A legnagyobb veszélyt a kórházban ápolt betegekre azoknak a piruláknak a megfelezése jelenti, amelyeket annak ellenére törnek ketté, hogy az kifejezetten tiltott, vagy előírás szerint a megfelelő hatás érdekében egészben kell lenyelni. Többek között ez derült ki csütörtökön a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának 13. Betegbiztonsági Fórumán, ahol a nemkívánatos események anonim jelentési rendszerét koordináló NEVES program keretében nemrégiben két kórházi osztályon vizsgálták a szakemberek, hogy milyen gyógyszerelési hibák merülnek fel a gyakorlatban. A kutatók ugyanazon kórház neurológiai és belgyógyászati osztályán négy, illetve két napon át személyesen ellenőrizték a gyógyszerosztás folyamatát. Az adminisztrációs alapot a lázlapok és a gyógyszerhelyettesítési listák biztosították, dr. Lám Judit programkoordinátor azonban rámutatott, utóbbiak sok esetben elavultak vagy nem állnak rendelkezésre, míg a páciensek lázlapján olvashatatlan a kézírás, nem megfelelő helyen tüntetik fel a gyógyszerérzékenységét, illetve nem kerülnek bejegyzésre a pirulák továbbszedésére vagy abbahagyására vonatkozó orvosi utasítások. A cave megfelelő jelölése azért is lenne fontos, mert a kutatások szerint a gyógyszerelés körüli hibák nagy része valamiféle allergiára vezethető vissza. Márpedig a pilotprogramban ellenőrzött lázlapok 45 százaléka bizonyult hibásnak e tekintetben. Volt, hogy a hasonló csomagolásban lévő gyógyszer tévesztette meg a nővért az osztásnál, s így nem a megfelelő tabletta került a beteghez. Sok a baj a kórházba bevitt saját kemikáliákkal. Ezek nyilvántartása rendezetlen, sok esetben a beteg az otthonról vitt töménytelen mennyiségű tablettát tovább szedi az osztályon kapott mellé, ami túladagoláshoz vezethet. Szerencsére a gyógyszerosztás körüli problémák nem jelentenek potenciálisan végzetes problémát. A hibák az esetek 33 százalékában nem járnak jelentős klinikai következményekkel, százból 66 esetben azonban már kisebb-nagyobb kellemetlenséget is okoznak a betegnek. A szakemberek megállapították, hazánkban nem emberi mulasztásból ered a legtöbb hiba, hanem az egészségügyi rendszer ismert gyermekbetegségei, a rosszul szervezett ellátás okozzák a tévedéseket. A két, vizsgált osztályon kiosztott gyógyszeradagok és az elrendelt dózisok száma között felfedezett különbség arra mutatott rá, hogy voltak olyan tabletták, amelyeket a beteg nem kapott meg. Nem megfelelő hatóanyagú pirulát vetettek be a páciensek 12-17 százalékával, s sok esetben a hatáserősséget nem rendelte el az orvos. Bár a gyógyszerosztásnál elkövetett hibák közül általában csak a súlyos, végzetes következménnyel járók kerülnek felszínre, a betegek többségénél történik valamiféle probléma. Ezek elkerülésére szükség lehet a kórházi osztályokon a tevékenység és a folyamat, az ápolói munkarend átszervezésére, hatékony lehet egy megfelelő képesítésű gyógyszerező nővér alkalmazása. A NEVES program legújabb felmérése alapján 13-10 százalék közötti hibaarány volt megállapítható a gyógyszerosztási hibák esetében. A programvezető dr. Belicza Éva elmondta, bár az intézetek mára rendszeresen jelentik például az esésekből eredő hibákat, ám a gyógyszerosztási problémákat nem szívesen vallják be, tartva attól, hogy annak valamiféle következménye lesz a kórházi osztályra vagy a személyzetre nézve. Hangsúlyozta a program anonimitását, hiszen céljuk csupán az, hogy felmérjék a hibákat, s segítséget nyújtsanak azok elkerülésében, mert az ellátás során bekövetkező nem kívánt események 70 százaléka a felmérések adataira épülő megelőzéssel elkerülhető lenne. eLitMed.hu, T.O. 2011-04-08