Az alábbi közleményem a 2022. május 2-án tartott, Családorvos Rezidensi Tovább- képző Napon elhangzott előadások alapján készült. Előadásomban és e közleményben felhasználtam az Európai Hypertonia és Kardiológus Társaságok (ESC/ESH), valamint a Magyar Hypertonia Társaság (MHT) 2018-ban megjelentett Irányelveit (1, 2).

A magas vérnyomású betegek kezelésének célja a vérnyomás csökkentése az Irányelvekben meghatározott vérnyomástartományba, ezáltal a globális cardiovascularis kockázat csökkentése, a betegek élettartamának növelése és életminő- ségük javítása. Régóta ismert, hogy a megfelelő antihipertenzív terápia jelentősen csökkenti a szisztolodiasztolés hypertoniás és az izolált szisztolés hypertoniás betegekben a stroke, a coronariabetegségek gyakoriságát és mortalitását.

Az ajánlások meghatározzák a gyógyszeres kezelés evidenciaszintjeit (1. táblázat) (1, 2). Új elem az ESC/ESH és MHT Irányelvekben, hogy a magas-normális szintű vérnyomás esetén a gyógyszeres vérnyomáscsökkentés indokolt akkor, ha a vérnyomás a rendelőn kívül (ABPM, HBPM) magas (maszkírozott hypertonia), vagy ha a cardiovascularis rizikó nagyon nagy. Természetes, hogy ilyenkor olyan típusú gyógy szert/kombinációt kell adnunk, amiről bebizonyosodott, hogy önmagukban is képesek a cardiovascularis kockázatot csökkenteni (például ACE-gátlók, ARB-k, tiazidszerű/tiazid diuretikumok és kalcium antagonisták, speciális esetekben β-receptor-blokkolók, illetve mineralokortikoidreceptor-antagonisták).

1. táblázat. Az antihipertenzív gyógyszeres terápia ajánlásának evidenciaszintje (1, 2)

A gyógyszeres kezelés stratégiái

Az alábbiakban röviden összefoglalom néhány speciális állapotú hypertoniás beteg gyógyszeres kezelésének legfontosabb szempontjait. Fontosnak tartom kiemelni, hogy általánosan elfogadott, hogy a kezelést kis dózisú (ha lehet fix) kombinációval kell kezelni (RAS-gátló + kalciumantagonista vagy RAS-gátló + tiazidszerű/ tiazid diuretikum). Ha ezzel nem érünk célt, akkor a gyógyszeradag növelése, majd szükség esetén hármas, lehetőleg fix kombináció (RAS- gátló + tiazidszerű/tiazid diuretikum + kalcium- antagonista) adása válik szükségessé. Ha a hármas kombináció sem hozza a kívánt hatást (terápiarezisztens betegek), akkor negyedikként a mineralokortikoidreceptor-antagonista spironolacton, vagy a β-receptor-antagonisták, vagy α-1-receptor-antagonista (doxazosin), esetenként az imidazolin I-1 receptoragonista (rilmenidin), még ritkábban az α-2-adrenergreceptor- agonista (guanfacin) adására is sor kerülhet (2. táblázat) (1, 2).

A különböző súlyosságú, életkorú és társbetegségekben is szenvedő betegekben javasolt vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre vonatkozó ajánlást szintén a 2. táblázat foglalja össze, a vérnyomás céltartományait pedig a 3.táblázat (1, 2).

Az alábbiakban a néhány speciális helyzetű és társbetegségű hypertoniás betegre vonatkozó ajánlásokat foglalom össze.

2. táblázat. ESH/ESC – MHT 2018: Mikor melyik gyógyszer javasolható? (1, 2)



3. táblázat. A kezelési vérnyomás-célértékek hypertoniában (1, 2)



4. táblázat. I. fokozatú, szövődménymentes hypertoniásokkal foglalkozó vizsgálatok



1. ábra. Alapvérnyomás vagy alap CV rizikó? Meddig csökkenthető a CV rizikó? (1, 2)



Az I. fokozatú hypertoniások kezelése

Már számos korábbi vizsgálat bizonyította, hogy az I. fokozatú hypertoniásokban alkalmazott különböző hatásmechanizmusú (diuretikum, β-blokkoló, kalciumantagonista) vérnyomáscsökkentő kezelés egyaránt szignifikánsan csökkenti a 10 éves cardiovascularis kockázatot (4. táblázat) (3).

A diabeteses hypertoniás betegek kezelése

Sajnos, az ezzel a kérdéssel foglalkozó vizsgálatok zömében – néhány kivétellel – e betegekben nem sikerült a vérnyomás normalizálása. Ennek ellenére a vérnyomás csökkentése jelentősen csökkentette a cardiovascularis kockázatot, legnagyobb mértékben akkor, ha a szisztolés vérnyomást sikerült az akkori Irányelveknek megfelelően, 140 Hgmm-es szint alá csökkenteni (1. ábra) (4).

5. táblázat. Halál vagy ESRD a betegkövetés során, a szisztolés vérnyomás szerint (5)



A krónikus vesebetegek hypertoniájának kezelése

A korábbi közleményekben a célvérnyomást a 130–140 Hgmm-es tartományban határozták meg, ennél magasabb vagy alacsonyabb szinten a végállapotú vesebetegség vagy a halálozás kockázata szignifikánsan nagyobb volt (5. táblázat) (5). Későbbiekben a célvérnyomást a proteinuria jelenlététől tették függővé, az utóbbi esetben a szisztolés vérnyomás csökkentése 130 Hgmmnél alacsonyabb érték esetén szignifikánsan csökkentette a végállapotú vesebetegség kialakulásának kockázatát (2. ábra) (6). A legújabb, 2021-ben megjelent amerikai (KDIGO) ajánlás ennél szigorúbb értéket javasol (3. ábra) (7).

2. ábra. Az intenzívebb vérnyomáscsökkentés csak a proteinuriás betegekben csökkentette a vesebetegség romlását szignifikánsan (6) 



Hypertoniás sürgősségi állapotok

A téma részleteit illetően utalok korábbi közleményemre (3).

A hypertoniás betegek állapotának romlása következtében előforduló tünetegyüttesek elnevezése:
– súlyos (III. fokozatú) hypertonia: a vérnyomás ≥ 180/110 Hgmm;
– terápiarezisztens hypertonia: vérnyomás nem normalizálható (≥ 140/90 Hgmm) hármas vérnyomáscsökkentő kombináció alkalmazásával, melyben az egyik szer diuretikum, vagy a vérnyo mást csak négy, különböző hatásmechanizmusú gyógyszer normalizálja;
– akcelerált hypertonia: a diasztolés vérnyomás > 120 Hgmm és a funduson harmadfokú hypertoniának megfelelő elváltozások láthatók;
– malignus fázisú hypertonia (régebben, ma már nem használatos terminológia): a diasztolés vérnyomás > 120 Hgmm, és a funduson Keith–Wagener IV. fokú hypertoniának megfelelő kép látható;
– komplikált hypertonia: hypertonia szervi szövődményekkel; – hypertoniás sürgősségi állapot (hypertensive urgency): a betegnek súlyos klinikai tünetei alakultak ki, de nincs életveszély; 
– hypertoniás krízis (hypertensive emergency): a beteg állapota életveszfélyes. Fontosnak tartom megjegyezni, hogy önmagában a vérnyomás aktuálisan mért értéke alapján nem állapítható meg a hypertoniás sürgősségi állapot vagy krízis kórisméje, hiszen előfordulhat, hogy 120 Hgmm-t meghaladó diasztolés vérnyomású betegnek nincsenek panaszai. A hypertoniás egyénekben a vérnyomás gyors emelkedésével összefüggő komoly panaszok keletkezhetnek, ilyenkor a szervi károsodások kialakulásának veszélye megsokszorozódik. Amennyiben a vérnyomás gyors emelkedése súlyos vascularis célszervikárosodással, illetve funkciózavarral társul, életveszélyes állapot is kialakulhat. A hypertoniás sürgősségi állapot és krízis jelentős morbiditási és mortalitási tényezőnek számít. A vérnyomás csökkentése ilyen betegekben alapvető fontosságú, azonban nem feledhetjük, hogy a túl gyors vérnyomáscsökkentés veszélyes. A kezelés stratégiáját a beteg klinikai állapota határozza meg. A hipertenzív sürgősségi állapot és krízis gyakorisága az igen hatékony vérnyomáscsökkentők alkalmazása miatt az utóbbi időben örvendetesen csökkent.

A sürgős orvosi teendőket igénylő hyper- toniás állapotokat két nagy csoportra oszthatjuk:
– akut életveszéllyel járók (hypertoniás krízis –hypertensive emergency),
– akut életveszéllyel nem járók (hypertensive urgency).

Hypertoniás krízisről beszélünk, ha a diasztolés vérnyomás általában 120 Hgmm-nél magasabb és a szisztolés vérnyomás 230 Hgmm-nél magasabb, és akutan zajló vascularis eredetű célszerv- károsodás tünetei jelentkeznek. Ilyen célszerv károsodások:

- szív: instabil angina, myocardiuminfarktus, 
akut balkamra-elégtelenség és tüdőoedema,
- aorta: aortadissectio,
- agy: hipertenzív encephalopathia, neurológiai góctünetek (ischaemiás vagy haemorrhagiás stroke jelei),
- vese: akut veseelégtelenség vagy a krónikus veseelégtelenség akut romlása,
- retina: papillaoedema vagy vérzés.
- hypertoniás krízissel járó hyperadrenerg állapotok:
phaeochromocytoma, kokain, vagy egyéb pszichoaktív szer túladagolása, MAO-bénító szedés mellett tiramintartalmú étel fogyasztása, rebound-hypertonia bizonyos gyógyszerek elhagyásakor (például clonidin, propra- nolol).

Az akut életveszéllyel nem járó sürgősségi állapot (urgencia) esetén is a diasztolés vérnyomás gyakran 120 Hgmm-nél magasabb, de a beteg által elmondott tünetek nem utalnak közvetlen életveszélyre, s frissen kialakult definitív vascularis célszervkárosodás sem diag- nosztizálható.

3. ábra. Vérnyomáscél a KDIGO 2021 alapján (7)



Az akut életveszéllyel járó hypertoniás krízis kezelése

Hypertoniás krízis esetén a beteget minden eset- ben kórházba kell küldeni, azonban a kezelést a diagnózis felállítása után (még a mentő megérkezése előtt) haladéktalanul meg kell kezdeni, mert a gyors beavatkozás életmentő lehet, és a szállítási trauma károsító hatását is kivédheti. Az első ellátáskor, illetve a kórházi kezelés során is a terápia megkezdésekor két fontos kérdést kell eldönteni: milyen gyorsan és milyen mértékben csökkentsük a vérnyomást. Ismerve a radikális vérnyomáscsökkentés során bekövetkező szövődményeket, ma már a vérnyomás fokozatos csökkentésére törekszünk. A kezdeti terápia során elérendő célvérnyomásra vonatkozóan különböző faktorokat kell figyelembe venni. Ilyenek a beteg életkora, az általa szedett (vagy kihagyott) gyógyszerek, a beteg hypertoniájának fennállási ideje, cardialis állapota, folyadékháztartása. Általánosságban elmondható, hogy az első órában a középvérnyomás maximum 20%-kal, majd az első 24 óra alatt újabb 25%-kal csökkentendő. A specifikus kezelést a célszervkárosodás szabja meg.

Szív és érrendszer

Akut balkamra-elégtelenség

Ilyenkor jelentős javulás várható a vasodilatatorok alkalmazásától: az intravénás nitroglicerin vagy az ACE-gátló (intravénás enalapril), de az orálisan adható relatíve gyors hatású captopril (szétrágás után lenyelve) is csökkenti a szív előterhelését és a pulmonalis pangást. A diuretikum (intravénás furosemid) a keringő plazmavolu- men redukciója révén, az opiátok (morfin, petidin) a perifériás érellenállás és a dyspnoe csökkentésével fejti ki hatását. A nem kellő hatású gyógyszeres kezelés kiegészíthető vérlebocsátással (régebben venasectio), mely gyorsan mérsékelheti a szív előterhelését és jelentősen csökkentheti a vérnyomást is (200–300 ml vér lebocsátása).

Instabil angina pectoris, acut myocardialis infarktus

Az ekkor alkalmazandó egyéb terápiás beavatkozások (akut coronariaintervenció, thrombolysis, thrombocytaaggregáció-gátlás) mellett a hypertonia kezelésére is hangsúly helyezendő. Az antihipertenzív terápia célja ebben az esetben a vérnyomás és a szív terhelésének csökkentésén túl a myocardium vérellátásának növelése és az oxigénfogyasztás csökkentése. A vasodilatator intravénás nitroglicerin a veno- és arterioladilatator hatása következtében csökkenti a szív elő- és utóterhelését, ezért mérsékli oxigénigényét, és javítja a szívizom vérellátását. Az orálisan alkalmazható β-blokkolóknak nincs akut vérnyomáscsökkentő hatásuk, intravénásan adva (például esmolol) gyorsan csökkentik a szívfrekvenciát. Intravénás nitroglicerinnel kombinálva hasznosak lehetnek az oxigénigényt csökkentő és az antiarrhythmiás hatásuk révén is.

Aorta akut dissectiója

A terápia célja: kivételesen ebben az esetben gyors és jelentős vérnyomáscsökkentés szükséges, hogy mérséklődjön a sérült aortára ható nyíróerők további károsító hatása. Ebből adódóan alkalmazhatók a gyorsan ható és a vénás rendszert is tágító dilatatorok (nitroprussin-Na), az ACE- gátlók (intravénás enalapril vagy orálisan capto- pril), az urapidil, a nem dihidropiridin típusú kalciumantagonisták (verapamil intravénásan) és az intravénásan is alkalmazható β-blokkolók (például metoprolol, esmolol), valamint a diuretikumok (például furosemid intravénásan) is, de a reflextachycardiát és a pulzációt fokozó arteriolás vasodilatatorok (például hidralazin, dihidropiridin típusú kalciumantagonisták) nem ajánlottak.

Agy

Hipertenzív encephalopathia

A fenyegető cerebralis parenchymás károsodás veszélye miatt azonnali, de nem nagyfokú vérnyomáscsökkentés szükséges olyan szerrel, amely nem károsítja az agyi keringés autoregulációját, s ezáltal vérátáramlását. Figyelembe kell venni, hogy az erőteljes vérnyomáscsökkentés a cerebralis vérátáramlást jelentősen csökkentheti. Emiatt tehát a középvérnyomást az első órában 20%-kal javasolt csökkenteni (ez általában azt jelenti, hogy a diasztolés nyomást 100 Hgmm-ig csökkentjük). Olyan parenteralis szert tanácsos adni, amelynek a hatása gyors, titrálható és könnyen felfüggeszthető. Ilyen például a nitroprussid-Na.

Ischaemiás cerebralis infarktus

Ismert, hogy a hypertoniás betegek vérnyomása általában spontán csökken a stroke után a kórházi felvételt követő napokban, ezért az akut, jelentős mértékű vérnyomáscsökkentés ronthatja a cerebralis vérátáramlást és a beteg klinikai állapotát. Különösen igaz ez a régóta hypertoniás betegek esetében, közvetlenül az elszenvedett stroke után és az időskorú betegekben, ahol az autoreguláció emiatt is károsodott. Akut stroke esetén csak az extrém magas (> 230/130 Hgmm) vérnyomást indokolt gyógyszeresen csökkenteni, azonban ezt is fokozatosan, több óra alatt és úgy, hogy a diasztolés célvérnyomás ne legyen alacsonyabb 100 Hgmm-nél. Jól titrálható hatású, parenteralisan alkalmazható gyógyszert tanácsos adni, hogy a neurológiai állapot esetleges romlásakor a gyógyszer vérnyomáscsökkentő hatása azonnal felfüggeszthető legyen. Ilyen szer például a nitroprussid-Na.

Intracerebralis vérzés

A vérnyomás csökkentése a vérzés további fokozódásának meggátlása mellett ronthatja a környező agyszövet perfúzióját és ezáltal fokozhatja a határzóna (penumbra) ischaemiáját, különösen a régóta fennálló hypertonia esetén, vagy az emelkedett intracranialis nyomás esetén. Logikus tehát mérsékelten és fokozatosan csökkenteni az akutan létrejött extrém vérnyomásemelkedést (ha a vérnyomás > 230/130 Hgmm) könnyen titrálható gyorshatású parenteralis szerrel (például nitroprussid-Na).

Subarachnoidalis vérzés

Csakúgy, mint az intracerebralis vérzés esetén, a subarachnoidalis vérzés felléptekor is csak az igen magas vérnyomás fokozatos csökkentése ajánlott, ez is csupán kismértékben. A cerebralis arteriolákra nézve szelektívebb kalciumantagonista nimodipin alkalmazása ilyenkor ajánlható, mert ez a szer nem vagy csak kismértékben csökkenti a vérnyomást, oldja a nagyfokú vasospasmust, s ezáltal csökkentheti a szekunder ischaemiás károsodás (infarktus) mértékét.

Az itt elmondottak nem vonatkoznak a strokeot követő, már stabilizálódott állapotú betegre. Ekkor a vérnyomást fokozatosan normalizálni kell.

Vese

Veseelégtelenség

A hypertonia úgynevezett malignus fázisában számolni kell – bár szerencsére ritkán – az akut veseelégtelenség kialakulásával is. Az extrém magas vérnyomás csökkentése először parenteralis vasodilatatorok alkalmazásával érhető el (intravénás nitroprussid-Na; isradipin, nifedipin, verapamil, enalapril, urapidil), majd a tartós kezelésre az ACE-gátló vagy ARB, kiegészítve kalciumantagonista kombinálásával. E kezelés kedvező hatása jól dokumentált. A veseelégtelenség rendezése akut dialíziskezelést is igényelhet.

Hiperadrenerg krízisállapotok

A hipertenzív sürgősségi állapotok külön csoportját alkotják a hiperadrenerg krízisállapotok, ahol a vérnyomás hirtelen emelkedéséért a plazma katecholamin-szintjének (adrenalin és noradrenalin) hirtelen növekedése a felelős. Ez főleg phaeochromocytomában, bizonyos gyógyszerek (például clonidin vagy propranolol) hirtelen elhagyásakor, pszichoaktív szerek (például kokain, amfetamin) túladagolásakor, illetve rendkívül ritkán MAO-bénítók és tiramintartalmú ételek kölcsönhatásakor lép fel. Ilyen esetekben a nem szelektív, α-1 + α-2 adrenoceptor-blokkoló phentolamin (Regitin injekció) intravénás adása ajánlott, s a kezelés később kiegészíthető vasodilatator hatású β-blokkolóval (például nebivolol, carvedilol), azonban fontos tudni, hogy β-blokkolót önmagában adni tilos! Amennyiben az előbbi fenti szerek nem érhetők el, adhatók még a nitroprussid-Na és a kalciumantagonisták is (intravénásan adható nifedipin, verapamil, isradipin).

Az akut életveszéllyel nem járó hypertoniás sürgősségi állapotok kezelése

Az akut életveszéllyel nem járó hipertenzív sürgősségi állapotok (hypertensive urgencies) kezelése nem mindig igényel kórházi felvételt, azonban, ha a beteg folyamatos megfigyelésére ambulanter nincs mód, vagy ha a diagnózis nem állítható fel biztosan, akkor célszerű az intézeti elhelyezés.

Az első két órában elérendő cél a középvérnyomás maximum 25%-os csökkentése, majd az első 24 órában újabb 25%-os vérnyomáscsökkentés javasolt. Ha a vérnyomás 6 óra alatt sem csökken legalább a kiindulási érték 20%-ával, akkor a beteget intézetbe kell küldeni! Fokozott figyelmet érdemelnek ezen a csoporton belül az ischaemiás szívbetegek és a cerebrovascularis betegségben szenvedők. Speciális helyzetben vannak az idős betegek, illetve a cardiovascularis károsodást elszenvedett betegek (például angina pectoris vagy myocardiuminfarktus, esetleg, ha bypassműtét vagy coronariaangioplastica szerepel az anamnézisben). Ezek a betegek még gondosabb obszervációt és általában módosított gyógyszerdózisokat igényelnek.

Az ambulanter is alkalmazható gyógyszerek: captopriltabletta (12,5 vagy 25 mg) szétrágva, lenyelve, az urapidil injekció intravénásan és a verapamil injekció intravénásan (lassan!), csak a folyadékretenció esetén a furosemid injekció intra- vénásan.