2009. június 25-26-án első ízben került megrendezésre Hannoverben az „International Symposium on Complications in GI-Endoscopy”. A rendezvény mottója: „Let’s talk about it!” – beszéljünk róla. Az előadók a szakterületük világszerte elismert képviselői voltak. Az alábbiakban röviden összefoglaljuk ott szerzett tapasztalatainkat.

Szövődmény (más néven adverz esemény) alatt olyan, jelen esetben, az endoszkópos beavatkozás kapcsán fellépő nem kívánatos eseményt értünk, amely a betegre nézve káros hatású. Megnöveli a vizsgálat idejét, illetve további diagnosztikus, vagy terápiás lépéseket tesz szükségessé. Lehet megjósolható, illetve előre nem látható is. A szövődmény felléphet a vizsgálatot megelőzően, a vizsgálat alatt, de akár az után is.

Ezzel szemben az előre megjósolható, de nem várt történéseket, amelyek azonnal felismerésre és korrekcióra kerülnek, egyszerűen csak esemény (angolul incident) névvel illetjük. Ilyenkor a beteg nem kerül előnytelenebb helyzetbe, továbbá nem zárja ki a tervezett endoszkópos beavatkozás befejezését, de még csak nem is feltétlenül növeli meg az idejét. Tehát nem éri el a szövődmény súlyosságát, azonban javasolt ennek a dokumentálása is.

A dokumentációs fegyelemre és a tájékoztatási kötelezettség betartására többször is felhívták a figyelmet. Az endoszkópos vizsgálat megkezdése előtt tájékoztatni kell a beteget (lehetőleg írásban) a lehetséges szövődményekről, részben az irodalmi, részben pedig a személyes statisztikai adatokra támaszkodva. Beleegyező nyilatkozat aláíratása egyébként is törvényi kötelezettség.

Egy szövődmény fellépése kapcsán jogi felelősségre vonással is csak akkor kell számítani, ha nincs érvényes beleegyező nyilatkozat, vagy hanyagság (negligencia) fedezhető fel a beteg ellátása során. Tájékoztatnunk kell a beteget és hozzátartozóit magáról a szövődményről és a várható kezelési módról akkor is, ha véletlenül bekövetkezik. Lényeges momentum, hogy a szövődményre fel kell készülni, és fel kell ismerni, így korán adekvát kezelést lehet alkalmazni.

Idősebb betegek esetében nagyobb a szövődmények kialakulásának a valószínűsége. Az endoszkópia során jelentkező major komplikációknak akár a felét kardiopulmonális események jelentik, melyek elsősorban szedálás kapcsán, a hipoxémia miatt alakulnak ki. 60 évnél idősebb betegek esetén 4,5-ször nagyobb az esély erre. Inkább a férfiaknál kell erre számítanunk, méghozzá 2,9-szer gyakrabban. Nem szabad elfeledkezni a társbetegségekről sem. Kockázati tényezőt jelentenek a következők: kardiopulmonális betegségek, elhízás, koagulopátia, cukorbetegség és veseelégtelenség.

Érdekes a magas vérnyomás szerepe. Úgy tűnik, hogy hipertóniásokban a polipektómia utáni vérzés a beavatkozás utáni 2 héten belül 5,6-szer gyakoribb, mint a normotenziósokban.

Természetesen, általánosságban elmondható, hogy minél invazívabb egy vizsgálat, annál nagyobb az esély szövődmény kialakulására.

Kolonoszkópia esetén a legismertebb komplikációk a vérzés és a perforáció. Ezek 1-2 ezreléknél is ritkábban fordulnak elő, azonban, ha polipektómiát is végzünk, akkor ez az arány megemelkedik: perforáció 0,01-0,2%-ban, vérzés pedig 0,9-2,7%-ban lép fel. Az utóbbi esetében a kezelés elsősorban konzervatív kell, hogy legyen, beleértve a keringés fenntartását, a véralvadási viszonyok korrekcióját, illetve az endoszkópos, vagy akár angiográfiás vérzésellátást is.

Műtétet csak a legvégső esetben végezzünk. Perforáció esetében meg kell különböztetnünk az azonnali perforációt, amikor a nyílás zárása azonnal, a polipektómiával egy ülésben, endoszkópos úton megtörténik. Ilyenkor széles spektrumú antibiotikum adása mellett a beteg szoros monitorozása szükséges. A sebészt értesítenünk kell, de elég csak informálnunk, hogy készenlétben álljon, ha mégis szükség lenne rá.

Más a helyzet akkor, ha a perforációt nem tudjuk zárni, vagy ha az későn (1-5 nap múlva) következik be. Ilyenkor mindenképpen sebészi ellátásra kell törekedni a már kezdődő, vagy kialakult lokális peritonitisz miatt. Megelőzésében fontos a jó és higgadt technika, a kontrollált jobb/balkéz mozgások elsajátítása és alkalmazása, a túlzott levegőbefúvás és az erőltetés kerülése.

Speciális eset a kettős ballon enteroszkópia. Általánosságban itt is elmondható, hogy egyszerű diagnosztika esetében sokkal kevesebb a szövődmény, mint a terápiás célú enteroszkópia során (1,1 vs 4,3%). Megállapítható ugyanakkor az is, hogy a terápiás enteroszkópia kapcsán még a terápiás célú kolonoszkópiát is jóval meghaladó arányban kell komplikációval számolnunk (4,3% vs 1,2%). Az is biztosnak tűnik, hogy a kettős ballon módszer kedvezőbb az egyballonos módszerhez képest ilyen szempontból (1,1 vs 2,5%).

Az előzőekben említett, endoszkópos beavatkozásoknál jellemző általános szövődményeken kívül itt viszonylag gyakran kell amiláz-szint emelkedéssel, illetve pankreatitisszel számolnunk. Ennek megelőzésére javasolt a vizsgálati idő lehetőség szerinti minimumon tartása, a visszahúzási manőverek átvilágító alatti ellenőrzése, a túlzott rövidítések kerülése és az, hogy a ballonok felfújását csak a Treitz szalag alatt kezdjük.

Külön foglalkoztak az endoszkópos ultrahanggal (EUS). Vizsgálat specifikus szövődmények között vannak gyakoriak, mint a perforáció, vérzés és akut pankreatitisz, illetve ritkák, mint az infekció, tumorsejt szóródás, epés peritonitisz és kolangitisz. A diagnosztikus EUS során szinte csak perforációval kell számolni (0,018-0,15%). Ez persze a terápiás EUS-nál is előfordulhat. Általánosságban szólva, az endoszonográfia több okból jelent nagyobb kockázatot. Egyrészt a műszer vastagabb, a vége hosszabb és rigidebb, mint a gasztroszkópé, illetve lineáris ultrahang esetén oldalra is tekint az optika, ezen kívül hosszabb a vizsgálati idő és általában kevesebb a tapasztalat vele. Vérzés (0,19-6,0%) és akut pankreatitisz (0,4-2,35%) gyakorlatilag csak az EUS-FNA (finom tű aspiráció) esetén fordul elő.

Kivédésükben fontos a gondos beteg szelekció, a megfelelő indikáció alapján végzett vizsgálat, a megelőző gasztroszkópia elvégzése, az adekvát szedálás, a körültekintő és kellően óvatos vizsgálati technika, illetve FNA előtt a koagulopátia korrekciója és cisztikus léziók esetén profilaktikus antibiotikum adása, az FNA alatt pedig az optimális tűkontroll elérése és fenntartása.

Mint az egyik leginvazívabb technika, az endoszkópos mukóza reszekció (EMR) és endoszkópos szubmukóza disszekció (ESD) hordozzák a legtöbb szövődmény lehetőségét. A leggyakoribbak a vérzés, perforáció és a striktúra. A vizsgálat alatti, azonnali vérzéssel az esetek 20%-ában találkozunk, melyek általában endoszkópos úton uralhatók, de késői vérzés is akár 0-9%-ban fordul elő. Perforáció sem ritka, 3-5%. Hasonlóan a kolonoszkópiánál említetthez, itt is először a konzervatív kezelést kell megpróbálni.

További jelentős, megemlítendő veszély a striktúra kialakulása (0-90%). Megelőzhető, a körkörös reszekció kerülésével. Nagyon lényeges szempont a megfelelő jártasság megszerzése, illetve a megfelelő eszközválasztás (kezdőknek hook-knife ajánlott) és a nyugodt technika (nem szabad sietni).

Az egyik legvitatottabb, legkevesebb konszenzust hordozó, de annál több technikai részletet is magában foglaló vizsgálat az ERCP (endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia). Leggyakoribb szövődmények a pankreatitisz, vérzés és perforáció, melyek mindegyike legtöbbször konzervatív úton kezelhető. A legfontosabb momentum a megfelelő jártasság. Azoknál, akik heti 1, vagy annál kevesebb papillotomiát végeznek, nagyobb arányban fordulnak elő komplikációk mind az összesített arányt (11,1 vs 8,4%), mind a súlyos szövődményeket (2,3 vs 0,9%), mind pedig a sikertelen epeúti drenázst (5,4 vs 1,2%) tekintve.

Itt kell megemlíteni az endoszkópos képzés fontosságát. Mindenki egyetért abban, hogy nagyon fontos, azonban nincs konszenzus a legjobb képzési módszert, a mérőszámokat, illetve az új képességek elsajátítását célzó tréningek formáját tekintve. Mindenképpen kétlépcsős folyamatról van szó: egyrészt a képességek, illetve a megfelelő képzettség megszerzéséről, másrészt pedig ezen képességek fenntartásáról.

Újabban nem elegendő pusztán „darabszámokkal” bizonyítani a jártasságot. Egyre inkább előtérbe kerül az a tény, hogy a „kimenetelre” kell koncentrálnunk, azaz a vizsgálat sikerességét és a szövődményeket kell figyelnünk. Ezért is fontos ismernünk és dokumentálnunk a szövődményeket.

Végül, de nem utolsó sorban az endoszkópos asszisztensekről is szólni kell. Nekik is ismerniük kell az endoszkópos beavatkozásokat, azok lehetséges szövődményeit és elhárításuk, kezelésük módjait is. Ez lényegében a szedálásnál kezdődik. Ismerniük kell a használt gyógyszereket, mellékhatásaikat, ellenszereiket. Járatosnak kell lenniük a reszuszcitációban is. Megfelelően kell előkészíteni a vizsgálathoz szükséges eszközöket, beleértve az esetleges szövődmények kivédéséhez, kezeléséhez szükségeseket is. Eredményes és szövődménymentes endoszkópia érdekében fontos a csapatmunka.

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy sok statisztikai adat már most is ismert, de még mindig sok a pontosítandó, tisztázandó részlet. A megfelelő képzettség, az indikációk pontos betartása alapján végzett vizsgálatok, a rizikófaktorok előzetes felmérése és korrekciója, a körültekintő és pontos technika alkalmazása fontosak a szövődmények megelőzésében. Ha pedig nem kívánatos módon bekövetkezik, akkor ismernünk kell a kezelés módjait, határait és korlátait. Fontos a csapatmunka, a döntésbe a sebészeket is be kell vonni, de egyre több szövődményt vagyunk képesek konzervatív úton uralni.

További fontos mozzanat a tájékoztatás, mind a vizsgálatot megelőzően, mind az esetleges szövődményt követően. És végül a pontos, lehetőleg minél részletesebb dokumentáció, valamint az összegyűlt adatok megbeszélése, elemzése is kruciális. A szövődményeket nem titkolni kell, hanem tanulni belőle. „Az az endoszkópos labor, amelyiknek nincs szövődménye, vagy nem is működik, vagy nem mond igazat (H.D. Allescher).”


Dr. Dubravcsik Zsolt
Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Kecskemét

Dr. Pécsi Gyula
Karolina Kórház, Mosonmagyaróvár

Dr. Novák János
Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Gyula