Egyértelmű irányelvek, megfelelő betegegyüttműködés, átlátható finanszírozás, világosan kimondott, hosszú távú politikai irányvonalak – mindezek együttesen lennének szükségesek ahhoz, hogy a betegek időben jussanak hozzá a leghatékonyabb vizsgálatokhoz, kezelésekhez. A terápiaválasztás felelősségéről, a hatékonyság növeléséről, a meglévő, hiányos, vagy éppen nem létező protokollokról és irányelvekről beszéltek a szakemberek a Medical Tribune második alkalommal megrendezett „Költséghatékonyság a gyógyszer- és egészségiparban” elnevezésű konferenciáján, Budapesten.

Sok szemrehányást kapott a szakmai irányelvek késlekedése miatt a Szakmai Kollégium vezetőjeként dr. Fülesdi Béla, de mint mondta, eddig a progresszivitási szintek meghatározásával foglalkoztak a tagozatok. A megfelelő, egyértelmű protokollok hiánya valóban hátráltatják a terápiák eredményességét, azonban ezek nem csak a legfelsőbb szinten, hanem helyben, a kórházakban sem állnak rendelkezésre. Az intézmények 90 százalékában nincs helyi ellátási protokoll, pedig a döntéseket csak ezek alapján lehetne meghozni.

A szakmai irányelvek alapulhatnak informális és formális konszenzuson, utóbbi esetében a tudományos evidenciák általában tisztázatlanok. Bár súlyozottság szempontjából a bizonyítékokon alapuló irányelv a legerősebb, hazánkban a mai napig vannak olyan finanszírozott terápiás beavatkozások, amelyeknél a poroszos egészségügyi rendszerből ránk maradt tapasztalati evidenciák alapján járnak el – figyelmeztetett a szakmai kollégium elnöke.

Hatástalannak bizonyulhatnak a humán alkalmazásban olyan szerek, amelyekkel patofizikai és állatkísérletekben jó eredményeket értek el. Ugyanígy vannak studyban jól működő terápiák, amelyek hatásossága mindennapi körülmények között nem bizonyosodik be, akár a rendelkezésre álló munkaerő hiánya, vagy a változó körülmények is ronthatják a próbavizsgálaton még megfelelő terápiahatékonyságot.

Nem állják ki az idő próbáját a rosszul megtervezett kezelések sem, bár sok esetben ezek eleinte sikeres marketinggel piacra kerülhetnek. Mint ahogyan évekig tartotta magát egy olyan intenzív terápiás evidencia is a folyadékpótló kezelésben, amelyről utóbb derült ki, hogy fabrikált adatokra épült. A komoly szakmai lapokban megjelentetett dolgozatnál a számítások, pontos statisztikák, háttértanulmányok hiányoztak, így a szerzőnek végül 89 közleményét vonták vissza. Most – bár korábban ezt az ajánlást követték – nem tudni, mi az evidencia.

A szakma, az orvosok számára fontos lenne a jól megtervezett és kivitelezett kezelések érdekében, hogy egyértelmű, minden körülményt figyelembe vevő irányelvek alakuljanak ki. Hiszen nem beszélhetünk hatékony terápiáról akkor, ha az nincs alátámasztva a legjobb gyakorlattal – mondta dr. Fülesdi Béla.

A betegen is múlik

Talán száz irányelv maradhat érvényben a jelenlegi 460 közül – mondta dr. Belicza Éva egyetemi docens, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ tudományos igazgató-helyettese. Kérdés azonban, ki készíti fel az ellátókat az ajánlások használatára. Bár az indikátorrendszer segíthetné, hogy szabálykövetővé váljon a szakma, azonban hazánkban általánosan jellemző a nem szabálykövető magatartás, így protokollok mentén nem lehet dolgozni – figyelmeztetett a kutató, aki szerint első sorban itt lenne szükség szemléletváltásra. Emellett komoly betegbiztonsági kockázatot jelent az egészségügyben jellemző munkaerőhiány is: „kritikus a humánerőforrás helyzet az intézményekben, s a legmagasabb szintű döntéshozatal ezt nem kezeli a helyén.”

A betegegyüttműködés rossz, a páciensek nincsenek felkészítve a terápiás együttműködésre. Betegellátás-koordináció, betegútszervezés a másodlagos terápiák tekintetében nincs. A felmérések azt mutatják, hogy az ellátás egyetlen szintjén sem tudjuk, mi történik a beteggel, ha hazamegy a kórházból. Első sorban a betegoktatás fejlesztésére helyezné a hangsúlyt a kutató, hiszen most csak tájékoztatás zajlik, oktatás nem. A kórházi elbocsátás után nincs betegfigyelés, az utógondozás megoldatlan, sok esetben csak papíron működnek rehabilitációs osztályok.

Az új szakmai irányelveket a tárca fogja hivatalosan kihirdetni. A korábbi protokollok mögött nem volt fejlesztési módszertan, sem evidenciák, nyelvezete a napi gyakorlatban alkalmazhatatlan volt. Az új protokollok módszertanára a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) bólint rá, ezekhez egyébként felhasználóbarát, 1-2 oldalas összefoglalók is készülnek. A finanszírozási protokollért az OEP felel, de ezeket a szakmai irányelvekhez igazítva kell meghatározni. Belicza Éva szerint a protokollokhoz betegbarát verziót is készíteni kellene, amelyből a páciens is látja, neki mi a feladata az adott terápiában.

Új szemlélet: állampolgári felelősség?

Akár olyan biztosítási rendszer kialakítását is meg lehetne célozni, amelyben megjelenik, mit tesznek meg az állampolgárok saját egészségük megőrzése, vagy gyógyulásuk érdekében. Ez akár forrásbővülést is jelenthetne az ellátórendszer számára – így vélekedett Szolyák Tamás, a Novartis Hungária ügyvezető igazgatója, aki szerint a hatékonyságnövelés a betegeken is múlik.

Vélekedését azzal támasztotta alá, hogy a COPD kezelésében az első hónap után a betegek 65 százaléka nem folytatja a terápiát, így az erre fordított 10,5 milliárd forint fele egészen biztosan pocsékolás, ami a gyártónak időlegesen hasznot hozhat, de hosszútávon már nem, hiszen gazdaságilag nem fenntartható, hogy hatékonyatlan gyógyszerfelhasználást finanszírozzon a társadalombiztosítás. A kezelésben az idő múlásával folytatódik a lemorzsolódás, megkezdését követő nyolcadik hónapban mindössze a betegek 22-28 százaléka működik együtt a terápiával. Nem különösebben együttműködőek a háziorvosok sem, hiszen a gyógyszerét nem szedő COPD-s beteg, ha más okból fel is keresi a háziorvosát, az nem követi a COPD terápiát, meg sem kérdezi, miért nem használja a gyógyszerét a beteg.

A terápia eredményessége csupán egy oldalról nem növelhető. A dohányzás prevenció a COPD kezelés fontos része lenne, leszokás nélkül nem hatékony a beteg gyógyszeres terápiája. Hiányzik a kezelésekből a terápiás eredmény meghatározása is, a beavatkozásokat beavatkozás alapon, és nem eredmény alapon finanszírozza az OEP, a beavatkozás alapú kódolás miatt pedig hamisságok vannak az egészségügyi adatokban, így azok megbízhatósága megkérdőjelezhető.

Mind a gyógyítót, mind pedig a beteget motiválni kellene, hogy másként viselkedjen a terápiában – vélekedett Szolyák Tamás, felhívva a figyelmet arra is, hogy a súlyos humánerőforrás hiány és a financiális problémák között az orvosokkal szemben kemény elvártások vannak, hogy mindent „javítsanak meg”. Így a rendszer nem a jobb gyógyítás irányába mutat.

A beteg vásárlói magatartása a mostani egészségügyi szolgáltató-rendszerben megváltozik, a „vásárlói felelősséget”, azaz a döntést átruházza az orvosra. A legnagyobb változást az ágazatban éppen az hozhatná, hogy az állampolgár felelősséget vállal a saját egészségért.

A jogalkotó szándéka, hogy a beteg közreműködését is igénybe vegye a terápia eredményességében – vetette fel ennek kapcsán Fülesdi Béla, ám Szolyák szerint egyelőre még tisztázatlan az adherence alapú finanszírozás jogi háttere. Ráadásul az eredményorientált rendszer csak a beteg utánkövetésével működik, hiszen csak így látható a terápia sikere vagy sikertelensége.

Visszavonuló közellátás

Egyelőre az orvosra hárul a legnagyobb felelősség a terápia sikeréért, vagy sikertelenségéért, sok esetben őt vonják felelősségre a rendszer hibáiért is – vélekedett Kovácsy Zsombor ügyvéd, a két évvel ezelőtt megszüntetett Egészségbiztosítási Felügyelet volt vezetője. Ezért úgy vélte, az orvosoknak jogi, betegjogi képzést is kapniuk kellene. Bár az orvosi szerepek változóban vannak, az orvos tájékoztatási kötelezettségét semmilyen más csatorna nem válthatja ki.

Míg a korábbi Alkotmány úgy rendelkezett, az állampolgárnak joga van a lehető legmagasabb szintű ellátáshoz, addig egy 1995-ben született Alkotmánybírósági határozat értelmében az állam csak gazdasági teljesítőképességének mértékében felel az ellátásért. Azonban az AB nem jelölt meg GDP arányos teljesítési kötelezettséget ebben a tekintetben. Az új Alaptörvény csak azt mondja ki, „valamiféle” hatásos ellátást mindenki számára biztosítani kell, de hogy mennyire kell eredményesnek lennie a terápiának, azt már nem írja le jogszabály. A finanszírozás ugyan nem írhatja felül a szakmai protokollt, de – akár egészségnyereségességi – kritériumokat is szabhat ahhoz.

Bozótharcszerű helyzetet idéz elő a szabályozás azokon az ellátási határterületeken, ahol az állam már nem finanszíroz, de a beteg az ellátásért hajlandó lenne fizetni. Ahelyett, hogy ezek ezek együttműködési rendszerét kialakítanák, most a közellátás „lopakodó taktikával visszavonul”, a lakosság mind szűkebb rétegeire vonatkozik a szolidaritás. Kovácsy szerint a várólistákkal az ellátás csak névlegesen biztosított, a hozzáférés egyenlőtlenségei megkérdőjelezik egyes ellátástípusok létjogosultságát, miközben az orvos szabályt szeg, ha nem adja azt, amit a szakma szabályai szerint kellene, viszont a rendszer hibáiért is őt vonják felelősségre.

Az egészségügyben úgy születnek döntések, hogy azokhoz nem készülnek elemzések, vagy azok eleve torz adatokra épülnek, illetve az adatokat nem megfelelő szempontok szerint rendszerezik – vélekedtek a szakértők. Bár rengeteg adatot gyűjtöttek össze az elmúlt időszakban, ám a döntéshozás nem használja ezeket. A hosszú távú ágazati stratégia felépítéséhez a kormány részéről is elkötelezett döntéshozatalra volna szükség, ám egyelőre a politikai irányváltások ezt lehetetlenné teszik.

eLitMed.hu, Tarcza Orsolya
2012-10-08