COVID-19

COVID-19: intenzív ellátást igénylő, kritikus állapotban levő betegek intenzív terápiás ellátásának lehetőségei

2020. ÁPRILIS 07.

Az European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine jelentette meg 2020-ban az Intensive Care Medicine-ben a Surviving Sepsis Campaign (SSC): Guidelines on the management of critically ill adults with cooronavirus disease 2019. (COVID-19) című irányelvét 36 nemzetközi szerző, mikrobiológusok, infektológusok, intenzív terápiás és sürgősségi szakorvosok, egészségügyi szakdolgozók és egészség-politikusok részvételével.
Az ajánlás a koronavírus megbetegedés (COVID-19) következtében intenzív ellátást igénylő, kritikus állapotban levő betegek intenzív terápiás ellátásának lehetőségeit ismerteti.
Az állásfoglalás négy szempontot ismertet: 1. infekció kontroll és tesztelés, 2. hemodinamikai változások, 3. légzőszervi változások, 4. kezelés.
Az állásfoglalás elkészítéséhez a Population, Intervention, Control és Outcome (PICO) módszert alkalmazták, az irodalmi hivatkozásokat a Cochrane Központi adatbázis és a Medline segítségével dolgozták fel. Az evidencia szintek meghatározásához a Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) rendszert használták.

I. Infekciókontroll
Az intenzív osztály egészségügyi személyzetének védelme speciális arc-maszkkal (N95, FFP2, FFP3), valamint védőszemüveggel és arcvédővel ajánlott. Megjegyzés: gumikesztyű, izolációs köpeny, papucs viselése ajánlott, valamint kiemelendő a kézhigiéne (1). A COVID-19 fertőzött betegek elhelyezése negatív nyomású helyiségben ajánlott, mert ez kontrollálja a levegőben terjedő pathogének és a SARS keresztkontaminációját (2).
A nem gépi lélegeztetett COVID-19 fertőzött betegek ellátása során (3), valamint lélegeztetett betegnél, amennyiben nem történik légúti beavatkozás (4), a személyzet számára alkalmazható sebészi arcmaszk.
Endotrachealis intubálás során video-laryngoscopia javasolt (5), melyet a leggyakorlottabb szakorvos végezzen (6). Megjegyzés: endotrachealis intubációt csak megfelelő izoláló helységben szabad végezni a cseppfertőzés veszélye miatt, akkor is csak a megfelelő személyi védelmi eszközök viselése mellett. Preoxigenizáció megkezdése előtt szedáció javasolt. A maszkos-ballonos preoxigenizáció lehetőleg kerülendő, mert aeroszol-képződést generálhat és köhögést okozhat. Rapid szekvencia-indukció preferált (szukcinil-kolinnal, vagy rocuronimmal).

II. Laboratóriumi diagnózis
Minden légzőszervi infekció esetén a beteget potenciálisan SARS-CoV-2 fertőzöttnek kell tekintetni. Az intubált és mechanikusan lélegeztetett beteg esetében a mintavétel az alsó légúti traktusból javasolt. (7.1.) Elsősorban endotrachealis aspiratum javasolt, szemben a broncho-alveolaris lavage-zsal (7.2.).

III. Szupportív kezelés
A. Hemodinamikai támogatás shock esetén
Dinamikus paraméterek monitorozása, bőr hőmérséklet, szérum laktát, capillary refilling time (CRT) (8).
Heveny folyadék-resuscitatio esetén a konzervatív folyadék-terápia ajánlott (9), elsősorban balanszírozott krisztalloid adásával, szemben a kolloidokkal (10, 11). Hydroxyetil-keményítő (12), gelatin (13), dextrán (14), valamint elsődleges alkalmazásban albumin (15) nem ajánlott.

Vazoaktív kezelés
Shock esetén elsővonalban vasoaktív szerként a norepinephrin javasolt (16). Amennyiben norepinephrin nem áll rendelkezésre alkalmazható vasopressin vagy epinephrin, mint elsővonalbeli vasoaktív szer (17). Amennyiben norepinephrin rendelkezésre áll, dopamin nem ajánlott (18). Vasopressin, mint másodvonalbeli szer titrálva történő adása javasolt a norepinephrin kiegészítésére, amennyiben az artériás középnyomás célértéke nem érhető el norepinephrin adásával (19). Vasoaktív szerek titrált adása ajánlott 60-65 Hgmm –es artériás középnyomás eléréséig (20). Shock esetén, amikor kardiális diszfunkció és állandó hipoperfúzió áll fenn folyadékpótlás és norepinephrin kezelés mellett, javasolt dobutamin alkalmazása, a növekvő dózisú norepinephrin mellett (21). Elhúzódó shock esetén alacsony dózisú kortikoszteroid (200 mg hydrocortison/nap) ajánlott (22).

B. Légzés támogatás
A légzéstámogatást igénylő légzési elégtelenség kockázati tényezői: súlyos kísérőbetegség, 60 év feletti életkor, cukorbetegség, rosszindulatú daganatos megbetegedés, immunhiányos állapot. Amennyiben a perifériás SpO2 < 92%, meg kell kezdeni az oxigén terápiát (23). Oxigén terápia mellett akut hypoxaemiás légzési elégtelenség esetén a javasolt SpO2 érték nem magasabb, mint 96% (24). Konvencionális oxigén kezelés melletti akut hypoxemiás légzési elégtelenség esetén HFNC (high-flow nasal cannula) oxigén kezelés javasolt (25). Megjegyzés: high flow nasalis oxigén bevitel, 30-40 l/perc. Maszkos oxigén terápia esetén visszalégzést gátló maszk javasolt, melyhez kilégző filter csatlakoztatható.
Akut hypoxaemiás légzési elégtelenség esetén elsősorban HFNC javasolt a NIPPV-vel (non-invasive positive pressure ventilation) szemben (26). Amennyiben a HFNC nem áll rendelkezésre és a sürgős intubálás javallata nem áll fenn, szoros monitorozás mellett kísérletet lehet tenni NIPP-vel (27). A sisak-NIPPV módszer összehasonlítására vonatkozóan a maszk-NIPP-vel szemben nem áll rendelkezésre adat (28). NIPPV vagy HFNC alkalmazásakor, amennyiben szoros monitorozás mellett a légzési státusz romlik, sürgős intubálásra és lélegeztetésre van szükség (29).

Invazív lélegeztetés
COVID-19 és ARDS esetén a gép lélegeztetés során alacsony tidal volumen (4-8-ml/ttkg) javasolt (30). A cél platónyomás < 30 víz cm (31). Magasabb PEEP (>10 vízcm) javasolt, barotrauma veszélye miatt szoros monitorozás mellett (32). Megjegyzés: tüdőprotektív légzési stratégia (6 ml/ttkg kezdő TV (tidal volume), 30 vízcm alatti platónyomás) ajánlott a beteg vérgáz értékeinek megfelelően.
COVID-19 és ARDS esetén konzervatív folyadék pótlás stratégia ajánlott, a liberálissal volumenpótlással szemben (33). Hasonfekvő lélegeztetés javasolt 12-16 órán át (34). Protektív tüdőlélegeztetés esetén szükség lehet intermittáló bólus vagy folyamatos neurosmuscularis blokkoló (NMBA) adására (35.1.) Tartós disszinkron mesterséges lélegeztetés esetén szükségessé válhat mély szedáció, hasonfekvő lélegeztetés, magas platónyomás, folyamatos NMBA alkalmazása 48 órán át (35.2). Inhalációs nitrogénoxid rendszeres alkalmazása nem ajánlott (36).
Mechanikusan lélegeztetett betegeknél hypoxaemia esetén kiegészítő kezelésként inhalációs vasodilatator kezelés alkalmazható. Eredménytelenség esetén a kezelés megszüntetendő (37). Recruitment maneuver javasolt (38). A recuirement manőver alkalmazása mellett nem javasolt lépcsőzetesen emelt PEEP alkalmazása (39).
Kiegészítő kezelésként szükségessé válhat VV-ECMO alkalmazása, ha van rá lehetőség. Szükség esetén a beteg ECMO cetrumban történő elhelyezése javasolt (40).

IV. COVID-19 kezelés

Cytokin storm / Citokin vihar szindróma
Lélegeztetett betegeknél, amennyiben nem áll fenn ARDS, kortikoszteroid nem javasolt (41). ARDS esetén kortikoszteroid adása javasolt (42).
Mechanikus lélegeztetés esetén, légzési elégtelenség során empirikus antimikrobialis/antibakterialis kezelés ajánlott. Ebben az esetben naponta de-eszkaláció, a beteg klinikai állapotától és a mikrobiológiai eredménytől függően a kezelés tartamának újraértékelése szükséges (43). Megjegyzés: kritikus állapotú betegeknél a szekunder bakteriális infekcióra való hajlam miatt, valamint a nem kritikus, de súlyos állapotú betegeknél és perzisztáló láz, klinikai progresszió esetén a nyitó mikrobiológiai vizsgálatok levételét követően, empirikus antibakteriális terápiát kell indítani. Nem súlyos állapotú betegeknél korai empirikus antibiotikum indítása nem tűnik preferálandó stratégiának. Kritikus állapotú betegeknél a profilaktikus antifugalis stratégia választható, különös tekintettel, ha a beteg invazív gombainfekcióra hajlamosító egyéb rizikófaktorokkal rendelkezik. Az antimikrobiális (antibakteriális, antifungális) de-eszkalációt vezérli: klinikai stabilitás, láztalanság elérése, releváns mikrobiológiai leletek értékelése, csökkenő biomarker-tendencia (CRP, PCT).
Láz esetén acetaminophen/paracetamol ajánlott (44).
Intravénás immunglobulin (IVIG) (45), valamint convalescens plasma rutin alkalmazása nem ajánlott (46).
Súlyos COVID-19 fertőzött betegeknél lopinavir/ritonavir rutin alkalmazása nem ajánlott (47.1.). Nincs evidencia egyéb antiviralis szerek (47.2), recombinans rIFNs mono-, vagy antiviralis szerekkel való kombinált (48), valamint chloroquin vagy hydroxychloroquin (49), illetve tocilizumab (50) alkalmazására.
Egyéb kezelési lehetőségek, melyek klinikai eredményei nem bizonyítottak: nafomastat (szintetikus szerin proteáz inhibitor), nifazoxanidin (antiprotozoál ágens).

Eredeti közlemény

Alhazzani, Waleed, et al. "Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)." Intensive Care Medicine (2020): 1-34.


A szemlézők megjegyzései:
- A COVID-19 ellen bizonyított oki kezelés jelenleg nem áll rendelkezésre. A terápia alapvetően szupportív jellegű, mely lényegében a nemzetközi szepszis irányelv elemeit tartalmazza.
- A vizsgálat alá vont számos gyógyszeres kezelési lehetőség hatásossága és/vagy biztonságossága egyelőre nem kellően megalapozott, illetve még kutatási fázisban van. A legígéretesebb hatóanyagnak jelenleg a remdesivir és a chloroquin/hydroxichloroquin tűnik.
- Hazánkban egy új kutatás indult, mely során a koronavírus fertőzésen átesett betegek vérplazmájának felhasználásával a vírusfertőzött betegek passzív immunizálásának lehetőségét vizsgálják.


Kapcsolódó irodalom:

Az aneszteziológiai és intenzív ellátás kihívásai aCOVID-19 fertőzéssel kapcsolatosan – gyakorlati szempontú ajánlás. Fülesdi Béla, Sárkány Péter, Szentkereszty Zoltán, Gál János. Az EMMI Egészségügyi Szakmai Kollégium Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tagozatának és munkacsoportjának ajánlása

A 2020. évben azonosított új koronavírus (SARS-CoV-2) okozta fertőzések (COVID-19) megelőzésének és terápiájának kézikönyve. Emberi Erőforrások Minisztériuma 2020.március.

Szemlézte:
Darvas Katalin dr., Szedlák Balázs dr.

eLitMed.hu
2020.április 7.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

COVID-19

COVID-19: gasztrointesztinális tünetek

A szerzők szerkesztőségi levél formájában hívják fel a figyelmet arra, hogy a 2019 decembere óta világjárvánnyá lett coronavírus betegség 2019 (COVID-19) okozója, az új coronavirus (SARS-CoV-2) az ismert légzőszervi panaszok mellett gasztrointesztinális tüneteket is okozhat. Enyhe tünetekről van szó: émelygés, hányinger, nem súlyos hasmenés, melyeknek összefüggését a járvánnyal gyakran nem ismerik fel, jóllehet egyértelműen kimutatható a SARS-CoV-jelenléte a tápcsatornából vett biopsziás anyagban éppúgy, mint a székletben. Az emésztőszervi tünetek megelőzhetik a légúti tüneteket. A kezdeti tünetek felismerése nagy jelentőségű, mert lehetővé teszi a fertőzés korai diagnózisát és a beteg izolálását, még a léguti tünetek megjelenése előtt. Jelenleg nem tisztázott fontos szempont a fertőzőképesség megállapítása a gasztrointesztinális COVID-19 eseteiben.

COVID-19

Enyhe tünetmentes, SARS-CoV-2-fertőzött járóbetegeknél észlelt íz- és szagérzékelési változások

A Covid-19-ről szóló beszámolók a betegség súlyosságától függően, tünetileg leggyakrabban a lázat, a fáradtságot, a száraz köhögést, az izomfájdalmat és a légszomjat említik. Ugyanakkor a szerzők tudomása szerint eddig csak egy tanulmány foglalkozott Covid-19 fertőzötteknél a szag- vagy ízérzékelésben bekövetkezett változásokkal, és 34%-os prevalenciát állapítottak meg a kórházban kezeltek körében. Viszont a tanulmány nem közölt adatot a megváltozott érzékelés idejéről és a többi tünethez való viszonyáról.

COVID-19

A SARS-CoV-2-re adott antitest válasz COVID-19 betegekben

A SARS-CoV-2 vírus fertőzés kapcsán még nem ismerjük pontosan a szervezet antitest válaszát, illetve az antitestek kimutatásának klinikai értékét sem tudjuk még felmérni.

COVID-19

Hogyan éljék túl lelkileg a dolgozók a krízishelyzetet?

A Covid19 embert próbáló kihívás elé állította az egész társadalmat, de pillanatnyilag talán a legnagyobb teher az egészségügyben és a szociális szférában dolgozókra hárul. Munkájukra égetőbb szükség van, mint valaha, éppen ezért fontos, hogy nekik is legyenek megküzdési stratégiáik a kialakult krízishelyzet kezelésére. Mind a világjárvány képe, az azt kísérő félelem szorongást, stresszt okoz, a sok esetben azt kísérő izoláció is komoly lelki terhet jelent. Hogyan észlelhetjük egymáson és enyhíthetjük a nyomást, oldhatjuk meg az esetleg ezt kísérő szimptómákat? A Pszichiátriai Érdekvédelmi Fórum hívja fel a figyelmet: a dolgozók egymásra is ügyeljenek!

COVID-19

COVID-19: Gondoljunk a citokinvihar-szindrómára és az immunszupresszióra

A 2020 március 12.-i adatok alapján a COVID-19 által okozott betegségnek 3,7 % a mortalitása, míg az influenzáé az előző évek adatai alapján kevesebb, mint 1 %. A rendelkezésre álló, gyarapodó adatok azt mutatják, hogy a súlyos betegek egy részében citokinvihar-szindróma jelentkezhet.

Kapcsolódó anyagok

Hírvilág

Hasnyálmirigyrák - az alattomos gyilkos Meghalt Patrick Swayze

Orvosai tavaly diagnosztizálták Patrick Swayze betegségét. A kezeléseknek köszönhetően talpra állt, és hónapokig forgatta a "The Beast" c. új televíziós sorozatot. Önéletrajzi könyvet készült írni közösen feleségével.

Hírvilág

Mennyit ér a vesém?

A miért illegális a szervkereskedelem? című interjúban Bognár Gergely bioetikus felvázolja e kérdéskör jelenségeit.

Gondolat

Münchhausen báró és az ő szindrómája

Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen báró, német katonatiszt, akinek neve a nagyotmondással forrott össze, 295 éve, 1720. május 11-én született.

Hírvilág

Hatástalan a glükózamin az ízületi gyulladással összefüggő derékfájás ellen

A népszerű glükozamin kiegészítő egy új tanulmány szerint kevés vagy semmilyen enyhülést sem nyújt osteoartritis okozta krónikus derékfájásra.

Agykutatás

A szerotonin nem csak neurotranszmitter

A szerotonin nemcsak ingerületátvivőként működik, hanem a génexpresszió szabályozásában is részt vesz. E felfedezés következtében jobban megérthetjük a normál agyfejlődést, a pszichiátriai és neurodegeneratív betegségeket, és új terápiás módszereket fejleszthetünk ki.