Részletes keresés

Lege Artis Medicinae

2021. SZEPTEMBER 16.

Paradigmaváltás a krónikus szívelégtelenség gyógyszeres terápiájában

HEPP Tamás, VARJAS Norbert, BENCZÚR Béla

A szívelégtelenség incidenciája, prevalenciája folyamatosan növekszik, a betegség morbiditása és a mortalitása továbbra is nagy, így a kórkép jelentősége óriási, megfelelő kezelése kiemelt jelentőségű. A be­tegség prognózisát javító érdemi eviden­ciák továbbra is csak csökkent balkamra-funkcióval járó krónikus szívelégtelenség (HFrEF) kezelése esetén állnak rendelkezésre. Az elmúlt évtizedekben számos „mér­földkővizsgálat” született, melyek eredményei a mai napig alapjaiban határozzák meg a betegség terápiáját. A HFrEF bázisterápiája sokáig három alappillérre épült: angiotenzinkonvertáló-enzim- (ACE-) gátló, β-blokkoló és mine­ralokorti­koid­re­ceptor-antagonista, melyek I/A ajánlási szinttel szerepelnek a különböző szívelégtelenség-ajánlásokban. 2014-ben publikálták az áttörő sikert hozó, nagy jelentőségű PARADIGM-HF (heart failure) vizsgálatot, amelyben egy teljesen új gyógy­szer­cso­portot, az angiotenzinreceptor-blok­ko­ló/ ne­prilysininhibitor (ARNI-) ve­gyü­letek cso­portjába tartozó sacu­bitril/valsartant vizsgálták HFrEF-betegeken. A vizsgálat eredménye szerint a sacubitril/valsartan szignifikáns mértékben, 20%-kal csökkentette a cardiovascularis (CV) halálozás és a szívelégtelenség miatti hospitalizáció primer összetett végpontját, valamint 16%-kal csökkentette az összmortalitást egy aktív komparátorhoz, az HFrEF terá­piájában a legnagyobb evidenciákkal rendelkező ena­laprilhoz képest. Az Európai Kardiológusok Társasága (European Society of Cardiology, ESC) 2016-os szívelégtelenség-irányelve I/B evidenciaszinttel javasolja a sacubitril/ valsartan alkalmazását ACEI helyett a szív­elégtelenség miatti hospitalizáció és halálozás csökkentése céljából olyan ambuláns HFrEF-betegek esetén, akik az optimális ACEI, β-blokkoló (BB) és mineralokorti­koidreceptor-antagonista (MRA-) kezelés ellenére is panaszosak maradnak. A ké­sőb­biekben sacubitril/valsartannal több ki­­sebb vizsgálatot is pub­likáltak kissé eltérő indikációkkal és más betegcsoportokon. A PIONEER-HF vizs­gálat bizonyította, hogy a sacubitril/valsartan terápia korai, az akut szívelégte­lenség stabilizá­cióját követően történő megkezdése biztonságos és hatékony HFrEF-betegek esetén, gyorsabban csökkenti a szív­elég­telenség prognózisával korreláló NT-pro­BNP-szin­tet, mint az enalapril. A TRANSITION és a TITRATION vizsgálat a sacubitril/valsartan terápia kezdetéről, a dózistitrálás módjáról adott hasznos információkat. A sacubitril/ valsartan megjelenése új korszak kezdetét jelentette néhány évvel ezelőtt a HFrEF terápiájában. Ez a korszak Magyarországon most zajlik. Elképzelhető, hogy az SGLT-2-inhibitoroknak köszönhetően egy újabb korszak kapujában állunk, és erre várhatóan választ ad majd az ESC idén megjelenő új szívelégtelenség-ajánlása.

HUN 2021;31(08-09)

Hírvilág

2021. SZEPTEMBER 16.

A Magyar Falu-egészségügyi Tudományos Társaság XI. Konferenciája

A koronavírus-fertőzés szövődményei: Alkoholizmus, dohányzás, szerhasználat címmel konferenciát rendez a Magyar Falu-egészségügyi Tudományos Társaság 2021. szeptember 25-én, Budapesten az MTA Nagytermében.

HUN

Klinikai Onkológia

2021. JÚNIUS 30.

A mellékvesekéreg-elégtelenség jelentősége az onkológiai betegellátásban

IGAZ Péter

A mellékvesekéreg-elégtelenség jelentősége összetett az onkológiai ellátásban. Egyrészt mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegekben kialakulhat rosszindulatú daganat, ami kezelést igényel, másrészről rosszindulatú daganat következtében, illetve annak kezelése nyomán is kialakulhat mellékvesekéreg-elégtelenség. Az onkológiai betegség progressziója során a mellékvese kétoldali áttétje vagy, nagyon ritkán, a hypophysis áttéte vezethet mellékvesekéreg-elégtelenséghez. Az onkológiai kezelés során alkalmazott új immun-checkpoint-gátlók, opioidok és a tartós glükokortikoidkezelés is mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak. A mellékvesekéreg-elégtelenség felismerése, illetve kezelésének ismerete fontos, hiszen a kezelés elmaradása súlyos, akár fatális következményekkel is járhat. Ezen összefoglaló cikkben e klinikailag fontos területeket mutatom be.

HUN 2021;8(2)

Lege Artis Medicinae

2021. JÚNIUS 07.

Gyulladás és autoimmunitás Covid-19-ben

SZEKANECZ Zoltán, SZAMOSI Szilvia, SZŰCS Gabriella

A Covid-19 lefolyását az eltelt idő és súlyosság szerint több stádiumra oszthatjuk. A citokinvihar által kiváltott multiszisztémás inflammatorikus szindróma (MIS) és a következményes sokszervi károsodás a súlyos és kritikus fázisokban jelentkezik. Patológiai szempontból fontos a gyulladás (endothelitis) és a microthromboticus események együttes előfordulása. Mindezek a légzési elégtelenség mellett cardiovascularis, idegrendszeri, hepaticus és renalis károsodást is okozhatnak. A Covid-19-hez autoantitestek termelődése és autoimmun betegségek is társulhatnak. A multiszisztémás inflammatorikus szindrómát kortiko­szteroidokkal, citokinellenes antitestekkel, JAK-gátlókkal lehet csillapítani („repurposing”). A legtöbb IL-6-gátló és a baricitinib több vizsgálatban igen hatékonynak bizonyult, ha megfelelő stádiumban, a szisztémás gyulladás (MIS) igazolása mellett al­kalmazták.

HUN 2021;31(05-06)

Ideggyógyászati Szemle

2021. MÁRCIUS 30.

A betegek által riportált kimeneti mutatók jelentősége Pompe-kórban

MOLNÁR Mária Judit, MOLNÁR Viktor, LÁSZLÓ Izabella, SZEGEDI Márta, VÁRHEGYI Vera, GROSZ Zoltán

A modern, betegcentrikus egészségügyi ellátásban a beteg aktivitása, elvárásai, félelmei nagyobb szerepet kapnak a diagnózis gyors felállításának, objektíven mérhető terápiás válasz feltárásának alárendelt, orvoscentrikus információszerzéssel szemben. A krónikus betegségekben elengedhetetlen a betegek gyógyulási folyamatba történő bevonása. A Pompe-betegség egy ritka, örökletes, a lizoszomális tárolási rendellenességek közé tartozó kórkép, amelyben az α-glükozidáz enzimet kódoló gén funkcióvesztő mutációi következtében végtagöv- és axiális típusú izomgyengeség, légzési elégtelenség alakul ki. A betegség felismerésének jelentőségét kiemeli, hogy 15 éve elérhető a hiányzó enzimet a szervezetbe juttató, betegségmoduláló enzimterápia (ERT). Jelen vizsgálatunkban a Pompe-kórban szen­vedő betegek számára készítettünk beteg által riportált kimeneti mutatókat felmérő (PROM) kérdőívcsomagot, amelyben az általános életminőségi skálákat (EuroQoL, EQ-5D, SF-36), a mindennapi tevékenységekhez kapcsolt funkcionális képességeket, a mozgásteljesítményt és a vitalitást felmérő (R-PAct-Scale, Rotterdam és Bartel moz­gás­korlátozottsági skála, Fatigue Severity Score) modulo­kat kombináltuk. Az adatokat három éven át gyűjtöttük. A PROMs kérdőívek (patient reported outcome measures) jól kiegészítik az orvos által rögzített állapotfelmérést, és bizonyos aspektusokról (például a betegek objektív izomgyengeséget meghaladó mértékű fáradékonysága, stagnáló fizikai képességek és aktivitás mellett is romló társadalmi aktivitás, bizonyos doménekben igen jelentős individuális különbségek) csak a PROM-ok nyújtottak információt. A betegségteher pszichés hatásai is tükröződnek a PROM-okban. Az új, innovatív kezelések hatásosságának követésében az orvos által megfigyelt végpontok mellett szükséges a betegek nézőpontjainak figyelembevétele is. A terápiás fejlesztések aktív szereplőivé váló betegek közreműködésével olyan információk nyerhetők, amelyek a reguláris orvosi vizitek alkalmával nem kerülnek felszínre, jóllehet alapvető fontosságúak a klinikai kutatások kérdéseinek és prioritásainak meghatározásában. Minden forgalomban levő orphan gyógyszer vonatkozásában kívánatosnak tartjuk a betegek bevonását az általános és az adott kórképre jellemző állapotleírók többdimenziós gyűjtésébe, azok időbeli változásának követését pedig javasoljuk felhasználni a kezelés hatásosságának monitorozása érdekében.

HUN 2021;74(03-04)

Lege Artis Medicinae

2021. FEBRUÁR 20.

A krónikus obstruktív tüdőbetegség és kezelési lehetőségei

LOSONCZY György

Az előrejelzések szerint a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) már valószínűleg a 3. leggyakoribb korai halálok. Fő kiváltó oka a több évtizedes dohányzás, amelynek hatására nagy részben visszafordíthatatlan nagy- és kislégúti gyulladás és obstrukció, valamint pulmonalis interstitialis elastolysis következik be következményes emphysemával. Az intrathoracalis légúti obstrukció miatt a kilégzés (főként fizikai megterhelés során) nem teljes, a tüdő és a mellkas hi­per­­inflálódik. A légzőizmok munkája megsokszorozódik, kimerülésük a beteg sorsát megpecsételi. A COPD-s légzészavart elő­ször hypoxaemia kíséri normocapniával, később, amikor a dyspnoe már régóta fennáll, és a légzőizmok fokozatosan kimerülnek, hypercapnia jellemző (globális légzési elégtelenség). A fenntartó terápiában in­halációs hosszú hatású hörgőtágítók és inhalációs kortikoszteroid-kezelés biztosítja a légúti obstrukció bizonyos mértékű csökkenését, a légszomj enyhülését, az exacerbációk ritkulását és a jobb életminőséget. Az exacerbációk a progressziót felgyorsítják és a várható élettartamot megrövidítik. A ke­ze­lés legfontosabb eleme a dohányzás abbahagyása. Krónikus parciális légzési elégtelenségben tartós otthoni O2-terápia biztosítható. Az oxigén túladagolásával kapcsolatos hypercapnia megelőzése érdekében az adagolt O2-mennyiség pontos be­állítása kórházban történik.

HUN 2021;31(01-02)

Lege Artis Medicinae

2020. NOVEMBER 30.

Az orvosi munka gazdasági értéke – objektíven az orvosi jövedelmekről

BALÁZS Péter

Az orvosi hivatás díjazásának problémái nem mai keletűek. Ráadásul az igazi hivatások (pap, jogász, orvos, pedagógus) közül szükségszerűen egyedül az orvosok végeznek fi­zikai munkát is, ami csak fokozza a díjazásuk körüli bizonytalanságot. Kétkezi munkáért az ókorban (sebészet, szülészet) az or­vost mesteremberként fizették, míg az or­vos-papok spirituális közbenjárásáért a beteg, tehetőssége szerinti hálaáldozatot mu­­­tatott be. Rugalmas díjtételként ez utóbbit ültette át világi használatra Hippok­ra­tész üzleti etikája. A középkortól egyes országokban a közhatalom az orvosoknak is tarifákat írt elő, máshol viszont, mint például Magyar­or­szá­gon, az orvosok szabadon egyezkedtek a beteggel. Nálunk ezért is okozott sokkhatást az 1891-ben „bismarcki” mintára be­vezetett szociális betegbiztosítás a nyomott költségtérítési kínálatával. Az első meg­ráz­kódtatás után olyan 100 év követ­ke­zett, amelyben minden lehetséges hibát elkövetve jutottunk el az 1989-es rend­szer­váltásig. A letűnt szocialista egészségügy (1949– 1989) után a háziorvosok vállalkozók lettek, de a mai napig közfinanszírozási gyámság alatt állnak. Járó- és fekvőbeteg szakorvosi ellátásban az alulfizetett közalkalmazottak (ha akarnak és tudnak) a hálapénzes kvázimagánpiacon kaptak „műkö­dési” engedélyt. Jelenleg a fogorvoslás a rendezett magán­finanszírozás egyetlen példája, sőt a „fogászati turizmus” a szakmát nemzetközileg is „beárazta”. Minden más szakterületen fo­kozódik a jövedelmi elégtelenség: az orvosok nagyobb fizetést követelnek, vagy külföldi munkát vállalnak, és időnként a hálapénzviták is fellángolnak. A fogászattal el­lentétben, az általános orvosi diplomákra épü­lő szakorvoslásban jelenleg nincs olyan etalon, amellyel összemérhetnénk az orvosok jövedelmi elvárásait, illetve a köz- és a magánfinanszírozás fizetési hajlandóságát. Jelen tanulmány először azt bizonyítja, hogy korábban volt ilyen etalon, majd be-mutatja, hogy politikailag elnyomva ma is létezik, és ha akarnánk, eldönthetné a lég­üres térben zajló „fizetésrendezési” vitákat.

HUN 2020;30(11)

Ideggyógyászati Szemle

2020. SZEPTEMBER 30.

Tapasztalataink Pompe-betegségben terhesség alatt alkalmazott enzimpótló kezeléssel és az irodalom áttekintése

GROSZ Zoltán, VÁRDI Visy Katalin, MOLNÁR Mária Judit

A Pompe-betegség ritka, autoszomális recesszív módon öröklődő, izomdystrophiát okozó, lysosomalis tárolási be­tegség. Az α-glükozidáz enzim hiánya a sejtekben gliko­génfelhalmozódást okoz. Az infantilis formában hypo­tonia, súlyos szív- és légzési elégtelenség, a késői kezdetű formában végtagövi és axiális eloszlású izomgyengeség, légzési elégtelenség tünetei jellemzők. A be­teg­ség 2006 óta a hiányzó enzim reguláris bevitelével kezelhető, ami mindkét altípusba tartozó betegek túlélését és tüneteinek súlyosságát szignifikáns mértékben javítja. A kezelés biztonságos és jól tolerálható, terhességben való alkalmazá­sáról azonban rendkívül kevés adat áll rendelkezésre. Célunk saját tapasztalataink megosztása és az irodalom áttekintése a Pompe-betegség enzimpótló kezelésének biztonságosságáról terhesség alatt és post partum.

HUN 2020;73(09-10)

Ideggyógyászati Szemle

2020. JÚLIUS 30.

Magas nyaki gerincvelősérült beteg komplex intenzív ellátása, rehabilitációja rekeszi pacemaker alkalmazásával

FODOR Gábor, GARTNER Béla, KECSKÉS Gabriella

2016 nyarán motorbalesetben politraumát szenvedett 21 éves nőt szállítottak kórházunkba. Diagnosztikus vizsgálatokkal a C. II. csigolyán a dens teljes csontszéles­ségnyi, gerincvelőt komprimáló diszlokációval járó törése, a bal humerus mellett a femur, illetve a sacrum és az os pubis törése igazolódott. Osztályunkon eltöltött 1,5 éve alatt a légzési elégtelenség és a tetraplegia következtében fellépő problémákkal kellett megküzdenünk. Ennek része­ként került sor a svédországi Uppsalában elektrofiziológiai vizsgálatra és rekeszi pacemaker beültetésére. A gerinc­velő-sérülés korszerű, komplex ellátása és rehabilitációja több orvosi és nem orvosi szakma szoros szakmai együtt­működését igényli. Célunk a maximálisan elérhető életminőség (quality of life) megteremtése volt. Érdemes a tör­ténetünk szélesebb körben történő bemutatása, hiszen jó példaként szolgálhat orvosi és nem orvosi társszakmák szoros együttműködésére.

HUN 2020;73(07-08)

Klinikai Onkológia

2020. ÁPRILIS 30.

Koronavírus-vilagjárvany – Új kihívások az onkoterápiában

MINÁROVITS János

Az állatokat fertőző koronavírusokkal kapcsolatos néhány alapvető megfigyelés felvázolását követően a szerző ismerteti – dióhéjban – az embereket fertőző alacsony és magas patogenitású koronavírusokat és az általuk okozott megbetegedéseket, különös tekintettel a Covid-19-koronavírus-betegséget okozó SARS-CoV-2 sajátosságaira és a fertőzöttek egy részénél fellépő súlyos akut respiratorikus szindróma (SARS) és többszervi elégtelenség patomechanizmusára. Ismerteti továbbá a világjárványt okozó SARS-CoV-2 és az ugyancsak súlyos alsó légúti tüneteket előidéző, magas patogenitású, de jóval kevesebb embert fertőző humán koronavírusok (SARS-CoV-1, MERS-CoV) között fennálló, emberről emberre való terjedésüket is befolyásoló, molekuláris szintű eltéréseket. Az áttekintés végén röviden érinti a SARS-CoV-2 fertőzés elleni aktív immunizálást biztosító vakcina, illetve a vírus replikációját szelektíven gátló gyógyszerek fejlesztésének kérdéseit és a SARS-CoV-2 fertőzött daganatos betegek kezelésével kapcsolatos ajánlásokat.

HUN 2020;7(2)