ELŐSZÓ

Táplálkozás és táplálásterápia. Mennyire közel áll egymáshoz e két szó. És a stroke-hoz is.

Az első esetében ma már mindenki asszociál a strokeprevencióra, a helyes táplálkozás előnyös hatására vagy ellenkezője esetén a vascularis rizikóra. Ehhez képest talán kevésbé felismert a bekövetkezett stroke kezelésében a táplálásterápia jelentősége.

A stroke utáni nyelészavar messze gyakoribb, mint azt korábbi anatómiai ismereteink alapján hittük. Bebizonyosodott, hogy a központi és perifériás idegrendszer szinte minden eleme részt vesz a nyelés folyamatában. Igaz ez a biokémiai folyamatok sokrétűségére is. A stroke-betegek 30–50%-ánál lép fel nyelészavar az akut fázisban. A dysphagia növeli a malnutríció kialakulásának esélyét vagy annak súlyosbodását eredményezi. Fokozza az aspirációs pneumonia, a decubitus esélyét. Fellép a sarcopenia, mely nem pusztán testsúlycsökkenést jelent, hanem az értékes izmok gyors elvesztését, ráadásul ez érinti a nem pareticus végtagokat is. Nő a betegek antibiotikumigénye, hosszabbodik az ápolási idő, magasabbak a kezelési költségek. És sajnos nő a mortalitás.

A nyelészavar meglétéről már a fizikális vizsgálat során tájékozódhatunk, de sok esetben a dysphagia felismeréséhez tudatos szűrésre, alkalmanként műszeres vizsgálatra van szükség.

A fejlődés persze nem csak a diagnosztikát érinti, hanem a terápiás lehetőségeket is.

A textúramódosított diéta összeállítása, a személyre szabott per os alkalmazható speciális, gyógyászati célra szánt élelmiszerek elrendelése, valamint a megfelelő enteralis és parenteralis táplálás megválasztása speciális ismeretet igényel. Gyakran hangsúlyozzuk, hogy a korszerű stroke-ellátás csapatmunka. A táplálásterápia különlegessége, hogy további szakterületek képviselői kerülnek szoros munkakapcsolatba. A neurológus mellett fül-orr-gégész, gasztroenterológus, alkalmanként sebész az orvosi team tagja. A logopédus meghatározó szakember, szerepének elismertségét mutatja, hogy szakirányú képzés is zajlik már egyetemen. A dietetikus személyre szabott terápiát tud összeállítani. Vizsgálatokkal lehet bizonyítani, hogy a szándékot eredmények követik, mely legközvetlenebbül az antibiotikum-ráfordítás csökkenésén mérhető le.

A táplálásterápia jelentőségének felismerése késztetett arra, hogy 2017-ben megjelentessük az első, akkor szakmai irányelvnek szánt munkát. Ez alapvetően német guideline-ra épült, majd 2020 elején megszületett a modernizált változat, melyben meghatározó szerepe volt az ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) szakmai ajánlás adaptációjának is. Most igyekszünk egy újabb változatot letenni a szakma asztalára, hogy segítsük az eligazodást Magyarországon a stroke-betegek táplálásterápiájában. Úgy érezzük, hiánypótló munka jött létre.

Büszkén írjuk le, hogy a dysphagia felismerésében és külföldi szűrési módszer adaptálásában hazai szakemberek az utóbbi 2 évben is értek el eredményeket.

A szerzők nevében is kívánjuk, hogy napi betegellátó munkájukat segíteni tudjuk.

Az ajánlások rangsorolása



Mivel a különböző szakmai ajánlások eltérő besorolást alkalmaztak, ezért a cikk szerzői a fentiek alapján rangsorolták az ajánlásokat.

Bevezetés

Nemzetközi szinten újabb és újabb szakmai ajánlások jelennek meg a stroke-betegséget követő kóros tápláltsági állapot és a dysphagia szűréséről, a súlyosság felméréséről és e két kórállapot táplálásterápiájáról^1–4.

A stroke akut szakaszában a betegek 30–50%-a szenved nyelészavartól (dysphagia), míg ez az incidencia 6 hónappal később 10%-ra csökken^{1, 4, 5}. Az érintett betegek nemcsak a dehidratációra és a kóros tápláltsági állapotok (malnutríció, sarcopenia) kialakulására hajlamosak, hanem az aspirációs tüdőgyulladás kockázatának is fokozottabban ki vannak téve. Számos tanulmány kimutatta, hogy ennek a szövődménynek a kockázata a nyelészavarral rendelkező stroke-betegek körében 12× magasabb és bizonyos betegségcsoportokhoz tartozó betegek több mint 30%-ánál fordult elő^6–10. Emiatt a potenciálisan életet veszélyeztető szövődmény miatt, a morbiditás és mortalitás jelentősen megemelkedik a nyelészavarral küzdő stroke-betegek körében, szemben a nyelészavarban nem szenvedő stroke-betegekkel^{11, 12}. Prognosztikai fontosságának következtében a stroke-betegek kóros tápláltsági állapot kialakulása veszélyének és a nyelési nehézségnek a felismerése, majd a megfelelő táplálásterápia elrendelése kiemelkedő fontossággal bír.

A stroke-betegek ellátása során törekedni kell a személyre szabott energia-, tápanyag- és folyadékigény biztosításáról. Ennek érdekében mielőbb fel kell mérni a malnutríció rizikóját és a dysphagia súlyosságát, majd ezeket rendszeres időközönként újra meg kell ismételni^{2, 9}. A malnutríció fennállása, és a dysphagia súlyossága alapján történik a diéta meghatározása, és a táplálásterápia elrendelése^{1, 2, 4}.

A szerzők javasolják a stroke-betegek táplálásterápiájáról szóló nemzetközi szakmai irányelvek áttanulmányozását, a neurológia, a stroke-ellátás, az intenzív terápia, a gasztroenterológia, a geriátria, a háziorvoslás, a dietetika, a szakápolás területén dolgozó és a klinikumban tevékenykezdő logopédus és a „hang-, beszéd- és nyelésterapeuta” kollégák számára.

A jelen cikkben felsorolt irányelvek bemutatásának célja, hogy a stroke-betegek, az akut szak lezajlását követően mielőbb szűrve legyenek az aspiráció és a malnutríció rizikója szempontjából. Ezt követően az eredménytől függően mielőbb elkezdődjék a táplálásterápia, és szükség esetén folytatódjék a rehabilitáció időszakában is, függetlenül attól, hogy a beteg a kórházban vagy az otthonában tartózkodik. A nyelészavar felmérésének és a malnutríció rizikószűrésének módjait és a hatékony alkalmazás lehetőségeit, valamint a diéta és a táplálásterápia főbb szempontjait foglalja össze a szakmai cikk.

A nemzetközi irányelvekből ez az összefoglaló referátum részletesen tárgyalja a stroke-betegek dysphagiasúlyosságának felmérését és a malnutríció rizikójának szűrését, valamint az eredmények függvényében a megfelelő táplálásterápia javallatait és ellenjavallatait. A szerzők egy kérdőív és két saját fejlesztésű ábra (Melléklet, 1. és 2. ábra) kidolgozásával hozzájárulnak az ajánlások gyakorlatba történő átültetéséhez.

Az ajánlások részletezése

I. Dysphagia szűrése és felmérése stroke-betegeknél

Milyen módszerekkel kellene szűrni a dysphagiát? Hogyan kellene értékelni az aspiráció kockázatát?

1. ajánlás
A dysphagia szűrését minden stroke-ban szenvedő betegnél a lehető legkorábban, és a per os táplálás megkezdése előtt el kell végezni^{1, 2, 4.} (B)

Az akut stroke-os betegeknél az alábbi 3 módszert érdemes figyelembe venni.

• Víznyelésteszt (WST, Water Swallowing Test). Számos különböző javaslat került meghatározásra a szűréshez használt lenyelt víz mennyiségétől függően^13–19. A SIGN-irányelv 50 ml mennyiségű vizet javasol, a napi rutin során. Az aspiráció klinikai tüneteinek előfordulása esetén (köhögés, nedves, gurgulázó phonatio a nyelést követően) a tesztet pozitívnak tekintik. Abban az esetben, ha a beteg képes folyamatos, egymást követő kortyokban lenyelni a vizet, akkor megkezdhető a szájon át történő táplálás. A betegeket folyamatosan megfigyelés alatt kell tartani a táplálás során mellkasinfekció és köhögés előfordulása esetén.

• Többszörös konzisztenciavizsgálat (Multiple-Consistency-Test, eredetileg GUSS szűrés, azaz Gugging Swallowing Screen), előnye a víznyelési vizsgálattal szemben, hogy javaslatot tesz a diétára is (az ételek konzisztenciájának módosítására)²⁰. A GUSS lépésről lépésre kiértékeli a nyelészavart a folyadék, a pépes és szilárd állagok esetében is. A nyelészavar 4 kategóriába sorolható a teszt eredménye alapján (súlyos, közepes, enyhe és nyelészavarmentes). Minden egyes súlyossági kódhoz speciális diétát és további stratégiákat javasol. A GUSS hivatalos hazai adaptációja lezajlott, a validált kérdőív 2022-ben az Orvosi Hetilapban publikálásra került, Szabó és munkatársai által kidolgozott formában²¹.

• Nyelésprovokációs teszt (SPT, Swallowing Provocation Test). A nyelésprovokációs teszt kizárólag az akaratlan nyelési reflexet vizsgálja az oropharynxba vezetett, keskeny orrkatéteren át 0,4 ml mennyiségű desztillált víz egyszeri befecskendezése során. A nyelési provokációs teszt akkor tekinthető negatívnak, ha a nyelési reflex és a víz befecskendezése egy időben vagy 3 másodperc alatt következik be. Ha több mint 3 másodpercet késik a nyelési reflex, a teszt pozitív és a beteg az aspiráció kockázatának van kitéve.

Az elmúlt évek során a nyelészavarral küzdő, akut stroke-ban szenvedő betegek szűrésének fontosságát különböző, módszertanilag heterogén tanulmányok támasztották alá.Számos tanulmány mutatott összefüggést a kóros nyelési funkció és a tüdőgyulladás megnövekedett incidenciája között^{22, 23}, valamint a szisztematikus szűrés bevezetését követően a fertőzéses szövődmények csökkenésével^{23, 24}. Hinchey és munkatársai egy terjedelmes prospektív, multicentrikus, tanulmányban (n = 2532) arra figyeltek fel, hogy a nyelészavar hivatalos szűrésével foglalkozó akut betegellátó intézmények a tüdőgyulladás és a mortalitás alacsonyabb mértékéről tanúskodnak, mint azok az intézmények, amelyek nem a hivatalos módszert alkalmazták²⁵.

Az adatok ellenére, a betegágy melletti nyelészavarszűrés, különösen a víznyelési vizsgálat (WST) pontosságát ismételten megkérdőjelezték az elmúlt évek folyamán. A Ramsey és munkatársai által folytatott 2 metaanalízis is azt sugallta, hogy összehasonlítva a nyelésröntgennel (VFSS) vagy a száloptikás endoszkópos nyelésvizsgálattal (FEES) a WST szenzitivitása az aspiráció-rizikószűrés vonatkozásában 80% alatti szinte az összes vizsgált tanulmányban^{26, 27}. Ez a megfigyelés a teszt specificitására és a nyelési zavar (negatív és pozitív) prediktív értékére is vonatkozik^{26, 27}.

A GUSS tesztet egy prospektív tanulmányban validálták²⁰, ahol 100%-os szenzitivitást és 50%-os specificitást mutattak ki, amikor a FEES-sel összehasonlították.Ezért a stroke-betegek nyelészavarának feltérképezésében ez a teszt pontosabbnak tűnik, mint a sima WST bármely fajtája. A GUSS protokoll hátránya, hogy alacsony a specificitása a diétás ajánlásra és a nasogastricus szonda alkalmazására, emiatt sokszor a szondát talán tovább tartják bent, mint ameddig igazából szükséges lenne.

Két kisebb retrospektív tanulmányt követően^{28, 29} az SPT módszert az akut betegek körében a teszt előrejelző értékét tekintve értékelték³⁰. Amikor a FEES-t az SPT-hez hasonlították, az SPT 74,1%-os szenzitivitást és 100%-os aspirációfelismerést mutatott.Az SPT módszert önálló szűrőmódszerként nem javasolták mérsékelt érzékenysége miatt. Annak ellenére, hogy magas a specificitása, az SPT-t más szűrőmódszerekkel kiegészítve javasolják.

Számos szerző javasolta, hogy a pulzoximétert a betegágy melletti nyelés tesztelésében hasznos noninvazív módszer lehet^31–35. Az utóbbi időben ennek ellenére ezt a feltételezést sok tanulmány megcáfolta^36–39. Ezért a pulzoximéter, akár egyedül vagy a WST-vel kombinálva, nem javasolt a stroke-betegek nyelészavarának betegágy melletti szűrésében.

Végül azt javasolták, hogy garatkárosodás érzete a stroke-betegek aspirációs kockázatának alkalmas előjelzője lehet⁴⁰. Ennek ellenére csak egy régebbi tanulmány van, ami felvázolt néhány módszertani korlátozást ennek a megközelítésnek a támogatására¹⁷. Ezért Bours és munkatársai egyetértésben arra a következtetésre jutottak²⁷, hogy a garatkárosodás érzetének eszközös szűrési értékelése nem javasolt a nyelészavarral járó stroke-betegek esetében.

Mely betegeknél javasolt a nyelészavar felmérésére? 

2. ajánlás 

Azoknál a stroke-betegeknél, javasolt a dysphagia felmérése, akiknél a dysphagia szűrése sikertelen vagy akiknek manifeszt dysphagiája, illetve olyan tünete (például dysarthria, vagy aphasia, perifériás arcidegbénulás, idegbénulás) van, mely a nyelészavar kockázatát jelenti manifeszt dysphagia nélkül is, lehetőség szerint mihamarabb a nyelési funkció részletesebb vizsgálata ajánlott^{20, 22, 26, 41, 42}.(B)

Milyen módszereket kellene alkalmazni a nyelészavar felmérésére? 

3. ajánlás 

A klinikai, betegágy melletti felmérést (CBA, Clinical Bedside Assessment) kívánatos, hogy képzett személy végezze, elsősorban logopédus, meghatározott protokoll szerint.(GPP)

4. ajánlás 

A klinikai, betegágy melletti felméréshez könnyen használható, ezért ajánlott a magyarra adaptált kérdőív (lásd Melléklet) alkalmazása, a beteg dokumentációjához csatolása. A beteg állapotának követésére is célszerű az adatlap kitöltése.(GPP)

5. ajánlás 

A nyelészavar műszeres felmérése. A klinikai szűrések korlátai, különösen a néma aspiráció nehéz felismerése miatt a nyelészavar kimutatására megbízható, egyszerű és olcsó eszközös vizsgálat javasolt.Mind a VFSS-t és FEES-t használhatnák e célból¹.(GPP)

6. ajánlás 

A nyelészavar súlyosságának felmérését amilyen korán csak lehetséges, végre kell hajtani.(GPP)

Jerilyn Logemann tette közzé elsők között a Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet névű CBA-t, ami 28 elemet tartalmaz, és diagnosztikus jellemzőit is bemutatja⁴³. Más szabványprotokollokat is figyelembe lehet venni.

A VFSS-t már régóta aranystandardnak tekintik a nyelészavar felmérésében.A VFSS dinamikusan láthatóvá teszi a nyelés szájüregi, garati és nyelőcsövi szakaszait. A betegek légzőszervi következményei minimálisak, mert nem ionos kontrasztanyagokat használnak⁴⁴. A VFSS átfogó értékelést nyújt a nyelés folyamatáról, nemcsak azt határozza meg, hogy a páciens aspirál-e, hanem azt is, hogy miért.Továbbá, hogy a nyelés biztonságát és hatékonyságát elősegítse, különböző manővereket, pozitúrákat és struktúrákat javasol⁴⁵. A Rosenbek és társai által kifejlesztett skála alapján ideálisan lehet a penetrációt és az aspirációt osztályozni⁴⁶.

A FEES egy olyan műszeres, nyelést értékelő eljárás, ami egy rugalmas nazolaringoszkóp segítségével az orrüregen át a lágy szájpadon keresztül a garatba jutva végezhető vizsgálat. A legfrissebb tanulmányok olyan eszközt javasolnak a nyelészavar felmérésére, ami biztonságos, megbízható és prediktív^47–52. A legfőbb előnyei a FEES-nek a VFSS-sel szemben, különösen az akut stroke-betegekre való tekintettel, hogy 1) a felmérést a betegágy mellett el lehet végezni, 2) a súlyosan mozgáskorlátozott és nem együttműködő betegek is könnyedén megvizsgálhatóak, 3) a sugárexpozíció-mentesség képessé teszi arra, hogy a vizsgálatot megismételjék, 4) a beteg nyála közvetlenül megtekinthető^{53, 54}. A legfőbb hátrányai a FEES-nek a VFSS-sel szemben, hogy a teljes nyelési folyamatot nem fedi le, és hogy az endoszkóp képe egy rövid pillanatra eltűnhet, amit fehér foltnak („white-out”) nevezünk⁵⁵. A FEES ezen gyengesége ellenére 2 tanulmány is azt sugallja, hogy a FEES sokkal érzékenyebb, mint a VFSS a residuum, a penetráció és az aspiráció észlelésében^56–58.

Milyen gyakran kellene a nyelészavar-felmérést megismételni?

7. ajánlás 

A betegség első hetében a CBA-vizsgálatot kívánatos minden nap ismételni a nyelészavaros stroke-betegeknél.(GPP)

Ebben az időszakban ugyanis a nyelészavar rosszabbodhat is. Ezt követően, ha továbbra is fennáll a nyelészavar, akkor a CBA-vizsgálatot legalább hetente kétszer, illetve a kórházból való távozás előtt ajánlott elvégezni. Ha a CBA-vizsgálat a nyelési funkció rosszabbodására utal, eszközös vizsgálatot kell végezni (vagy FEES, vagy VFSS).

8. ajánlás 

Ha a hazabocsátás után is fennáll a nyelészavar, akkor a stroke felléptét követő 6 hónapban legalább havonta egyszer el kell végezni a felmérést.(GPP)

A stroke-ot követő első két hétben a nyelészavar lényeges javulása várható a betegek többségénél, különösen a supratentorialis laesiókkal rendelkezőknél^{9, 13, 15, 58}. Ugyanakkor az egy héten belül ismétlődő stroke a betegek 5–10%-ánál súlyos nyelészavart okozhat59.Ezért is szükséges a nyelészavar rendszeres felmérése az akut stroke-beteg esetében. A nyelésrehabilitáció korai megkezdése javasolt. Carnaby és munkatársai prospektív, randomizált tanulmányaikban igazolták, hogy a nyelés korai javítása együtt jár a fertőzéses szövődmények feltűnő csökkenésével és a nyelés rendeződésének nagyobb arányával⁶⁰.

Milyen típusú rangsorolást kellene biztosítani a nyelészavar kiértékelésekor?

9. ajánlás

Nem elégséges önmagában a nyelészavar tényét megállapítani, a dysphagia súlyosságát is értékelni kell^{1, 2}.(C)

A nyelészavar felmérése összekapcsolható a szövődmények megelőzésével, a nyelésrehabilitációval és szisztematikus táplálkozási és táplálási ajánlások nyújtásával^{1, 2}.

A nyelészavar osztályozásának ki kell terjednie mind a védő, mind a rehabilitációs módszerekre és a nyelészavar-menedzsmentre. A megbízható kezdeti lelet lehetővé teszi, hogy meghatározzuk a beteg nyelési képességeiben bekövetkezett változásokat a későbbi klinikai vizsgálatok során^{20, 61, 62}. A nyelészavar értékelési módszerének megválasztása a különböző skáláktól függ, amelyek figyelembe veszik, például GUSS vagy FEES.

II.A kóros tápláltsági állapot (malnutríció) rizikójának szűrése és a tápláltsági állapot részletes felmérése stroke-betegeknél

Mikor és hogyan kellene a stroke-betegek kóros tápláltsági állapot kialakulásának rizikóját felmérni? 

10. ajánlás

Az összes stroke-betegnél kívánatos felmérni a malnutríció kialakulásának rizikóját a kórházi felvételt követő 48 órán belül, és a MUST rizikószűrési kérdőív megfelelően használható, a nagy valószínűséggel táplálásterápiára szoruló beteg kiszűrésére².(GPP)

A malnutríció kialakulása szempontjából különösen veszélyeztetettek az idős, polimorbid, intenzív ellátásra szoruló stroke-betegek^{2, 63–65}.

11. ajánlás

Ha a malnutríció rizikója vagy a dysphagia fennáll a betegnél, akkor további részletes állapotfelmérés kívánatos.(GPP)

12. ajánlás 

Kívánatos, hogy minden stroke-beteg felvételét követően 48 órán belül szűrésre kerüljön malnutríció szempontjából, a MUST teszt használható olyan betegek kiválasztására, akiknél a táplálásterápiától jelentős előny várható^66–70.(GPP)

13. ajánlás 

Az alultáplált vagy malnutríció kockázatnak kitett betegeknek egyéni táplálási terv keretében kell táplálásterápiában részesülniük, lehetőség szerint táplálásterápiában jártas szakembernek kell kidolgoznia és figyelemmel kísérni ezt a tervet^{66–68, 71–75}.(B)

A stroke-betegek 24%-a jelenleg is malnutríciós, 8 és 48% közötti prevalenciát mutattak a tanulmányok a betegek kohorsz és értékelési technikáitól függően⁸⁴. Különböző okok miatt alakulhat ki csökkent energia- és tápanyagbevitel például a különböző nyelészavaroktól a funkcionális képtelenségig, akár tudatzavar, észlelési zavar, kognitív zavarok sorától egészen a depresszióig⁷⁶. Ahogy ismeretes, a malnutríció súlyosbítja a különböző betegségek kimenetelét⁷⁷, ezért a stroke-betegeket szűrni kellene. Többféle malnutríció rizikószűrő módszer is alkalmazható az akut állapotban lévő stroke-betegeknél (például MUST, NRS 2002, MNA-LF, MNA-SF, SGA), kifejezetten erre a betegcsoportra kifejlesztett szűrőmódszer még nem áll rendelkezésre^{75, 78, 79}.

III.Stroke utáni táplálási stratégiák

Milyen állapotú stroke-betegek esetében javíthatja a szondatáplálás a prognózist? 

A kezdeti fázis idején az akut stroke-betegek 10–30%-át szondán keresztül táplálják, és a hazabocsátáskor körülbelül 30%-a szorul további szondatáplálásra^{1, 2, 80}. Számos epidemiológiai tanulmány és európai nemzeti nyilvántartás szerint a felnőtteknél az otthoni szondatáplálás leggyakoribb indikációja neurológiai betegségek (neurovascularis és -degeneratív)⁸¹. Még nem teljesen tisztázott, mely pácienseknél jár előnnyel a szondatáplálás. A következő állapotokban a malnutríció magas rizikója miatt szondatáplálásra szorulhatnak a betegek, mivel csökkenhet a tápanyagbevitelük például csökkent tudatállapotú betegeknél, a súlyos nyelészavar vagy a súlyos bénulás esetén.Ezekben az állapotokban a szondatáplálás javítja az energia- és a tápanyagbevitelt. Szintén előnyös lehet a szondatáplálás, ha már fönnáll a súlyos malnutríció.

A FOOD vizsgálat második részébe 859 stroke-beteget vontak be, és a 7 napon belül megkezdett szondás táplálási csoportnál további mortalitási csökkenés volt kimutatható a nyelési nehézséggel küzdő stroke-betegek 5,8%-ánál (p = 0,09)^{82, 83}. A vizsgálat korlátja az volt, hogy csak akkor vonták be a betegeket, ha a kezelőorvos bizonytalan volt a megfelelő táplálásterápia kiválasztásában. Ezért, a korai szondatáplálásra vonatkozó javallatokat nem szedték össze. A tanulmány eredményei igazolták, hogy a szondatáplálás korai megkezdése potenciális előnnyel jár a betegnél, de még nem világos, hogy vajon javítja-e a prognózist.

14. ajánlás 

Szondatáplálás rutin bevezetése nem ajánlott akut stroke-ban dysphagia nélkül, illetve azoknál a betegeknél, akik felvételkor megfelelően képesek táplálkozni. (GPP)

15. ajánlás 

Akut stroke után az enteralis diétát a felvételt követő 7 napon belül el kell kezdeni³.(B)

Ha a stroke akut fázisában nem elégséges a normáltáplálkozással biztosított táplálékfelvétel, enteralis táplálás szükséges, lehetőleg nasogastricus szondán át².

16. ajánlás 

Malnutríciós vagy malnutríció kockázatával rendelkező stroke-betegek esetén szondatáplálás ajánlott^{1, 84}.(GPP)

A tudatzavarban szenvedő és mechanikusan lélegeztetett betegek is profitálnak a szondatáplálásból?

17. ajánlás 

A kritikus állapotú, tudatzavaros, gépi lélegeztetésre szoruló stroke-betegeknél korán (48 órán belüli) enteralis szondatáplálást szükséges alkalmazni^{1, 24, 84–88}.(B)

Nincsenek arra vonatkozó szisztematikus kutatások, amik azt vizsgálnák, hogy a jelentős tudatkárosult betegek táplálásterápiája kötelező, csak azt kell eldönteni, hogy vajon a parenteralis vagy a szondatáplálás (enteralis táplálás) az előnyösebb. Nincsenek arra vonatkozó szisztematikus értékelések, amelyek összehasonlítanák a parenteralis és az enteralis táplálást a stroke-betegeknél.Más intenzív ellátásra szoruló betegek alapján, feltételezhetik, hogy a stroke-betegeknél a szondatáplálásnak több előnye van⁸⁹, de a mortalitásra gyakorolt hatása még nem bizonyított⁹⁰.

A hosszan tartó dysphagiával küzdő betegek feltételezhetően profitálnak a szondán keresztül történő enteralis táplálásból? 

18. ajánlás 

A hosszan tartó, súlyos nyelészavar esetén a betegeknél (akiknél előreláthatóan több mint 7 napig ez fennáll) szondatáplálást kell alkalmazni.(GPP)

A nyelési nehézségekkel küzdő betegek jobban ki vannak téve az aspiráció kockázatának és a tüdőgyulladásnak, valamint a malnutríció kialakulásának.A stroke akut fázisában megkezdett szondatáplálással nem lehet megelőzni az aspirációs tüdőgyulladást^{47, 91, 92,} de az aspirációs tüdőgyulladás aránya nem is emelkedett az enteralis táplálás alatt⁸². Így az aspiráció kockázata önmagában nem jelenti a szondatáplálás javallatát.A folyamatosan fennálló nyelészavarral küzdő betegek ki vannak téve a malnutríció kockázatának.Mivel a malnutríció súlyosbítja a prognózist és a szövődmények emelkedéséhez vezet, ezért el kell kerülni^{92, 93}. A hosszan tartó nyelészavarral küzdő betegeket szonda segítségével kell táplálni.

Mikor kell elkezdeni a nyelészavarral járó stroke-beteg táplálásterápiáját? 

19. ajánlás 

Súlyos nyelési nehezítettség esetén, amikor a szájon keresztüli táplálékfelvétel nem kivitelezhető, és előreláthatóan ez az állapot több mint 1 hétig fennáll, a betegnél korai szondatáplálást szükséges alkalmazni (legkésőbb 48 órán belül)⁸⁸.(B)

A gyakorlatban nem mindig megvalósítható, hogy a kezelés első napján megkezdjék a szondatáplálást a betegnél, különösen, ha bizonytalan a kórlefolyás (cerebralis vérzés, lélegeztetés szükségessége).A betegség akut szakában az enteralis táplálás megkezdésének számos előnye van: a bél mucosájának barrier funkciója sértetlen marad, a bélbaktériumok transzlokációja a szisztémás keringésben lecsökken, ezzel csökken a fertőzéses szövődmények száma a szondatáplálás esetén, összehasonlítva a parenteralis táplálással^94–96.

Az egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat, ami a stroke-betegek táplálásterápiájának időzítésére irányult, az az „Early versus Avoid Trial” tanulmány volt (a FOOD-kutatás részeként)^{82, 83}. A szondatáplált betegeket randomizálták és legalább 7 napig a szondát nem távolították el. Ez alatt az időtartam alatt a folyadékot intravénásan kapták.Kérdés volt, hogy a percutan endoszkópos gasztrosztóma (PEG), vagy a nasogastricus szondán keresztül végzett enteralis táplálás mellett döntenek-e a kezelőorvosok. Abban a betegcsoportban, ahol az enteralis táplálást a felvételt követő 7 napon belül megkezdték, 5,8%-kal csökkent a mortalitás (p = 0,09). A betegek egy részének eleve alacsony a túlélési esélye, nagyobb az esélyük azoknak, akik a korai táplálási csoportba tartoztak (4-es, 5-ös érték a Rankin-skála alapján). Arra lehet következtetni, hogy ezek a betegek a táplálás nélkül meghaltak volna, ha nem kezdik el korán alkalmazni.Azoknál a betegeknél, akik korai enteralis táplálásban részesültek, nem fordult elő tüdőgyulladás gyakrabban.

Az enteralis táplálás melyik módját kell előnyben részesíteni? 

Mik az indikációi a PEG-nek vagy a nasogastricus szondának? 

20. ajánlás

Ha a stroke akut fázisa alatt nem kivitelezhető az adekvát per os táplálékbevitel, akkor a korai nasogastricus szondatáplálás javasolt, inkább, mint a késői^{1, 2, 88}.(B)

21. ajánlás 

Dysphagia esetén a stroke korai szakaszában (az első 7 napon belül) célszerű nasogastricus szondát használni a tápláláshoz, és a PEG-behelyezés azoknál javasolt, akiknél hosszabb ideig várható, hogy a beteg nem képes biztonságosan nyelni (> 2-3 hét)³.(C)

22. ajánlás 

A 48 óránál hosszabb ideig mechanikusan lélegeztetett stroke-betegek korai stádiumban kaphatnak PEG-et (általában egy héten belül)².(C).

23. ajánlás

Ha a beteg a nasogastricus szondát ismételten eltávolítja, ugyanakkor az enteralis táplálásra valószínűleg több mint 14 napig szükség lesz, akkor orrhurkot/kantárt lehet alkalmazni a szonda rögzítésére².(B)

24. ajánlás

Ha a páciens elutasítja, vagy nem tolerálja a nasogastricus szondát több bevezetési kísérlet után, és a táplálásterápiára várhatóan több mint 14 napig lesz szükség, továbbá orrkantár nem valósítható meg vagy a beteg nem tolerálja, akkor PEG-en keresztül korai táplálást kell megkezdeni.(GPP)

25. ajánlás

A PEG behelyezésre szoruló dysphagiás betegek alcsoportelemzésében a „pull” technika jobb volt, ezt a „push” technikával szemben előnyben kell részesíteni².(B)

Az ischaemiás agyi inzultus következtében létrejövő dysphagia az esetek 73–86%-ában 7–14 napon belül helyreáll58, 97, ezért érdemes először megfontolni olyan enteralis táplálási módot, amely a percutan endoszkópos gasztrosztómánál kevésbé invazív.Jelenleg csak két olyan prospektív, randomizált, kontrollos intervenciós vizsgálat létezik, amely a nasogastricus szondán keresztül, illetve a PEG-gel végzett táplálást hasonlítja össze stroke után.

Egy vizsgálatban, amelyet Norton és munkatársai végeztek 30 stroke-betegen, a PEG-csoportba tartozó 16 betegnél jobb tápláltsági állapotot, alacsonyabb mortalitást és rövidebb kórházi tartózkodást figyeltek meg 6 hetes megfigyelés után⁹⁸.

A FOOD vizsgálatban nem találtak különbséget 321 dysphagiás stroke-betegnél a PEG-táplálás és a nasogastricus szondán keresztül végzett táplálás között a „halál hat hónap után” végpontot tekintve^{82, 83}. A nasogastricus szondatápláláson lévő betegek azonban a „halál és/vagy csökkent funkcionális státusz” kombinált végpont jelentősen, 7,8%-kal alacsonyabb kockázatát mutatták 6 hónap után azokkal a betegekkel összehasonlítva, akik korai PEG-táplálásban részesültek. A PEG-csoportban emellett a felfekvéses fekélyek aránya is növekedett (p = 0,04).

Általánosságban a nasogastricus szonda elmozdulása és ezáltal a rossz enteralis táplálás komoly gondot jelent. Stroke-betegeknél orrszondával kapcsolatban végzett két vizsgálat azt mutatta, hogy az orrszonda biztonságos, jól tolerálható, és hatásos a kizárólagos enteralis táplálás során^{99, 100}. Egy közelmúltbeli, randomizált, kontrollos vizsgálat 17%-kal jobb kimenetelt figyelt meg átlagos mennyiségű folyadék és a szondatáplálás mellett az orrszondás csoportban, 3 hónap után jelentkező különbségek nélkül⁹⁹.

Egy Kostadima és munkatársai által 2005-ben publikált randomizált vizsgálat közlése szerint a PEG-en keresztül végzett korai (24 órán belüli) táplálás 41 gépi lélegeztetett stroke- vagy fejtraumás betegnél eredményesebb volt a nasogastricus szondán keresztül végzett tápláláshoz képest, mivel a gépi lélegeztetéssel összefüggésbe hozható tüdőgyulladás ritkábban fordult elő¹⁰¹. Jelentős eltérést azonban a kórházi tartózkodás időtartamában és a mortalitásban nem találtak. Lélegeztetett stroke-betegek kezelésére vonatkozó következtetések vonhatók le ebből a vizsgálatból, mivel 61%-ban stroke-betegek voltak.A lélegeztetéssel kapcsolatos tüdőgyulladás alacsonyabb aránya miatt különösen olyan lélegeztetett stroke-betegeknél kell előnyben részesíteni a PEG-en keresztüli korai táplálást a nasogastricus szondával szemben, akiknél hosszabb ideig tartó (>14 nap) szondatáplálás várható^{90, 101}.

Különösen a kedvezőtlen prognózisú stroke-betegeknél kell hangsúlyozottan figyelembe venni az etikai megfontolásokat és a feltételezett elvárásokat. Kétség esetén nasogastricus szondatáplálással végzett szemiinvazív táplálás lehet a legmegfelelőbb, mint potenciálisan visszafordítható első lépés. A szondatáplálás indikációját naponta újra meg kell fontolni és különösen alaposan kell újraértékelni ápolóotthonba vagy palliatív ellátó egységbe történő szállítás előtt. A szondatáplálás leállítható, ha nem áll fenn tovább az orvosi javallat, a legnagyobb valószínűséggel palliatív helyzetben. Bizonytalan prognózisú betegeknél a PEG-behelyezés nem lehet kritériuma a rehabilitációs osztályra vagy ápolóotthonba való felvételnek, különösen akkor nem, ha a beteg a nasogastricus szondát jól tolerálja. Az ESPEN-irányelvekből az enteralis táplálás etikai és jogi szempontjairól további tájékozódásra van lehetőség^{102, 103}.

A belső fekélyek kockázata miatt kis átmérőjű nasogastricus táplálószondák⁸ (French) alkalmazandók stroke-betegeknél. Nagyobb átmérőjű szondák csak akkor helyezhetők el, ha a gyomor dekompressziójára van szükség. A nasogastricus szonda behelyezését szakképzett és technikailag tapasztalt orvosi személyzetnek kell végeznie. A nem megfelelő behelyezés kockázata miatt a helyes pozíciót a szondatáplálás alkalmazása előtt ellenőrizni kell. Ezt röntgennel vagy a gyomortartalom aspirációjával és a gyomor pH-jának mérésével lehet elvégezni¹⁰⁴. Minden kórházban ki kell alakítani a szonda megfelelő behelyezésének ellenőrzésére vonatkozó helyi szabványt (protokollt).

Csökkenti a duodenalis vagy jejunalis szonda elhelyezése az aspirációs kockázatot a stroke-betegeknél?

26. ajánlás

A táplálószondákat, ha lehetséges, gyomorba (gastricusan) kell elhelyezni^{1, 105–108}.(B)

A gyomorba történő szondaelhelyezés nem jelenti az  aspirációs pneumonia nagyobb kockázatát, mint a duodenalis vagy jejunalis elhelyezés.Bár ezt a témát nem vizsgálták stroke-betegeknél, más betegcsoportoknál végzett jelenlegi vizsgálatokban nem találták a szonda pyloruson túli elhelyezésének jelentős előnyét a pylorus előtti elhelyezéshez képest^105–108.

Folyamatos vagy bolus táplálást szükséges alkalmazni? 

27. ajánlás 

A kórtörténetben szereplő gastrooesophagealis reflux esetén vagy akkor, ha aspirációval járó gastrooesophagealis reflux jelei mutatkoznak, illetve magas aspirációs kockázat esetén a folyamatos táplálási módot kell alkalmazni.(GPP)

28. ajánlás 

A szonda jejunalis vagy duodenalis elhelyezése esetén folyamatos táplálási mód javasolt (GPP)

Stroke-betegeknél eddig nem vizsgálták, hogy a folyamatos táplálás a szövődmények alacsonyabb arányával vagy jobb kezelési eredményekkel jár-e.Csupán egy 2002-es, traumás agysérüléssel kezelt, 152 betegen végzett retrospektív vizsgálatot lehet bizonyos szempontból hasznosítani a stroke-betegekkel kapcsolatban¹⁰⁹. A folyamatos táplálás jelentős előnyét találták a táplálással kapcsolatos toleranciában (mérése: >75 ml residualis térfogat és puffadás) (37,9%, szemben a 60,5%-kal) és a fertőzéses szövődmények összes számát (71,2%, szemben a 82,6%-kal) tekintve¹⁰⁹. A tüdőgyulladás prevalenciája nem volt szignifikánsan eltérő. A funkcionális kimenetelben vagy a tápláltsági állapotban nem volt különbség¹⁰⁹.

Ha nincsenek az előbbi kockázati tényezők (lásd fent), a (naponta hatszor) 1-1 órás intermittáló bolusalkalmazás éppolyan biztonságos.Különösen azokat a betegeket kell hat részre elosztott, fecskendővel adott bolussal táplálni, akiknél a szonda elmozdulásának kockázata magas (például nyugtalan betegek). Ezáltal a szonda elmozdulása és az azt követő szövődmények korán felismerhetők.

A táplálást gravitációs szerelékkel vagy táplálópumpával javasolt kivitelezni? 

29. ajánlás 

Stroke-betegeknél szondatápláláshoz lehetőség szerint táplálópumpát javasolt alkalmazni.(GPP)

Ebben a témában nem állnak rendelkezésre adatok az általános és a stroke-betegekre vonatkozóan.Mivel a dysphagiás betegeknél komolyan fennáll az aspiráció veszélye, a gravitációs táplálási módot mellőzni kell, mivel felügyelet nélkül a gyomor túltelítődéséhez és regurgitációhoz vezethet, aminek következtében aspiráció alakul ki.

A nasogastricus szondán keresztüli táplálás befolyásolja a nyelési reflex helyreállítását és a rehabilitációt? 

30. ajánlás 

A nasogastricus szondán keresztüli táplálás nem befolyásolja a nyelési reflex helyreállását, ezért nem akadályozza a nyelésrehabilitációt.Emiatt a dysphagia kezelését a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, még szondatáplált betegeknél is¹.(A)

31. ajánlás 

Ha a dysphagia súlyosbodására utaló, meg nem magyarázható tünetek alakulnak ki, endoszkóppal kell ellenőrizni a nasogastricus szonda helyzetét².(GPP)

Három tanulmány, melyek közül kettő stroke-betegekre vonatkozott, azt állapította meg, hogy a nasogastricus szonda semmilyen negatív hatással sincs a nyelési folyamatra^{61, 110, 111}. Ennek következtében a dysphagia kezelését a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, mind a szondán keresztül, mind az egyéb módon táplált betegeknél. Dziewas és munkatársai igazolták, hogy a nasogastricus szondán keresztül táplált betegeknél a dysphagia súlyosbodása a legtöbb esetben a szonda nem megfelelő bevezetése miatt alakult ki⁶¹. A szonda megfelelő bevezetésének endoszkópos ellenőrzése ezért nagyon ajánlott ezekben a helyzetekben.

A szondatáplálásban részesülő dysphagiás stroke-betegeknél szükséges lehet a szondatáplálást szájon keresztüli táplálással kiegészíteni? 

32. ajánlás 

Az eszméletén lévő dysphagiás stroke-betegek többségénél érdemes szájon keresztüli táplálást is alkalmazni, a dysphagia típusának és súlyosságának megfelelően¹.(B)

Rendelkezésre állnak bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a szondán keresztül táplált dysphagiás stroke-betegeknél gyakrabban alakul ki légúti fertőzés, mint a szájon át táplált betegeknél^{8, 112}. Elképzelhető azonban, hogy ez főleg annak a következménye, hogy a súlyosabb dysphagia miatt kell a szondán keresztüli táplálást alkalmazni.A szájon át nem táplált betegeknek több mint 500 ml nyálat kell lenyelniük naponta, ezért náluk nagyobb az aspiráció kockázata. Az aspirációs pneumoniát a nyálban lévő baktériumok okozzák és nem maga a nyál^{113, 114}, így a szájhigiénia következetes fenntartása csökkentheti a légúti fertőzések számát^{115, 116}. Ezt az elvet támasztja alá Gosney és munkatársai vizsgálata is, mely szerint a célzott szájüregi fertőtlenítés megelőzheti a pneumonia kialakulását idős dysphagiás stroke-betegek esetében¹¹⁷. A szájüregi fertőtlenítés hasonló hatását igazolták a lélegeztetés következtében kialakuló pneumoniák esetében is⁸⁵.

Bár ebben a témában még nem végeztek vizsgálatokat, számos szakértő javasolja a kis mennyiségű táplálékkal  (például jégkocka) szájon át történő táplálást súlyosan dysphagiás betegeknél, mivel az javítja a szájhigiéniát és fenntartja a nyelési reflexet. A dysphagia gyakran csak bizonyos textúrájú táplálék elfogyasztásakor jelentkezik.A különböző reológiai tulajdonságú táplálékok biztonságosságának megítélését követően szájon keresztül is meg kell kísérelni a táplálást, hogy javuljon a szájhigiénia és fennmaradjon a nyelési reflex.

Mely betegeknél javasolt a per os fogyasztható (likvid, por- vagy pudingállagú), speciális – gyógyászati célra szánt – élelmiszerek alkalmazása?