Az elmúlt években több randomizált, kontrollált vizsgálat hasonlította össze ischaemiás stroke-ban a kizárólagos intravénás thrombolysis és az úgynevezett kombinált bridging (áthidaló) terápia hatékonyságát, mely során az intravénás thrombolysist (IVT) endovascularis thrombectomia (EVT) követi. A vizsgálatok során a bridging terápia egyértelműen jobb eredményeket mutatott, mint a kizárólagos thrombolysis. A vizsgálatok alapján ajánlásaikban mind az amerikai, mind pedig az európai stroke-társaságok nagyérelzáródás esetén a tünetek kezdetétől számított 4 és fél órán belül az EVT-t megelőzően IVT elindítását javasolják. Ugyanakkor IVT mellett az EVT megkezdése előtti rekanalizáció aránya meglehetősen ritka (a fenti vizsgálatokat összesítő HERMES vizsgálatban ez az arány mindössze 7,6%). Noha az IVT-nek lehet egy thrombectomiát segítő hatása, az IVT alvadékfragmentációt és következményes distalis migrációt okozhat (azaz a széteső thrombus darabjai a távolabbi erekbe sodródhatnak), mely esetleg EVT-vel már nem kezelhető. A reperfúzió mértéke erős korrelációt mutat a klinikai kimenetellel, az viszont eddig nem volt ismert, hogy a távoli embolusok esetleges felszámolásából származó előny IVT mellett ellensúlyozza-e az EVT-re már nem alkalmas esetek számának potenciális növekedését. Mindemellett az IVT fokozhatja a tünetes intracerebralis vérzés (sICH) rizikóját is. A fent említett vizsgálatok adatai alapján sajnos ebben a kérdésben ellentmondásosak az eredmények. A DIRECT-SAFE vizsgálat, melynek eredményeit Mitchell és munkatársai a The Lancet-ben publikálták, egy nemzetközi, multicentrikus, prospektív, randomizált, open-label, vakosított végpontú vizsgálat volt, melynek egyik karján a betegek kizárólag EVT-ben, míg másik karján a betegek az ajánlásokban szereplő bridging terápiában részesültek. A vizsgálatban szereplő betegek 18 évnél idősebbek voltak, a natív koponya-CT-n legfeljebb kis vagy közepes méretű korai ischaemiás elváltozások lehettek és a nagyérelzáródás az a. carotis interna intracranialis, az a. cerebri media M1 vagy M2 szakaszán vagy az a. basilarison lehetett, melyet vascularis képalkotóval kellett igazolni (CT- vagy MR-angiográfia). A betegeknek ezenfelül alkalmasnak kellett lenniük IVT-re, a tünetek kezdetétől számított idő legfeljebb 4 és fél óra lehetett, a randomizálástól számított 90 percen belül pedig el kellett kezdeni az EVT-t. A vizsgálat elsődleges kimenetele a 90. napon értékelt funkcionális függetlenség (mRS 0–2) vagy a tüneteket megelőző (baseline) mRS-állapot elérése volt. A másodlagos kimenetelek a 90. napon értékelt kiváló klinikai kimenetel (mRS 0–1), az mRS változása, a bármilyen okból bekövetkező halálozás aránya, a beavatkozástól számított 36. óráig jelentkező sICH-k aránya, a jó angiográfiás reperfúziók (mTICI 2–3) aránya és a korai neurológiai javulás aránya (3 napon belül több mint 8 ponttal csökkenő NIHSS vagy NIHSS 0–1 elérése) voltak. A vizsgálatban végül összesen 293 beteg vett részt. A vizsgálat a statisztikai analízis alapján nem igazolta a direkt EVT noninferior voltát a standard bridging terápiához képest (az elsődleges végpont a direkt EVT-karon 55%-ban, míg bridging mellett 61%-ban következett be). A vizsgálat egyik fő erőssége, mely nemzetközi, multicentrikus voltából következik, hogy ázsiai és európai betegek egyaránt szerepeltek a vizsgált betegcsoportban (a korábbi kutatások egymással ellentmondásos eredményeinek hátterében többek között a régióspecificitást is feltételezik). A regionális alcsoport-analízis alapján a bridging terápia nagyobb haszonnal jár ázsiai betegekben (34% vs. 57% ázsiai direkt EVT vs. ázsiai bridging viszonylatban!). Ebben az alcsoportban a jó reperfúzió aránya hasonló volt a csoportok között, így ezzel nem magyarázható a kimenetelek közti különbség. A sICH, az ICH és a halálozás tekintetében az ázsiai betegek között nem volt különbség. A kutatók a most publikált vizsgálat limitációiként többek között a kórházba érkezéstől az IVT-ig eltelt 64 perces időt említik. Összefoglalva, a mostani eredményeket a korábban publikáltakkal kombinálva a direkt EVT noninferior volta nem igazolható, így az eddigi ajánlásoknak megfelelően továbbra is bridging terápia javasolt azoknak, akik IVT-re alkalmasak. Szemlézte: Cséke Balázs dr. Eredeti közlemény: Mitchell PJ, Yan B, Churilov L, et al. Endovascular thrombectomy versus standard bridging thrombolytic with endovascular thrombectomy within 4·5 h of stroke onset: an open-label, blinded-endpoint, randomised non-inferiority trial. Lancet. 2022;400(10346):116-125.