illetve táppénzes feladatok teszik ki, a többi tevékenység háttérbe szorul. A praxisközösségekben több háziorvos dolgozik együtt, és többletszolgáltatásokat is nyújtanak (például dietetikus, gyógytornász), melynek révén komplexebb, ugyanakkor definitívebb ellátást is tudnak biztosítani pácienseik számára. Megindul a kommunikáció a praxisközösség tagjai között, és ez nem csak szervezési, hanem szakmai kérdéseket is érint, amely helyi eljárásrendekben, betegutak kialakításában csúcsosodhat ki. Ezen a ponton a praxisközösség már kapcsolódik a többi ellátási szinthez is.

Praxisközösségi formák

A praxisközösségi rendelet két praxisközösségi formát nevezett meg, amely a háziorvosok számára nyújtandó bértámogatás feltétele volt. A „lazább” kollegiális praxisközösségek – amelyekből a 2021. év folyamán 99 alakult meg hazánkban – tagjai lényegében önállóan dolgoznak tovább. Kötelezettségeik közé tartozik a később megválasztandó területi kollegiális szakmai vezetőkkel való együttműködés, közös képzéseken való részvétel, népegészségügyi szempontból lényeges adatszolgáltatás, terápiás algoritmusok követése, legalább 4 óra prevenciós rendelés biztosítása.

A szoros praxisközösségeket tartjuk a hypertoniagondozás legkomplexebb ellátási formájának, melyből jelenleg 359 kezdte meg működését (358 konzorcium és 1 egyesült praxisközösség), ami jelenleg 3,5 millió magyar lakos ellátását jelenti. Az Országos Kórházi Főigazgatóság Nyilvántartásba vételi felhívása a szoros praxisközösségek számára több olyan feladatot is megjelölt, amely a hypertoniaellátás és -gondozás kérdéskörét is érinti (1).

Kompetenciatérkép

A bejegyzett szoros praxisközösségek első feladata a tagjaik között egy kompetenciatérkép felmérése. Ennek során láthatóvá válik, hogy egy-egy praxisközösség tagjai milyen szakvizsgákkal, licencekkel, képesítésekkel rendelkeznek, amelyek a praxisközösség későbbi szakmai tevekénysége során felhasználhatók lehetnek. Erre alapozva, később az adott praxisközösségnek el kell készítenie a saját szakmai elképzeléseit tükröző kompetenciafejlesztési tervét, illetve ehhez kapcsolódva az eszközfejlesztési elképzeléseit. A hypertoniaellátás és a praxisközösségek kapcsolatának fontos kapcsolódási pontja a felhívás azon kitétele, miszerint a praxisközösségi működésre vonatkozó módszertanok és protokollok közzététele esetén azokat a praxisközösségeknek a működésük során figyelembe kell venni. A pályázat előírja a lakossági célcsoportok részére kidolgozott tájékoztató anyagok terjesztését is.

Gyakorlati megvalósítás – Újlipótvárosi praxisközösség

Az újlipótvárosi praxisközösség is a „Három generációval az egészségért” program részeként alakult meg öt felnőtt családorvos, egy gyermekorvos, hat asszisztens és egy védőnő bevonásával. A közösség saját honlapot, Facebook-oldalt hozott létre, hogy az ellátott betegeket tájékoztathassa az elérhető szolgáltatásokról. Két dietetikus, két pszichológus, trénerek, gyógytornászok, tánctanár és egyéb szakorvosok (hipertonológus, angiológus, pszichiáter) segítették azoknak a pácienseknek a gyógyulását, akikkel a praxisközösség kötött szerződést. A célok között szerepelt a hypertoniaszűrés hatékonyságának növelése, a diagnosztizált betegek megfelelő gondozása, a jól kontrollált hypertoniások arányának jelentős növelése és a szövődmények csökkentése.

Eszközeink

Szűrésre használt eszközeink: 2 db ABPM, 1 db Mobil-O-Graph az érfali tágulékonyság vizsgálatára, 1 db BOSO ABI-100 system segítségével érszűkület szűrését végeztük, 1 db spirométer a légzésfunkciós vizsgálatokhoz, minilaborunkban vizeletanalízist, CRP-, D-dimer-és troponinvizsgálatokat végezhettünk. Kérdőívek is segítették a hypertoniás betegek hangulatzavarának (Beck Depresszió Kérdőív), szorongásának (Hospital Anxiety Scale, HAS), alvási zavarának (OSAS-szűrőkérdőív) szűrését, az egészségértés-kérdőívvel pedig a betegséggel kapcsolatos tudást, a gyógyszerszedési szokást mértük fel. Vállalásaink az 1. táblázatban olvashatók. 

Testmozgás

A program során kiemelt hangsúlyt kapott a rendszeres, örömteli, életvitelszerű testmozgás, valamint az egészséges táplálkozás a gyermekek mindennapjaiban. A dohányzás megelőzését egészségnevelő előadáson hangsúlyoztuk, melyet a praxisközösség munkáját segítő védőnő tartott. A páciensek tornásztatása – tréner segítségével – olyan fitneszteremben történt, amely az ország első akadálymentesített, épek számára is nyitott edzőterme. Ez a lehetőség megosztja a mozgás örömét sérült és fogyatékkal élő társainkkal. Külön tornát szerveztünk a krónikus derékfájdalomtól szenvedőknek és a térdfájdalmat panaszoló pácienseknek. A praxisközösség tagjai is rendszeresen részt vettek a gyakorlatokon, hogy példát mutassanak betegeiknek. A páciensek ezenkívül gyógytornára és vízitornára is eljárhattak.

1. táblázat. Az újlipótvárosi praxisközösség vállalása a Három generációval az egészségért programban




Komplex hypertoniaellátás

A praxisközösségben a családorvos kollégák feladata a hypertonia diagnózisának felállítása, az etiológia tisztázása, a rizikóstratifikáció, a megfelelő terápia elindítása és a beteg gondozásba vétele. A hipertonológia-licencvizsgával rendelkező kolléga a praxisközösséghez tartozó, terápiarezisztens hypertoniás betegek kezelésében segíthetné a többi kolléga munkáját, továbbá a hypertoniás betegek kezelésének komplex szakmai programjának a kialakítását, valamint a kapcsolattartást a hypertoniacentrumokkal (1. ábra).

A hypertoniacentrumokkal (1. ábra). A hypertoniával gondozott betegnél az asszisztens a kontroll alkalmával ellenőrzi a kockázati tényezőket, életmódváltozásokat, rögzíti az antropometriai paramétereket. Szükség esetén életmódbeli tanácsokat ad, és segíti az előjegyzést a dietetikushoz, gyógytornászhoz és pszichológushoz. Ellenőrzi a vérnyomásnaplót, a rendelői mérés és az otthoni mért értékek átlagát rögzíti a beteg kartonján. Segíti a pácienseket az egészségértés-kérdőív kitöltésében. A dietetikus hangsúlyozza az egészséges táplálkozás, DASH-diéta fontosságát, első alkalommal egyórás konzultációt tart a pácienssel, elemzi az étkezési naplót, csoportos foglalkozásokat, főzőiskolát tart. A pszichológus pszichoterápiát, autogén tréninget, testsúlycsökkentés-támogató csoportos foglalkozásokat tart a vérnyomáscsökkentés érdekében. A rendszeres testmozgás hatékonyan csökkenti a vérnyomást, véd a cardiovascularis betegségektől, így a tréner vagy gyógytornász vezetésével történő csoportos tornák szintén hozzájárulnak ahhoz, hogy a komplex kezelés hatására csökkenjen a betegek vérnyomása. Táncterápia során a páciensek társastánc- vagy zumbaórákon vehetnek részt. A zene és a rendszeres testmozgás stresszcsökkentő hatását tovább javította a társas támogatás is, a tánccsoporthoz tartozás révén új barátságok alakultak ki betegeink között. 



1. ábra. A szakmai együttműködés a hypertoniás betegek gondozásában a praxisközösség tagjai és a hypertoniacentrum közöt

Rizikófaktorok felmérése

Rögzítettük a szív- és érrendszeri megbetegedések rizikófaktorait a 40–65 éves korosztálynál (beleértve például a magas vérnyomást, magas vérzsírszintet, a boka-kar indexet, pitvarfibrillációt). Az egyéni kockázati szint feltérképezése után a megfelelő intervenciót kellett megvalósítani: a „mozgásgyógyszer”, dohányzásról való leszokás támogatása, dietetikai tanácsadás, gyógyszeres intervenció a kockázati szintnek megfelelő terápiás célértékek elérése érdekében, a kognitív funkciók vizsgálata a dementia kockázatának vagy korai deficitjének szűrésével és megfelelő intervencióval. 

Elért eredmények

A programmal mozgósítani tudtuk a lakosságot a népegészségügyi szűrővizsgálatokon való részvételre. Egészségfejlesztési vizsgálóbuszt is sikerült megszervezni, ahol méhnyakrákszűrés, szájüregi szűrés, szív- és érrendszeri rizikó szűrés, urológiai szűrővizsgálat volt elérhető. A vizsgálóbusz lehetővé tette, hogy egy helyszínen, 30-40 perc alatt komplex szűrővizsgálaton vehettek rész betegeink. A program megvalósulásával javult betegeink egészségértése, együttműködés alakult ki a családorvosok, gyermekorvosok, védőnő, népegészségügyi szakemberek között, illetve a járóbeteg-szakellátó és az Egészségfejlesztési Iroda között.

Hypertoniás betegek ellátása a praxisközösségben – feladatok és célok

Mindezek után milyen lehetőségeik lesznek a praxisközösségeknek a hypertoniás betegek ellátásában? A magasvérnyomás-betegség szűrése alapvető fontosságú a betegség felismerése szempontjából, hiszen leggyakrabban tünetmentes. A jogszabály értelmében minden 21 évet betöltött páciensünknél elvégzendő alapstátusz részeként el kellene végezni a vérnyomásmérést is. Minden rendelői orvos-beteg találkozás esetében szükség lenne vérnyomásmérésre (2, 3). A rendelői vérnyomásmérésen túl a vérnyomás mérését közel kell vinni a lakossághoz. Ennek egyik lehetősége a járási egészségfejlesztési irodák és a praxisközösségek együttműködése. A közösen szervezett színtér programokkal (települési, iskolai programok stb.) együttműködve sok ember vérnyomásmérése valósítható meg. A különböző életkorban mért vérnyomás mértékétől (optimális, normális, magas normális) függően időszakosan (ötévente, háromévente, évente) ismételten a rendelői vérnyomást kell mérni a magas vérnyomás időben történő felfedezésére (2). Ez a tevékenység jelenleg a praxisokban nehezen valósítható meg a magas (és egyre növekvő) napi betegforgalom mellett. A praxisközösségekben működő kiterjesztett hatáskörű ápolók (advance practice nurse, APN) a praxisközösségek szakmai tevékenységét képesek komplexen összefogni, és ennek részeként, megfelelő informatikai támogatással lehetővé válhat a bejelentkezett betegek nyomonkövetése és a hypertoniabetegség időben való felismerése.

A hypertonia diagnosztizálása a háziorvos feladata. A diagnosztika része a kórkép felismerésén túl az egyéb cardiovascularis rizikófaktorok felmérése, valamint az esetlegesen fennálló szervkárosodás kimutatása is. A diagnosztika első lépése a betegség igazolása ismételt rendelői vérnyomásmérések, fehérköpeny-hypertonia, maszkírozott hypertonia gyanúja esetén otthoni vérnyomásmérésekkel (HBPM) vagy ambuláns vérnyomás-monitorozással (ABPM) kiegészítve (2. táblázat). A diagnózis felállítását követően laboratóriumi vizsgálat, EKG, hasi ultrahang, szemészeti vizsgálat kell, hogy történjen a fent részletezett okok miatt. Amennyiben szekunder hypertonia gyanúja merül fel (kóros elektrolit, vese-, pajzsmirigyfunkciós vagy vizeletlelet esetén, képalkotó vizsgálat által kimutatott eltérések esetén, non-dipper ABPM-lelet esetén stb.) a szakellátást is be kell vonni a kivizsgálásba. Azonban hangsúlyozni kell, hogy a magasvérnyomás-betegek gondozása felnőttkorban a háziorvos prioritása, a munkáját segíthetik a járási alapellátási központokban kialakított alapszintű szakrendelések. A praxisközösségekben a hypertonialicencet szerzett kollégák pedig konzultációs lehetőséget biztosíthatnak a praxisközösségben dolgozó kollégáiknak, segíthetnek a terápiarezisztens betegek kezelésében.

A beteg kivizsgálását követően a kezelést el kell kezdeni, amelyet megelőz a cardiovascularis rizikó felmérése. A kis cardiovascularis rizikójú pácienseknél 1. fokozatú hypertonia esetén a nem gyógyszeres kezelést preferáljuk, ugyanakkor közepes vagy nagy rizikó esetén már javasolt a gyógyszeres kezelés. Ha 2. vagy 3. fokozatú hypertonia áll fenn, indokolt a gyógyszeres kezelés elindítása az egészséges életmódra vonatkozó tanácsok mellett (2. ábra). A hypertonia kezelése szintén több szakember munkáját igénylő feladat, amely ideális terepe a praxisközösségi munkának.

2. táblázat. A hypertonia kritériumai különböző vérnyomásmérési technikák esetén (3)



A hypertoniaellátás mindennapjaihoz hozzátartoznak a terápiarezisztens esetek, amelyről akkor beszélünk, ha diuretikumot is tartalmazó hármas gyógyszer-kombináció teljes dózisa mellett sem sikerült elérni a vérnyomás célértékét. A háttérben meghúzódó ok tisztázása fontos. Emellett lényeges az életmódbeli tényezők feltárása (rendszeres alkoholfogyasztás, fokozott sóbevitel, pszichés feszültség), de a terápiarezisztencia hátterében állhat még rossz terápiahűség (ennek több aspektusa lehet), másodlagos hypertonia, rossz mérési technika, elhízás. A rezisztens hypertonia ellátása részben orvosi/szakorvosi feladat, azonban a valódi ok feltárásában és orvoslásában nagyon fontos szerepe lehet az orvos mellett dolgozó, a praxisközösséghez tartozó szakembereknek (gyógy szerész, dietetikus, pszichológus, gyógy tornász).

A hypertoniagondozás multidiszciplináris feladat, a praxisközösségek ideális tere a gondozási munkának. A praxisközösségek munkáját a jövőben szakemberek segítik, akik a háziorvos terápiás és gondozási feladatait bővítik, erősítik. A hypertoniás beteg ellátása során a praxisközösségi asszisztensek a helyes vérnyomásmérés technikájának elsajátításában, ellenőrzésében, a vérnyomásnapló áttekintésében nyújthatnak segítséget. A szakképzett dietetikus a páciens étkezési szokásainak felmérését követően (táplálkozási anamnézis, diétás napló) megbeszélheti a magas vérnyomás kezelése szempontjából ideális, személyre szabott diétát. A mozgásterápiás szakember a beteg fizikai állapotának felmérését követően a betegségeknek megfelelő edzéstervet készíthet. A pszichológus segíthet a pszichoszociális feszültség okainak feltárásában és kezelésében. A gyógyszerész felhívhatja a beteg figyelmét a gyógyszer-interakciókra, aktív gondozói munkát végezhet.

A praxisközösségek és a járási egészségfejlesztési irodák a szűrés fókuszának kitágításán túl közös betegklubok működtetésével segíthetik a betegek ismereteinek bővítését. Ezeknek a kluboknak a működésébe a praxisközösségek, illetve hypertonia-ellátóhelyek licencképesítéssel rendelkező szakemberei is bekapcsolódhatnak az MHT szakemberei által kidolgozott edukációs anyagok segítségével.



2. ábra. A hypertoniabetegség kezelésének indítása (3)

Összegzés

Szemtanúi és résztvevői vagyunk a háziorvosi ellátás átalakulásának. A praxisközösségek nyilvántartásba vétele megtörtént, és fokozatosan elkezdődhet az érdemi munka.

A praxisközösségek alakítására történt felhívás feladatként jelöli meg az országos szakmai irányelvek alkalmazását a praxisközösségek munkája során. A praxisközösségek fontos feladata lesz ezeknek az ajánlásoknak a „lefordítása” a helyi viszonyokra és a helyi ellátásrendek kidolgozása. Ebben a munkában jelentős segítséget kaphatnak a hypertonia-licencképesítéssel rendelkező kollégáiktól, valamint a közelben dolgozó akkreditált hypertoniaellátó helyektől.

A praxisközösségekben felértékelődhetne a hypertonia-licencképesítés. A képesítéssel rendelkező kolléga elláthatná pluszdíjazásért a praxisközösség terápiarezisztens hypertoniás betegeit, segíthetné a családorvos kollégákat a betegek gondozásában. Szoros kapcsolatot tudna tartani a hypertonia-szakellátóhelyekkel, egyfajta hypertoniadecentrumként tudna működni, melyben szerepet kaphatna a hypertonia egyik szekunder okának, az alvási apnoénak a szűrése, kivizsgálása is (poligráfiás alvásfüggő légzészavar vizsgálat).

A hypertoniás beteg ellátása, gondozása tipikus területe a praxisközösségi munkának. A hypertoniaellátás mind vertikális, mind horizontális értelemben több szakma együttműködését igényli, melynek feltételeit a többletszolgáltatásokkal bővített és műszerparkkal is ellátott praxisközösségek és a koncepcionálisan hozzájuk kapcsolódó járási alapellátási központokba integrált alapszintű szakellátás alapozza meg.