A betegregiszterek, ezen belül a fejfájásregiszterek (FR) létjogosultsága a 21. században megkérdőjelezhetetlen^{1, 2}. A fejfájás mint panasz az orvoshoz fordulás egyik vezető oka. A sokféle fejfájás pontos osztályozása, részletes diagnosztikája és megfelelő kezelése az igen nagyszámú betegpopuláció mellett társadalmi-gazdasági szempontokat is szolgál. 

Napjainkban a betegnyilvántartó rendszerekkel (adatbázisok) szemben a klinikai kutatások nagy elvárásokat támasztanak. Alkalmasnak kell lenniük nagy adatmennyiség tárolására strukturált módon, biztosítva ezzel, hogy a kívánt adatok könnyen visszakereshetők legyenek. Fontos szempont, hogy képesek legyenek a már begyűjtött jellemzőket hosszú távon biztonságosan elraktározni, hiszen az adatgyűjtés általában több évig tart. Szintén elvárás, hogy a későbbiekben az egy pácienshez tartozó adatok frissíthetők, bővíthetők legyenek, ezzel szolgálva a szükségszerű utánkövetést. Mindemellett szempont az is, hogy a tárolt adatok könnyen értelmezhetők, szűrhetők és csoportosíthatók legyenek, igazodva a különféle klinikai kutatások igényeihez. Felmerülhet a kérdés, hogy miért van szükség klasszifikációs rendszerekre? A kérdésre adott válaszban a következő fontos szempontok szerepelnek² : a pontos diagnózis; a megfelelő terápia; a homogén betegcsoportok kialakítása; a betegregiszterek; a klinikai kutatás.

A klinikai alapú FR-ek célja a következő: a betegségjellemzők felvázolása; a hosszanti természetes betegséglefolyás ábrázolása; a különböző kezelési megközelítéseinek felderítése; a minőségi ellátás biztosítása; a kezelés biztonságának és hatékonyságának garantálása; a kezelésre adott reakciót előre jelző faktorok előzetes felderítése; az egészségügyi erőforrások hatékony kihasználása; a klinikusok irányelvekre vonatkozó adherenciájának erősítése; a költséghatékonyság biztosítása.

Az FR-ek számos érdekelt csoport számára hasznosak lehetnek, ide sorolhatók a következők: a fejfájásban szenvedő egyének; a páciensek gondozói/kezelőorvosai; egészségügyi ellátók; kutatók; az egészségügyi hálózat; a felügyelő hatóságok; gyógyszeripari cégek; foglalkoztatók/munkaadók; döntéshozók.

Az előzetes tanulmányok célkitűzései a következők: kutatási eredményekre való törekvés; adatgyűjtési, adategyeztetési, elemzési és adatvédelmi módszerek létrehozása; a részt vevő alanyok védelmének biztosítása; közzétételi és terjesztési tervek megalkotása².

A migrén epidemiológiai adatai

Az egyes betegségek különböző mértékben befolyásolják a páciensek életminőségét. A Global Burden of Diseases (GBD) átfogó felmérés során megvizsgálták, hogy a különböző kórformák mekkora betegségterhet jelentenek az érintetteknek. Ennek mértékegysége a DALYs (disability adjusted years of life), ami a betegség következtében elvesztett életévek és az egészségkárosodás éveinek összegeként számítható ki³.

A primer fejfájásbetegségek közül a tenziós típusú fejfájás (TTF) által okozott betegségteher 1779 (1056– 2822) × 1000 DALYs, míg migrén esetében ez jóval magasabb: 22 362 (14 395 –31 121) × 1000 DALYs^{4, 5}. Az összes DALYs 3%-át teszik ki a neurológiai betegségek, ezek harmadát a migrénes betegek DALYs-e képezi⁶ . Ehhez képest a 2016-ban végzett GBD-felmérés szerint a neurológiai betegségek a rokkantsággal eltelt évek 8,6%-áért felelősek, aminek több mint kétharmadát a fejfájásbetegségek okozzák. A fiatal felnőtt (15–49 éves) populációban a migrén az első helyen áll a rokkantsággal eltelt évek alapján felállított rangsorban. Ennek jelentőségét az adja, hogy ez a legaktívabb életszakasz, ilyenkor jelent korlátozást a betegség a munkában és a mindennapi tevékenységek elvégzésében⁷.

A 2016-os GBD-vizsgálat alapján az egészségkárosodás tíz leggyakoribb oka a következőkben foglalható ös - sze (a migrén a második helyen szerepel!): 1. derékfájás; 2. migrén; 3. halláscsökkenés; 4. vashiányos vérszegénység; 5. major depresszió; 6. nyakfájdalom; 7. musculoskeletalis betegségek; 8. cukorbetegség; 9. szorongás; 10. elesések.

A primer fejfájásbetegségek prevalenciája 47%-ra tehető, ezen belül a migrén előfordulási gyakorisága 10- 17%, a TTF-é ennél magasabb: 38%. Az elsődleges fejfájások élettartam-prevalenciája 66%, a migréné 14%, míg a TTF-é 46%^{8, 9}.

A fejfájásbetegségek osztályozása

A fejfájásbetegségek között a Nemzetközi Fejfájás Társaság (International Headache Society, IHS) legutóbbi, 2018-ban megjelent klasszifikációs rendszere (International Classification of Headache Disorders 3rd edition, ICHD-3) alapján három főcsoportot különíthetünk el: az elsődleges és a másodlagos fejfájásbetegségeket, valamint a fájdalmas cranialis neuropathiákat¹⁰.

Az elsődleges fejfájásbetegségek közé tartoznak a következők: 1. migrén; 2. TTF; 3. trigeminalis autonóm cephalalgiák; 4. egyéb primer fejfájások.

A migrén altípusai a következők: 1. migrén aura nélkül; 2. migrén aurával; 3. krónikus migrén; 4. migrénszövődmények; 5. valószínű migrén; 6. epizodikus szindrómák, melyek kapcsolódhatnak migrénhez.

A tenziós típusú fejfájás (TTF) formái: 1. nem gyakori epizodikus TTF; 2. gyakori epizodikus TTF; 3. krónikus TTF; 4. lehetséges TTF.

A trigeminalis autonóm cephalalgia típusai: 1. cluster fejfájás; 2. paroxysmalis hemicrania; 3. rövid ideig tartó féloldali neuralgiform fejfájásroham; 4. hemicrania continua; 5. lehetséges trigeminalis autonóm cephalalgia.

A fejfájás-specifikus anamnézis felvétele során fontos kitérni az alábbiakra: a betegség életkori kezdete és fennállásának időtartama; a fájdalom lokalizációja, jellege, erőssége, időtartama és gyakorisága; a fejfájást bevezető tünetek (aura); kísérő tünetek. Továbbá javasolt rákérdezni a panaszt enyhítő vagy provokáló tényezők jelenlétére, valamint nőbetegek esetén a női nemi ciklus jellemzőire. A korrekt diagnózis felállításához és a kezelés megtervezéséhez figyelembe kell venni a családi anamnézist, a társbetegségeket és azok gyógyszeres terápiáját, valamint a jelenlegi és a korábbi fejfájás-terápiát is. 

Az FR kialakításának célja a migrénes betegek fejfájás-specifikus adatainak összegyűjtése és elemzése volt. Vizsgáltuk a migrénes fejfájás életkori és nembeli megoszlását, előfordulási gyakoriságát, klinikai tüneteinek jellemzőit (lokalizáció, jelleg, erősség). Ezeken kívül elemeztük a családi halmozódást, a komorbid betegségeket, a fejfájást provokáló és enyhítő tényezőket, valamint az alkalmazott akut és profilaktikus gyógyszeres kezeléseket.

Anyagok és módszerek

A Szegedi Tudományegyetem Neurológiai Klinika Fejfájás ambulancia migrénes betegei egy általunk szerkesztett strukturált Fejfájás Kérdőívet (lásd a Mellékletet az Ideggyógyászati Szemle honlapján [https://elitmed.hu/ a tanulmány mellett) töltöttek ki neurológus szakorvos által történt részletes anamnézisfelvételt követően. A migrén diagnózisának felállítása az ICHD-3 diagnosztikus kritériumrendszer alapján történt. Az így kapott adatok az FR-be feltöltésre kerültek. Az FR kialakításához az országos Sclerosis Multiplex Regisztert vettük alapul11 (etikai engedély száma: 192/2015-SZTE; az online felület létrehozása: AdWare Research Kft., Balatonfüred).

Összesen 412 migrénes vizsgálati személy adata került rögzítésre. Az adatgyűjtési időszak 2017. márciustól 2022. december 31-ig tartott, beleértve a Covid-19 pandémia alatt kiesett közel kétéves időszakot is.

Eredmények

A szegedi digitális FR-be feltöltött 412 migrénes beteg adatainak elemzése az alábbi szempontok alapján történt: 1. demográfiai adatok: nemi megoszlás, életkori megoszlás, átlagéletkor; 2. fejfájás-specifikus jellemzők: gyakoriság, oldaliság, erősség, napszaki megjelenés, kísérő tünetek, fizikai aktivitás hatása a fejfájásra, provokáló tényezők; 3. komorbiditás és társbetegségek; 4. családi anamnézis (a migrén családi halmozódása); 5. strokeprevalencia az FR-ben szereplő migrénes személyek körében; 6. gyógyszeres terápia; 7. akut farmakoterápia; 8. profilaktikus gyógyszeres kezelés.

Demográfiai adatok

Nemi megoszlás szerint az FR-ben szereplő 412 migrénes páciens közül 363 nő (88%) és 49 férfi (12%). Közülük 313 fő aura nélküli és 99 fő aurás migrénes. Az átlagéletkor 44,05 ± 12,5 (SD) év (17–81 év között). Nemekre lebontva: a migrénes nők átlagéletkora: 47,2 ± 12,1 SD év, a férfiaké: 40,9 ± 14,1 SD év.

Fejfájás-specifikus jellemzők

A klinikai vizsgálatban alkalmazott strukturált Fejfájás Kérdőív (Melléklet) részletesen kitér a migrénspecifikus tünetekre is, melyek az ICHD-3 diagnosztikus kritériumokon alapulnak¹⁰.

A migrén gyakorisága

Havonkénti fejfájásnapok száma átlagosan 6,6 ± 4,8 SD nap (n = 412). Az FR-ben rögzített migrénesek kétharmadának alacsony frekvenciájú epizodikus migrénje volt, mindössze 12%-uk sorolható a krónikus migrén csoportba (1. táblázat).

A migrénes fejfájás oldalisága

Egyoldali fejfájás 282 esetben (a páciensek 68%-a), míg kétoldali fejfájás 119 páciensnél (29%-ban) fordult elő. Oldalváltásról 10 fő számolt be. Eredményeink alapján a kétoldali fejfájást jelző betegeknél jellemzően magasabb a havi fejfájásnapok száma. Egyoldali fejfájás esetén a különböző lokalizációk csökkenő sorrendben a következők voltak: teljes fejfél > halántéktáji > tarkótáji > retroorbitális >egyéb.

A fájdalom erőssége

A szubjektív fájdalomérzet intenzitásának megítélésére fájdalombecslő skálák állnak rendelkezésre. Ezek közül az egyik legelterjedtebb a Vizuális Analóg Skála (VAS), melyen 0 és 10 pont között értékelhető a fájdalom erőssége (0 = nincs fájdalom, 10 = élete eddigi legerősebb fájdalma). A Fejfájás Kérdőívnek része a VAS felmérése, továbbá egy szöveges értékelési forma is, ennek során a migrénes pácienseknek 3 kategóriából (enyhe, közepesen erős, nagyon erős/súlyos) kellett kiválasztaniuk a rájuk leginkább jellemző fájdalomintenzitást. Ennek alapján 12 fő (3%) szenvedett enyhe fájdalomban (VAS: 1–3); 90 fő (22%) közepesen erős fájdalomban (VAS: 4–6) és 308 fő (75%) súlyos, nagyon erős fájdalomban (VAS: 7–10).

A kapott eredmények alapján elmondható, hogy az FR-ben rögzített migrénesek jelentős többsége (háromnegyede) súlyos erősségűnek (VAS: 7–10 között) ítélte meg fejfájását (2. táblázat).

1. táblázat. A havonkénti fejfájásnapok számának megoszlása a Fejfájás Regiszter migrénes páciensei között 



2. táblázat. A fájdalom erőssége VAS alapján a Fejfájás Regiszter migrénes páciensei között



A fejfájás napszaki megjelenése

A betegek az esetek kétharmadában változónak jelölték meg a migrénes fájdalom megjelenésének időpontját: változó: 271 fő (66%); a fájdalom a reggeli ébredéskor jelentkezik: 69 fő (17%); napközben jelentkezik: 50 fő (12%); este/éjszaka jelentkezik: 20 fő (5%).

Fejfájást kísérő tünetek

A leggyakoribb fejfájást kísérő tünet a hányinger és/vagy a hányás, valamint a fény/hang/szagérzékenység volt. Az FR pácienseinek közel fele a szédülést is megjelölte. A migrénnel gyakran társuló érzészavar, az allodynia az FR-ben rögzített eseteknek csak 9%-ában fordult elő. Nem jelölt meg kísérő tünetet a vizsgált személyek 7%-a (1. ábra).



1. ábra. A fejfájást kísérő tünetek megoszlása a Fejfájás Regiszter migrénes páciensei között

A rutin fizikai aktivitás hatása a fejfájásra

A migrén diagnosztikus kritériumai között szereplő, a rutin fizikai aktivitásra (például lépcsőn járás, séta) fokozódó fejfájással kapcsolatban az FR migréneseinek jelentős hányadában (72%) ez a feltétel is teljesül.

Fejfájást provokáló tényezők

Nincs fejfájást provokáló tényező 54 fő (13%) esetében; az időjárási frontok provokálnak fejfájást 289 fő (70%) esetében; a stressz a provokáló tényező 239 fő (58%) esetében; a fáradtság, alvásmegvonás 130 fő (31%) esetében; egyéb (döntően éhezés) 47 fő (11%) esetében; szagok 39 fő (9%) esetében; bizonyos ételek vagy italok 19 fő (5%) esetében; menstruáció 101 fő (28%) (n = 363 nőbeteg) esetében.

Társbetegségek

A migrénnel társuló betegségek közül a migrén pszichiátriai komorbiditása a depresszió és a szorongás^{12, 13}. Nem pszichiátriai komorbiditások az allergia, az asthma, az epilepszia és az egyéb fájdalombetegségek (például lumbágó). Az aurás migrén a stroke egyik rizikófaktora lehet, főként 45 év alatti dohányzó és hormonális fogamzásgátlást alkalmazó migrénes nőkben. Az FR-ben szereplő migrénesek társbetegségeit mutatja be a 2. ábra.




2. ábra. A szegedi Fejfájás Regiszterben rögzített migrénes páciensek társbetegségei

Családi halmozódás

Pozitív családi anamnézis migrén vonatkozásában az FR-ben rögzített migrénesek 31%-ában volt kimutatható (első vagy másodfokú rokonsági halmozódás). A stroke előfordulását tekintve a 412 fő közül 5 főnek volt stroke-ja, míg a vizsgált személyek 10%-ának a családjában fordult elő valamilyen cerebrovascularis betegség.

A migrén gyógyszeres terápiája

Az FR-ben szereplő 412 migrénes közül akut terápiát 411fő, míg profilaktikus kezelést 252 fő (61%) alkalmazott.

Akut kezelés

Az akut terápia során összesen 24-féle hatóanyagú gyógyszert alkalmaztak a páciensek, ezek döntő többsége nem szteroid gyulladáscsökkentő/NSAID (acemetacin, acetilszalicilsav, dexketoprofen, diclofenac, ibuprofen, metamizol, indometacin, naproxénsav, nimezulid, paracetamol, piroxicam). Hányinger-csillapítót és/vagy görcsoldót 6,5%-uk alkalmazott a migrénes roham kezelésére. Migrénspecifikus rohamterápiaként triptánokat (eletriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán) az FRben szereplő személyek 87,5%-a alkalmazott. A legújabb akut migrén rohamszerként a kalcitoningén-relációs peptid (CGRP) támadáspontú rimegepánt 8 fő esetében tartalmazott az FR az adatgyűjtési időszak zártával. Az azóta eltelt időben ez a szám közel a duplájára nőtt (3. ábra).



3. ábra. Az akut migrén gyógyszereinek megoszlása a Fejfájás Regiszterben szereplő migrénes páciensek körében

Profilaktikus kezelés

Migrénes fejfájást megelőző gyógyszeres terápiában 252 fő (61%) részesült, 17 különböző hatóanyag alkalmazásával. A terápiás ajánlások alapján a következő gyógyszercsoportok és hatóanyagok szerepeltek: antiepileptikum (topiramát, valproát), triciklusos antidepresszáns (amitriptilin, klomipramin), β-adrenerg receptorblokkoló (metoprolol, propranolol) szerotoninerg szer (szerotonin-noradrenalin visszavételgátló antidepresszáns/ SNRI, szelektív szerotonin újrafelvétel gátló/ SSRI, iprazochrom), kalciumcsatorna-antagonista (flunarizin), valamint magnézium (4. ábra).



4. ábra. A profilaktikus gyógyszeres kezelés megoszlása a Fejfájás Regiszterben szereplő migrénes páciensek körében

Megbeszélés

A betegregiszterek jelentőségét az adja, hogy a klinikai kutatásokhoz szükséges nagyszámú beteganyagot képesek strukturáltan, hosszú távon elraktározni. Nélkülözhetetlenek a magas színvonalú betegellátásban, valamint a klinikai kutatások során. A szegedi FR jól átlátható, egyszerűen használható és az egyes statisztikák készítése könnyen kivitelezhető. Az FR felületén az egyes adatcsoportok külön fülek alatt érhetők el, ez biztosítja az átláthatóságot és a keresett adatok könnyű elérhetőségét. A jelenleg kinyerhető adatok a következők: demográfiai adatok (páciens neme, életkora), a fejfájás típusa és specifikus jellemzői, női nemi ciklus, családi halmozódás, társbetegségek, fejfájás-specifikus terápia (akut és profilaktikus), rendszeresen szedett gyógyszerek. 

A szegedi FR előnyeit a következőkben foglalhatjuk össze: a betegadatok könnyű szűrése, áttekinthetőség, az adatokból egyszerűen készíthető statisztikák, klinikai kutatásokhoz beteganyag szolgáltatása, valamint hatékony betegkövetés biztosítása. Hátrányai közé sorolható, hogy jelenlegi formájában az adatbevitel hosszadalmas. A rutin klinikai ellátás miatt az adatrögzítés és adatbevitel két lépcsőben történik, ami érdemi időtöbblettel jár. Emellett az exportált adatok kezelése is rutint vagy statisztikai programok készségszintű használatát igényli. Az FR a fentieken kívül alkalmas génbanki adatok, életminőséget felmérő tesztek és pszichológiai tesztek adatainak tárolására is.

Jövőbeli céljaink közé tartozik az FR online felület felhasználóbarátságának növelése és a rögzített adatok bővítése (életminőség-felmérő tesztek és pszichológiai tesztek). Tervezzük továbbá az ország Fejfájás Ambulanciáinak lépcsőzetes bevonását, és ezzel egy országos FR létrehozását. A „big data” és a „real world” kutatások korában egy standardizált, hosszú távú betegkövetésre is optimalizált, országos léptékű regiszter az integratív és a személyre szabott orvoslás alapkövét jelentheti.