Országos, szervezett szűrés keretében vezetik be a székletvér vizsgálatokat 2017 II. félévétől – mondta az országos tisztifőorvos helyettese, dr. Kovács Attila a Medicina 2000 XVII. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia második napján, amelyet Balatonfüreden tartanak szeptember 16-18 között. A vizsgálatokat 2018-ig uniós pályázatból, azt követően pedig az E. Alapból finanszírozzák, ezt deklarálta a politika is. Vastag- és végbélrák szűrésben 2020-ig nagy horderejű változásokat terveznek azon népegészségügyi csomag részeként, amelyben emellett fókuszba kerül még a kardio- és celebrovaszkuláris betegségek megelőzése, a 0-18 évesek lelki egészségének támogatása, és megvalósul azoknak a Lelki Egészség Központoknak (LEK) a kialakítása, amelyekre eredetileg már 2013-ban forrást biztosított volna a Norvég Alap, ám ez a politikai csatározások miatt akkor elúszott. Mint azt Kovács Attila kiemelte, nagy hangsúlyt kapnak tervezett munkában az Egészségfejlesztési Irodák. Valamennyi intézkedés az alapellátásra épül, így az elkövetkező időszakban eszköz és humánerőforrás fejlesztés valósul meg ezen a területen. Mindezekkel kontextusban fejlesztik a vastag- és végbéldaganatok országos, szervezett szűrésének bevezetését. Sokba kerül a gyógyítás A betegség súlyos népegészségügyi probléma, az összhalálozásban aránya négy százalékot tesz ki. A civilizációs kór Európában és Új-Zélandon érinti leginkább a lakosságot, incidenciája a világon férfiaknál a második, nőknél az első helyen, Magyarországon mindkét nem esetében a dobogó harmadik fokán áll. A vastag- és végbélrák mortalitási átlaga Kelet-Európában meghaladja a világ más országaiban mértet, még ha az incidencia nem is ezen a területen a legmagasabb – összegezte a helyettes tisztifőorvos. A második leggyakoribb halálok, de messze a legjobban szűrhető, preventív kolonoszkópos vizsgálatokkal egy Tokaj méretű város teljes lakosságának megfelelő számú beteget menthetnének meg a haláltól – foglalta össze egy korábbi, egészséggazdaságtani konferencián dr. Bodoky György, az Egyesített Szent István és Szent László Kórház onkológus professzora. Évente egymillió új vastagbél daganatos esetet fednek fel világszerte, ebből 400 ezer beteget el is veszítenek miatta, az összes, daganattal összefüggő halálozás 10-15 százaléka erre a betegségre vezethető vissza. Magyarországon évente tízezer új beteget diagnosztizálnak, 50 százalékuknál a kései felfedezés miatt a betegség halálos kimenetelű, hiszen a negyedik stádiumban felfedezett vastagbélrákos betegek 95 százaléka öt éven belül meghal. A klinikai tapasztalatok szerint a kolorektális daganatok 50-75 év között a leggyakoribbak, negyven éves kor alatt viszont ritkán alakulnak ki. A legtöbb betegnél megfigyelhető családi halmozódás, a kór kialakulásában további hajlamosító tényezők a táplálkozási szokások, a gyulladásos bélbetegségek, és a kolorektális polipok jelenléte. A betegség prevenciójában szerepe lehet az aszpirinnak és D-vitaminnak, ezek rendszeres szedése a béldaganatok kialakulásának valószínűségét jelentősen csökkenti. A vastag- és végbélrák nem csak társadalmi, hanem gazdasági terhet is jelent az ország számára – folytatta a járóbeteg konferencián Kovács Attila, összegezve, hogy a 300 beteg éves kezelése több mint 20 milliárd forintot visz el az E. Alapból. Míg 2001-ben az erre fordított összeg tíz, 2014-ben már 22,5 milliárd forint volt, ami tíz év alatt 125 százalékos emelkedést jelent. A költségek csökkentésében lehet szerepe a megfelelő módszertan mentén szervezett szűréseknek. Az eddigi tapasztalatok azt mutatják, már 25 százalékos lakossági részvételi arány mellett költséghatékony a rejtett székletvér kimutatása (iFOBT), összekötve a teljes, minőségi kolonoszkópiával. A módszer hatásosságát egy randomizált, és három – Japánban végzett – eset-kontroll vizsgálat is alátámasztja. A székletvérvizsgálat a betegek számára is elfogadhatóbb, és a szövődmények gyakorisága is ritkább. Húsz éves főpróba A kolorektális tumorok késői diagnózisa esetén százból 70-75 beteg öt éven belül meghal, ugyanakkor az időben felfedezett elváltozás kezelésével az öt éves túlélés akár 90 százalékos is lehet. A székletvér kimutatásán alapuló szervezett szűrésen 2006 óta kétévente vehetnek részt az 50-70 év közötti nők és férfiak, legalábbis azok, akik azokban a megyékben élnek, ahol kísérleti jelleggel folytattak vastagbélszűrést. A szűrés országos kiterjesztése – bár mindig tervezték – ez idáig nem valósult meg, egyes vélemények szerint azért, mert soha nem állt rendelkezésre a pozitív mintát adó betegek további kivizsgálásához szükséges patológiai kapacitás, illetve kellő számú eszköz a végbél- illetve vastagbéltükrözések elvégzéséhez. Azokban a megyékben, ahol pilotprogramok futnak, a kivizsgáláshoz szükséges beavatkozásokat mentesítették a teljesítmény-volumen korlát alól. Deklarált egészségpolitikai cél, hogy biztosítsák a forrást a szűrési programok eredményeként jelentkező kapacitásigényekre. A most futó programokban egyébként harmincezer embert érnek el a rejtett bélvérzés kimutatására alkalmas célzott vizsgálatokkal. Vastagbélszűrési pilot és modellprogramok egyébként 1995 óta futnak hazánkban, most ezek tapasztalatait felhasználva lépnének tovább, bár Kovács Attila úgy fogalmazott: az ezek alapján készült hatástanulmány további kérdéseket vet fel. Egyértelmű elvárás az országos lefedettség elérése, azonban a betegutak szervezésekor kapacitás és struktúraproblémák jelentkezhetnek. További nehézségeket okoz, hogy a szűréseknek nincs jogi és szakmai szabályozási hátterük, nem meghatározott a szűrés fogalma és kritériumrendszere, így ennek kidolgozásába is belevágtak. Az országos szervezett szűrés 7,5 millió embert érinthet, ami évente 1,3 millió szűrést jelent. A pilotok tanúsága szerint a székletvér szűrésen átesett betegek 7 százaléka jelenik meg kolonoszkópiás vizsgálaton, a műszeres beavatkozás után a betegek 6 százalékánál műtétre, 15 százalékánál sugárkezelésre, 25 százalékuk esetében pedig kemoterápiára van szükség, ezekből a számokból kalkulálhatóak az E. Alapra háruló többletköltségek is. Mint azt a tisztifőorvos hangsúlyozta: minél többen vesznek részt a szervezett szűrésen, annál költséghatékonyabb a rendszer, a kiterjed és metasztatikus esetek számának kalkulálható csökkenése is a szűrés költséghatékonyságát eredményezi. Azonban Kovács Attila arra is figyelmeztetett, hogy forrás, kapacitás és tvk híján várólisták alakulnak ki, ami ebben az esetben megengedhetetlen. Fizeti az állam? Az országos, szervezett székletvér szűrés 2017 II. félévében indul el, a háziorvosi motivációs rendszerek kialakításával, EFOP forrásból. Mivel uniós forrást kötelező állami feladatokra nem lehet elkölteni, így a második fázisban, 2018-2020 között és azután kötelező ellátási formává válik a székletvér szűrés, így annak teljes költsége az E. Alapra terhelődik. Politikailag is deklarált és jóváhagyott döntés, hogy az EFOP keretében indított szervezett vastagbélszűrés ezúttal nem csak pilotprogram lesz, hanem pénz is kerül rá. Míg a háziorvosi praxisok állami háttérmenedzsmenttel támogatott képzésre, addig a szakellátók infrastruktúra fejlesztésre számíthatnak a következő években, első sorban a minőségi kolonoszkópos vizsgálatok elvégzéséhez szükséges eszközök tekintetében. A lakosság három ütemben, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) szervezésében kapta meg meghívólevelét népegészségügyi vastagbélszűrésre – számolt be a Járóbeteg Szakellátási Konferencián a Csongrád megyei pilotprogram tapasztalatairól dr. Korom Tímea, a Szegedi Egészségügyi Központ gasztroenterológusa. Az OEP által készített behívólistát a helyi háziorvosok szűkítették annak érdekében, hogy a szűrés feltételei teljesüljenek. Míg a háziorvosok a projekt kezdetén oktatásban részesültek, a lakosságnak érzékenyítő rendezvényeket tartottak. Pozitív székletvér vizsgálat esetén a kétlépcsős módszernek megfelelően tisztázó vastagbéltükrözésre hívták a beteget, a TÁMOP forrás a székletvér vizsgálatok elvégzésére szolgált fedezetül, a hat megyei, endoszkópos laboratórium költségeit az OEP finanszírozta. A tervezett szűrésszám alapján közel 2500 többletkolonószkópiát kellett elvégezniük 2015 márciusa óta, ami minimum 5000 orvos-beteg találkozást jelent. A műszeres vizsgálatokkal polipot, tumort, speciális gyulladást, divertikulumot és aranyeret diagnosztizáltak, ha a vastagbélben nem mutatkozott elváltozás, a betgeket további vizsgálatokra utalták. Bár a vizsgálatok belső erőforrás-átcsoportosítást tettek szükségessé és az eszközhasználat miatt plusz költségeket jelentettek, a szakember abban bízott, hogy a kezdeti nagyobb terhelést a későbbiekben kiegyenlített betegáramlás követi majd, az viszont egyértelművé vált, hogy a vastag- és végbél daganatos megbetegedéseinek korai felismerése életévnyereségben, valamint a mortalitás és morbiditás csökkenésében mérhető. A konferencián egyébként kiderült, hogy több olyan szakellátó is akad, amely elvégzi a székletvér szűrés után szükséges beavatkozásokat, ám az ezért járó pénzt nem kapják meg, van olyan ellátó, amelynek nyolcmillió forinttal tartoznak. Kovács Attila erre reflektálva jelezte, azokban a megyékben, ahol a modellprogram folyik, a kolonoszkópos vizsgálatok tvk mentesek, de azok költségét nem az egészségbiztosítás, hanem a miniszteri keret terhére fizetik ki. Csak kezdődjön el! Gyakori politikai kifogás volt a szervezett szűrésekkel kapcsolatban, hogy a szervezett szűréseknél alkalmazott módszerekben az onkológusok sem tudtak megegyezni, ezért késlekedtek a szakmapolitikai megoldások is. Most úgy tűnik, végül az egészségpolitikai döntéshozó pontot tett az évtizedek óta húzódó szakmai vita végére, a vastagbéldaganatok szervezett szűrését első lépcsőben székletvér vizsgálattal végzik. Azonban Bodoky professzor a már említett konferencián azt hangsúlyozta: valamennyi felmerült szűrőprogram közül a műszeres vizsgálat a legeredményesebb és leghatékonyabb, mind egészségügyi, mind egészség-gazdaságtani szempontból. A betegség a tapasztalatok szerint tíz év alatt alakul ki, a korai kórképek megjelenéséig általában öt év telik el, ebben a stádiumban az esetek kilencven százaléka véglegesen gyógyítható. A szűrés célja a még tünetmentes beteg igazolása, a rákmegelőző állapotok detektálása, ami kolonoszkópos vizsgálattal költséghatékony, a beavatkozással egy időben a kóros elváltozások azonnal eltávolíthatóak. Szemben azzal, hogy a székletvér vizsgálatot követően – amely gyakran ad fals pozitív és negatív eredményt egyaránt – csupán a betegek nyolc százaléka jelenik meg a laboratóriumokban, a kolonoszkópos vizsgálattal 90 százalékos szenzitivitás érhető el, ezért preferálja az onkológiai szakma ezt a szűrési formát, és azt javasolják, hogy 50 éves kor felett tízévente egy önkéntes alapon végzett kolonoszkópos vizsgálatot választható alternatívaként tegyenek elérhetővé a lakosság számára. Lehet, hogy a szakmai vitában nem lesz egyezség, azonban az onkológiai központokban naponta akár három-négy kolorektális daganatos beteggel találkoznak az orvosok, akik küzül sokan úgy érzik: nincs idő a vitára. Ha a politika a székletvér mintavételt pártolja, ám legyen az, csak kezdődjék el végre a lakosság széles körű szűrése és felvilágosítása, hiszen nincs annál hatékonyabb spórolás, mint a daganatos betegség korai felismerése és ellátása. eLitMed.hu, Tarcza Orsolya 2015-09-18