Klinikai Onkológia

A radiokemoterápia - kérdések/válaszok

PIKÓ Béla, LACZÓ Ibolya

2017. FEBRUÁR 10.

Klinikai Onkológia - 2017;4(01)

A radiokemoterápia során a nem sebészi daganatkezelés két fő módszerét kombináljuk a kezelési eredmények javítása érdekében. A kölcsönhatás elméleti lehetőségeit és a leggyakrabban alkalmazott hatóanyagokat mutatjuk be, hangsúlyozva, hogy bár elvben mind a besugárzást, mind a gyógyszereket teljes dózisban szükséges adni, a két entitás mellékhatásainak összeadódása miatt a gyakorlatban nemegyszer kompromisszumokra kényszerülünk. A leggyakoribb indikációk (agy, fej-nyak, nyelőcső, tüdő, gyomor, hasnyálmirigy, végbél, húgyhólyag, méhnyak, végbél és lágyrészek tumorai) ellátását ismertetjük. Mivel a nyilvántartott daganatellenes terápiák körében számos szer vagy kombináció nem szerepel, az indikáción túli kezeléshez a gyógyszerügyi hatóság engedélye szükséges. Az optimális választáshoz (a radiokemoterápia helye a teljes betegút tervezésekor, hatóanyagok és dózisok) multidiszciplináris együttműködés, az onkoteam javaslata szükséges.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Klinikai Onkológia

Gastrointestinalis szövődmények a daganatok kezelésekor

AL-FARHAT Yousuf, AUTH Péter

A szisztémás kezelés (SZK), beleértve a kemoterápiát (KT), a célzott terápiát és immunterápiát, valamint a radioterápia (RT) okozta gastrointestinalis (GI) szövődményeket, jelentősen befolyásolják a beteg életminőségét és időnként akadályozhatják a daganatos kezelés megfelelő alkalmazását. A GI szövődmények előfordulását és fokozatát számos tényező befolyásolhatja: maga a kezelés (gyógyszer, dózis, alkalmazás módja), valamint a beteg adottságai (nem, életkor, előző kezelés, társbetegségek, a beteg általános állapota). Standard dózisú KT esetén 20-40%-ban, magas dózisú KT esetén 80%-ban, és majdnem az összes fej-nyak daganat miatt RT-ben részesülő betegnél alakulhat ki mucositis. mTOR-gátlók okozta mucositis miatt fordul elő leggyakrabban a dózis csökkentése vagy a kezelés felfüggesztése (52,5%). A magas emetogén potenciállal rendelkező kemoterápia alkalmazása esetén 90%-ban fordul elő hányás, mely megelőzési céllal alkalmazott hányáscsillapító kezeléssel 30%-ra csökkenthető.

Klinikai Onkológia

Sejtciklus mint terápiás célpont – CDK4/6-gátlás

KOPPER László

A sejt egyik legfontosabb döntése az, hogy életben maradjon-e vagy sem, és ha igen, akkor osztódjon/proliferáljon-e vagy differenciálódjon a neki megfelelő funkció(k) ellátására, esetleg átmenetileg nyugalomba vonuljon-e. Ezek a döntések programok szerint, igen szabályozottan történnek, külső vagy belső molekuláris jelek hatására. A daganatos sejtekben ez a szabályozás romlik el, előtérbe kerül a sejtek szaporodása, amelynek „menetrendje” hasonlít a normális sejtekéhez. Az osztódáshoz vezető eseménysor a sejtciklus, amelynek szabályozásában pozitív és negatív, serkentő és gátló tényezők egyaránt szerepelnek. A sejtciklus egyik, ha nem a legfontosabb ellenőrző pontja, ahol eldől, hogy a sejt folytassa-e a további lépéseket egészen az osztódásig, a leánysejtek keletkezéséig, az a G1/S határ. Ennek a határnak a kulcsszereplője a ciklinD-CDK4/6-RB1 jelút. Jogosan merült fel, hogy ha a daganatsejtekben is hasonló a menetrend, akkor proliferációjukat a CDK4/6 komplex gátlásával meg lehetne akadályozni. Kezdetben olyan szerekkel kísérleteztek, amelyek nem voltak specifikusak, a gátlás az összes komplexre irányult. Ezek a szerek alkalmatlannak bizonyultak, főleg a toxicitásuk miatt. Lényegében ennek tanulságaként jelentek meg a szelektív CDK4/6-gátlók is, biztató klinikai eredményekkel. Jelenleg három olyan szert ismerünk, amelyeket a daganatok kezelésében a klinikai vizsgálatok alapján fel tudunk használni: palbociclib, abemaciclib és ribociclib. A legtöbb adat a palbociclibbel és az emlőrák kezelésével kapcsolatban gyűlt össze, főleg a gátlók és a hormonterápia kombinációjáról. A gátlók hatását sok daganattípusban (pl. liposarcoma, köpenysejtes lymphoma, melanoma, teratomák, veserák, petefészekrák, tüdőrák) vizsgálják. Ugyanez vonatkozik a különböző kombinációkra is. A CDK4/6-gátlók hatása citosztatikus jellegű, a leggyakoribb mellékhatás a neutropenia, mely a tapasztalatok szerint általában jól kezelhető.

Klinikai Onkológia

A neuroendokrin daganatok kezelése

PETRÁNYI Ágota

A neuroendokrin rosszindulatú daganatok (NEN) kezelésével kapcsolatban, az utóbbi években több jelentős klinikai vizsgálati eredményt és áttekintést közöltek, melyek változást hoztak a neuroendokrin daganatok terápiás irányelveiben, elsősorban a jól differenciált (Gr. 1/2)-es IV-es stádiumú betegségek (NETS) tekintetében. A SSA lantreotiddal enteropancreaticus jól differenciált neuroendokrin daganatos betegeken (EP-NETs) végzett placebokontrollált CLARINET klinikai vizsgálat új eredményei megerősítették, hogy az SSA-készítményeknek antiproliferatív hatásuk is van (1). A RADIANT-4 vizsgálat eredményei arra utaltak, hogy az mTOR-gátló everolimus nemcsak a pancreas NET-ben, hanem a tüdő, az intestinalis, vagy ismeretlen kiindulású előrehaladt, progrediáló jól differenciált neuroendokrin daganatokban is hatékony (2). A NETTER-1 vizsgálat alapján megállapítható, hogy a középbél eredetű, szokványos dózisú SSA mellett progrediáló NET-es betegek esetén a 177Lu-DOTATE hatékonyabb, mint a nagy dózisú octreotid terápia (3). A refrakter carcinoid szindrómás betegeknél a TELESTAR vizsgálat alapján a telotristat etoprat alkalmazását lehet javasolni. Az utóbbi évek megfi gyelései alapján a G3-as neuroendokrin carcinomákon (NEC) belül egy jól differenciált neuroendokrin carcinoma (WD-NEC) és egy rosszul differenciált neuroendokrin carcinoma (PD-NEC) csoportosítást is célszerű lehet alkalmazni, mind a prognózis, mind a választandó kemoterápia segítésére. Az újabb patológiai és genomikai eredmények, a kezelési lehetőségek szélesebb köre a neuroendokrin daganatok heterogenitása és az egyes betegségek komplexitása miatt a terápiát csak multidiszciplináris onkológiai bizottság bevonásával lehet meghatározni.

Klinikai Onkológia

Előszó

A szerkesztők

Klinikai Onkológia

Hírek a világból

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Klinikai Onkológia

Új lehetőségek a tüdőrák kezelésében

SZONDY Klára, BOGOS Krisztina

Az utóbbi években az onkológia területén hatalmas kutatás folyik és ennek eredményeként lényegesen hosszabb túlélést láthatunk az orvoslás ezen területén. A tüdőrák, ha nem is vált gyógyítható betegséggé, kezd a krónikus betegségek családjába tartozni. Mind a sebészeti bravúrok, mind a sztereotaxiás radioterápia és a gyógyszeres kezelésben bekövetkezett változások eredményeként ma már az áttétes tüdődaganatos betegcsoportban sem ritka az ötéves túlélés, relatíve hosszú progresszióig eltelt idő mellett. Nagy túlélési előnyt jelentett a korábbi, harmadik generációs citotoxikus kombinációk után a hozzáadott, érnövekedés- gátló (VEGF-gátló) maintenance kezelés vagy a folyamatos pemetrexed citotoxikus kemoterápia. Az első igazi áttörést, a hosszú progressziómentes túlélést a célzott kezelés hozta, amely ismert driver mutációk mellett bizonyult hatékonynak. A másik nagy eredményt, különösen az éveken át „mostoha” laphámsejtes karcinómánál, az immunterápia, az immunellenőrző pontok gátlása jelentette, amelynek hatékonysága adenocarcinomában is igazolódott. Számos kutatás folyik az immunterápia adjuváns, neoadjuváns, valamint kombinált alkalmazásával (akár sugárterápiával, akár citotoxikus kemoterápiával kombinálva).

Klinikai Onkológia

Sejtciklus mint terápiás célpont – CDK4/6-gátlás

KOPPER László

A sejt egyik legfontosabb döntése az, hogy életben maradjon-e vagy sem, és ha igen, akkor osztódjon/proliferáljon-e vagy differenciálódjon a neki megfelelő funkció(k) ellátására, esetleg átmenetileg nyugalomba vonuljon-e. Ezek a döntések programok szerint, igen szabályozottan történnek, külső vagy belső molekuláris jelek hatására. A daganatos sejtekben ez a szabályozás romlik el, előtérbe kerül a sejtek szaporodása, amelynek „menetrendje” hasonlít a normális sejtekéhez. Az osztódáshoz vezető eseménysor a sejtciklus, amelynek szabályozásában pozitív és negatív, serkentő és gátló tényezők egyaránt szerepelnek. A sejtciklus egyik, ha nem a legfontosabb ellenőrző pontja, ahol eldől, hogy a sejt folytassa-e a további lépéseket egészen az osztódásig, a leánysejtek keletkezéséig, az a G1/S határ. Ennek a határnak a kulcsszereplője a ciklinD-CDK4/6-RB1 jelút. Jogosan merült fel, hogy ha a daganatsejtekben is hasonló a menetrend, akkor proliferációjukat a CDK4/6 komplex gátlásával meg lehetne akadályozni. Kezdetben olyan szerekkel kísérleteztek, amelyek nem voltak specifikusak, a gátlás az összes komplexre irányult. Ezek a szerek alkalmatlannak bizonyultak, főleg a toxicitásuk miatt. Lényegében ennek tanulságaként jelentek meg a szelektív CDK4/6-gátlók is, biztató klinikai eredményekkel. Jelenleg három olyan szert ismerünk, amelyeket a daganatok kezelésében a klinikai vizsgálatok alapján fel tudunk használni: palbociclib, abemaciclib és ribociclib. A legtöbb adat a palbociclibbel és az emlőrák kezelésével kapcsolatban gyűlt össze, főleg a gátlók és a hormonterápia kombinációjáról. A gátlók hatását sok daganattípusban (pl. liposarcoma, köpenysejtes lymphoma, melanoma, teratomák, veserák, petefészekrák, tüdőrák) vizsgálják. Ugyanez vonatkozik a különböző kombinációkra is. A CDK4/6-gátlók hatása citosztatikus jellegű, a leggyakoribb mellékhatás a neutropenia, mely a tapasztalatok szerint általában jól kezelhető.

Klinikai Onkológia

Epeúti és epehólyagrákban szenvedő betegek nem sebészi kezelése

PIKÓ Béla, LACZÓ Ibolya

Az epeúti rákok ritkák, ezért ellátásukra kevés magas szintű evidenciát találunk. A sikeres kezelés alapja, a tartós túlélés egyetlen esélye a radikális műtét. A kemoterápia a fl uorouracil alapú protokollok után egyre inkább a gemcitabinbázisú citosztatikus kombinációkat (cisplatinnal, oxaliplatinnal, kapecitabinnal), vagy a FOLFIRINOX sémát részesíti előnyben, természetesen a beteg állapotát messzemenően figyelembe véve. Egyetlen biológiailag célzott kezelés sem törzskönyvezett ebben a javallatban, a legtöbb tapasztalatot az erlotinibbel szerezték; jelenleg a molekuláris genetikai profil, és nem klinikai vizsgálatok eredménye alapján választhatunk a lehetőségek közül. A sugárkezelést - és a radiokemoterápiát - neoadjuváns, adjuváns és palliatív javallatban alkalmazhatjuk, a konvencionális perkután besugárzás mellett a brachyterápia, intenzitásmodulált kezelés, intraoperatív irradiáció, radioembolizáció formájában végezhetjük a műszerezettség függvényében. A palliációban a fotodinámiás terápia és a különféle ablációk mellett az intervencionális radiológiai módszereknek is nagy jelentősége lehet.

Ideggyógyászati Szemle

A primer glioblastoma multiforme posztoperatív kezelése 60 évesnél idõsebb betegek esetében

DARÓCZI Borbála, SZÁNTÓ Erika, TÓTH Judit, BARZÓ Pál, BOGNÁR László, BAKÓ Gyula, SZÁNTÓ János, MÓZES Petra, HIDEGHÉTY Katalin

Háttér és célkitűzések - A glioblastoma multiforméban szenvedő idős betegek kezelése ellentmondásos. Értékeltük a posztoperatív radioterápia ± szimultán és/vagy adjuváns temozolomidkezelés hatékonyságát- e kezeléseknek a teljes túlélést befolyásoló hatását, valamint a prognosztikai faktorokat 60 évesnél idősebb betegek esetében. Módszerek - Retrospektív tanulmányunkban a teljes túlélést és a progressziómentes túlélést vizsgáltuk két magyarországi centrumban olyan 60 évesnél idősebb, újonnan diagnosztizált glioblastomás betegek esetében, akik posztoperatív sugárkezelésben és/vagy temozolomidkezelésben részesültek. A prognosztikai faktorokat egy- és többváltozós modellel elemeztük. Eredmények - A vizsgálatban részt vevő 75 beteg közül (a medián életkor az első diagnóziskor 65,1 év volt) 29 (38,7%) betegnél a tumor totális reszekciója, míg a többi beteg esetében részleges eltávolítás vagy csak biopszia történt. Egy beteg kivételével mindenki kapott sugárkezelést. Húsz beteg csak szimultán temozolomid-kemoterápiát kapott. Adjuváns temozolomidterápiában (1-50 ciklus) 42 beteg részesült, ezen belül tizenhatan hat vagy több ciklus monoterápiát kaptak. A teljes túlélés 10,3 hónap, a progressziómentes túlélés 4,1 hónap volt. Az egy- és kétéves túlélés aránya 42,6% és 6,7% volt. A teljes túlélés 15,3 hónap (medián) volt azon betegek között, akik 6-12 ciklus adjuváns temozolomid-, és 29,6 hónap volt azok között, akik több mint 12 ciklus adjuváns temozolomidkezelésben részesültek. A teljes túlélés nem különbözött szignifikánsan a korcsoportokban (60-64, 65-69 és ≥70 év). Az adjuváns temozolomidterápia, a Karnofsky-skálán mért ≥70 érték, és a progressziót követő reoperáció bizonyult a teljes túlélés legjelentősebb prognosztikai faktorának (p<0,05). Következtetések - A radiokemoterápia, ezen belül a legalább hat ciklus adjuváns temozolomidterápia, biztonságosnak volt tekinthető, és hozzájárult a 60 évet betöltött betegek hosszabb túléléséhez. Az előrehaladott életkor önmagában nem jelentett ellenjavallatot a jó állapotú, 60 évesnél idősebb betegek agresszív kezelésekor.

Klinikai Onkológia

p53 – A szuppresszor

KOPPER László

A szervezet működésének egyik feltétele, hogy annyi sejt keletkezzen, pusztuljon el, hogy a sejt a funkcióit megfelelően el tudja látni. Úgy, hogy genetikai, örökölt vagy szerzett génhiba ne kerüljön át az utódsejtekbe! Erről gondoskodik a p53 vezette DNS-hiba-javító rendszer. Ha ez nem sikerül, akkor a hibák továbbjuthatnak a következő generációba, aminek olyan következményei lehetnek, mint a génszintű szabályozás instabillá válása, a tumorkialakulás rizikójának növekedése. A p53-nak az a feladata, hogy szükség esetén aktiválja a hibajavítókat és amennyiben ez csődöt mond, akkor az apoptózis mechanizmusát. Normális körülmények esetén ezért kulcsszereplő a p53. Azonban a p53-nak is lehetnek hibái, különböző mutációk, amelyekről feltételezték, hogy terápiás célpontok lehetnek, de ezt klinikai szinten egyelőre még nem sikerült igazolni.