A gyulladásos reumatológiai betegségek többnyire nőkben fordulnak elő, és gyakran a családtervezés időszakában. Míg a rheumatoid arthritis (RA), a juvenilis idiopathiás arthritis és a spondyloarthritis ízületi gyulladással és kevés szervi manifesztációval, addig a kevert, differenciálatlan kötőszöveti betegségek, a szisztémás lupus erythematosus (SLE), az antifoszfolipid szindróma (APS), a szisztémás sclerosis, a Sjögren-szindróma, a gyulladásos myopathiák és a vasculitisek különféle autoantitestek megjelenésével és különböző szervi érintettséggel járnak. A krónikus gyulladások aktiválódása, az autoantitestek képződése és a szervi elváltozások, valamint a betegek kezelése egyaránt kockázatot jelentenek a családtervezés szempontjából, akár infertilitás, akár terhességi szövődmények miatt (1). Az alábbi áttekintés a női infertilitással foglalkozik, döntően az SLE és az RA vonatkozásában, mivel a többi kórkép esetén még nem áll rendelkezésre kellő számú adat. A gyulladásos reumatológiai betegségek közös vonása a fokozott immunreaktivitás és a gyulladás, ezért az alábbi megfigyelések a többi fenti kórképre is vonatkoztathatók. Annál is inkább, mert Behçet-kórban, RA-ban spondylarthritisben egyaránt kimutatták a petefészek-működés károsodását (2).

Infertilitás
Az infertilitás annyit jelent, hogy a megtermékenyítés tervezése idején egy éven túl sem jön létre terhesség rendszeres védekezés nélküli coitus esetén. SLE-ben és RA-ban szenvedő nőknek kevesebb biológiai gyermekük van, mint másoknak, és kevesebb, mint amennyit szerettek volna (3). Ez a megfigyelés arra utal, hogy RA és SLE esetén gyakoribb a fertilitás csökkenése, illetve az infertilitás, továbbá SLE-ben fokozott a vetéléskockázat is.

A gyulladással járó autoimmun betegekben önállóan vagy együttesen több faktor vezethet infertilitáshoz (4). Az immunműködés zavara és a különböző típusú infertilitás összefüggésére több megfigyelés utal. Az in vitro fertilizációra (IVF) váró nők egy csoportjában szűrővizsgálattal 1,5%-ban diagnosztizáltak addig fel nem ismert SLE-t (5), ami az általános népességhez képest nagyságrendekkel magasabb előfordulást jelent. Továbbá, az infertilitás különböző csoportjaiban az autoantitestek jelenléte és/vagy a természetes ölősejtszám (NK) emelkedése a fertilis nőkhöz képest (10%) feltűnően gyakori ovarium-diszfunkcióban (81%), endometriosisban (74,4%), idiopathiás infertilitásban (70%), sikertelen IVF után (74,2%) és habituális vetélésben (75,6%) (6).


A fertilitáscsökkenés okai

Az SLE krónikus gyulladásos betegség, aminek sokféle klinikai és immunológiai megjelenése van. Már a betegség enyhébb állapotában is csökkenhet a petefészekrezerv működése az autoimmun oophoritis következtében. A betegség aktív fázisában pedig a gyulladás megzavarhatja a hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely működését, ami hyperprolactinaemiához és anovulációhoz vezethet (7). A betegek 20%-ában mutatható ki anovuláció, és az ilyen esetek felében idő előtti petefészek-elégtelenség (POF) bizonyítható (8), amit az anti-Müllerian hormonszint csökkenése előz meg. Az SLE-s betegek jelentős részét érinti a lupus nephritis. Ha krónikus veseelégtelenség alakul ki, akkor a hypothalamus-hypophysis működészavar miatt anovuláció és hyperprolactinaemia jön létre (9).

Súlyos SLE-manifesztáció esetén a betegeket ciklofosz­famiddal vagy más toxikus szerrel kezelik, amik károsítják a petefészket. Ezekben a betegekben a iatrogén idő előtti petefészek-elégtelenség vezethet infertilitáshoz. A koncepció szempontjából az az optimális időpont, amikor a beteg legalább fél éve remisszióban van, ami miatt általában idősebb életkorra tolódnak a terhességek. Ugyanakkor a szülőképes életkor előrehaladásával a gyulladásos reumatológiai betegségekben a petefészekrezerv működése citotoxikus kezelés nélkül is csökken (2).

Az SLE-s betegek az immunszuppressziós kezelés következtében gyakrabban kapnak fertőzést, ezért a szexuálisan átvihető kórokozóknak kitett betegek infertilitásában ez is szerepet játszik. A Chlamydia trachomatis okozta méh­nyakgyulladás és a petevezető-elzáródás okozhat infertilitást. Ezenfelül pszichoszociális tényezők és az RA-ban szenvedőkben a fájdalom és a fáradtság által korlátozott szexuális funkció is hozzájárul az infertilitáshoz.

Az antifoszfolipid antitestek (APA) jelenléte throm­bo­sist és többféle szülészeti szövődményt okozhat, főleg koraszülést, magzatelhalást és praeeclampsiát (10). Az APA a trophoblastsejtekhez kötődik, és gátolja a sejtek proliferációját, inváziós készségét és végső soron elősegíti az apoptózist. Ezáltal habituális vetéléshez vezethet. Az SLE-s betegek közel egyharmadában, más szisztémás auto­immun betegekben változó gyakorisággal mutatható ki APA. Az antifoszfolipid antitestek jelenléte gyakran társul idő előtti petefészek-elégtelenséggel, és így hátrányosan befolyásolja a fertilitást és az implantációt (11). Az APA ugyan nem gátolja a koncepciót (12), mégis a reproduktív szervek vénáiban kialakult thrombosis révén ritkán gátolhatja az implantációt, és infertilitást okozhat (4, 13).

A fiatal nőkben a polycystás ovarium szindróma (PCOS) az egyik leggyakoribb hormonális rendellenesség, és gyakran vezet infertilitáshoz. PCOS esetén gyakran lehet különböző autoantitesteket kimutatni, valószínűleg az ösztrogéntúlsúly következtében, főleg antinukleáris antitesteket (ANA) és antithyreoidea-peroxidáz antitesteket (anti-TPO), ritkán antispermium antitesteket is (14). Ez pedig arra utal, hogy a gyulladásos reumatológiai betegekben a fertilitás romlása a betegséghez társuló PCOS következménye is lehet.

A reproduktív korban lévő nők között a pajzsmirigy ellen irányuló autoimmunitás a leggyakoribb autoimmun zavar és a pajzsmirigy működési zavarának fő oka. Az anti-TPO-t hordozókban gyakoribb a vetélés és a kis születési súlyú gyermek, az emelkedett thyreoideastimuláló hormon (TSH) -szint és a magasabb életkorban bekövetkezett terhesség. Magas TSH-érték és anti-TPO-szint esetén kevesebb terhesség jön létre. Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a romló fertilitás szoros kapcsolatban van a szubklinikai hypothyreosissal, az emelkedett TSH- és anti-TPO-szintekkel (15).

Egy vizsgálat szerint visszatérő implantációs elégtelenségben, ha anti-TPO és/vagy antithyreoglobin antitestek mutathatók ki, akkor az csökkent citotoxikus T-sejt (Tc) -aránnyal kapcsolódik, míg pajzsmirigy ellen irányuló autoimmunitás hiányában ez nem következik be. Ez arra utal, hogy a Tc-sejtszám csökkenése, illetve a Th/Tc arány növekedése hozzájárul az implantációs elégtelenség kialakulásához (16). Primer infertilitásban és visszatérő vetélés esetén gyakran észlelnek a perifériás vérben emelkedett NK-sejtszámot. Ilyen esetekben gyakori a szubklinikai hypothyresosis is. Ezekben a betegekben a >15% NK a szubklinikai hypothyreosishoz kapcsolódik, de nem a pajzsmirigy ellen irányuló autoimmunitással, hanem a pajzsmirigy-működéssel mutat kapcsolatot (17).

Az endometriosis olyan nőgyógyászati betegség, amely az immunrendszer megváltozott működésével is jár. Sőt, az immunműködés zavara hozzájárul a betegség kialakulásához és az infertilitáshoz is. Az endometriosisban szenvedő nők jelentős részében ugyanazok az autoantitestek mutathatók ki, mint az SLE-ben vagy az RA-ban, továbbá az endometriosis laparoszkópos diagnózisa után az SLE és az RA kockázatának növekedését figyelték meg (18). Következésképpen, a szisztémás autoimmun betegekben az infertilitás hátterében akár tünetmentes endometriosis is meghúzódhat, ami gyulladásos összenövést eredményez a kismedencében, vagy a tüszőérést zavarja meg (19). Ugyanakkor a csökkent regulatórikus T-sejtek aránya is szerepet játszik az infertilitásban (20), az endometriosisplakkok helyén lévő gyulladásos reakcióval együtt.

Az RA-ban szenvedők csökkent fertilitása a megváltozott immunreakvititással (gyulladással) és a petefészek működését hátrányosan befolyásoló gyógyszerekkel magyarázható, valamint azzal, hogy a kívánt terhesség eléréséig eltelt idő megnyúlása miatt a betegek életkora kitolódik. A gyulladásos reakció önmagában és hosszú távon is rontja a petefészek rezervjét (21). A gyulladásos reumatológiai betegekben a nem szteroid gyulladásgátló (NSAID-) kezelés alatt 35,6%-ban fordul elő tüszőérési zavar, úgynevezett luteinizált, meg nem repedt folliculus szindróma, szemben a kezelés nélküli betegek 3,4%-ával. A luteinizált, meg nem repedt folliculus szindróma előfordulása a gyulladásos betegség inaktív fázisában 46% és az aktivitás idején 15% (22). Különösen a COX-2-inhibitor okoz igen magas, 94,2%-os kockázatot e kórkép kialakulására. Következésképpen, terhesség tervezése esetén kerülendő az NSAID-kezelés. Az RA-ban szenvedő nők szubfertilitása miatt a tervezett terhesség azonban gyakran csak egy év után következik be, és a várakozási idő alatt a betegek kezelése nem mindig optimális. Ugyanis a terhesség vállalása akkor optimális, ha a gyulladásos betegség inaktív fázisban van, mert a terhesség alatt a betegség gyógyszeres kezelését a magzati érdek korlátozza. A terhesség tervezésétől a fogamzásig eltelt időt azonban növeli az idősebb életkor, a nulliparitás, a betegség magasabb aktivitása, az NSAID- vagy a napi 7,5 mg-ot meghaladó prednisolonkezelés. Nem befolyásolja viszont a várakozási időt a betegség időtartama és az előzetes methotrexatkezelés (23). A tervezett terhesség előtt legalább három hónappal le kell állítani a methotrexat (MTX) -kezelést, és gondoskodni kell a folsavpótlásról (24). RA-ban sem a gyulladásos periódus, sem az MTX-kezelés nem csökkenti a petefészek rezervjét (25). A gyulladásos reumatológiai betegségek kezelése során használt azathioprin, chloroquin, ciklosporin és sulfasalazin nem befolyásolja a női infertilitást (26). Sulfasalazinkezelés során azonban folsavpótlásról szükséges gondoskodni családtervezés esetén.

Az RA kezelésére használt tumornekrózis-alfa-gátló (anti-TNF-alfa) szerek fertilitásra gyakorolt hatása még nem ismert kellően, de az eddigi tapasztalatok alapján az etanercept, az adalimumab és az infliximab nincs hatással a női fertilitásra (27, 28). Legtöbb tapasztalat az etanercepttel van (29).

Az infertilitás kezelése

A gyulladásos reumatológiai nőbetegek infertilitásának kezelésében az anatómiai és andrológiai okok feltárásán és kezelésén kívül figyelembe kell venni a fent említett speciális patomechanizmusokat, különös tekintettel az auto­immun betegség aktivitására és a betegség által okozott szervkárosodásra.

A betegek csökkent fertilitásának kezelésére több módszer áll rendelkezésre: ovulációindukció időzített kohabitációval, intrauterin inszemináció, in vitro fertilizáció (IVF), illetve intracitoplazmatikus spermiuminjekcióval végzett IVF (IVF-ICSI). Egy vizsgálat szerint 65 infertilis SLE-s betegből a fenti eljárásokkal 20 nőnek sikerült a terhesség (8). Az ovulációindukció és az IVF-kezelés során alkalmazott kontrollált petefészek-stimuláció magas ösztrogénszinttel jár, ami SLE-ben elméletileg növeli a fellángolás kockázatát, mivel az ösztrogén kötődik a B-lymphocytákhoz, ami elősegíti az autoantitestek és a gyulladásos citokinek termelését. Ennek ellenére ma válogatott esetekben biztonságosnak tartják a kezelést (7, 8, 12), bár nem áll rendelkezésre prospektív vizsgálat arról, hogy az IVF nem befolyásolja az SLE manifesztációját vagy fellángolását. Mindenesetre, törekedni kell az IVF-re váró SLE/antifoszfolipid antitest szindrómás betegekben a leggyengébb, de még hatékony petefészek-stimulációt alkalmazni, azaz alternatív „barátságos” protokollokat, továbbá esetleg a stimuláció nélküli ciklusból is meg lehet próbálni petesejteket nyerni (30). Ez azért is lényeges, mert a petefészek-stimuláció következtében ritkán előforduló súlyos szövődmény, az úgynevezett ovarium hiperstimulációs szindróma autoimmun betegekben különösen veszélyes lehet, ascitesszel és thromboemboliával járhat. SLE/antifoszfolipid antitest szindrómában végzett IVF kapcsán a fellángolás 8–31%-ban, hiperstimuláció 3%-ban és thrombosis 5%-ban fordult elő (31).

Az életkor előrehaladásával csökken a petefészek tüszőrezervje, ami a mesterséges megtermékenyítési technikák hatékonyságát csökkenti. Ez pedig az autoimmun betegekben akadálya lehet a sikeres terhességeknek. Mivel SLE-ben és más gyulladásos reumatológiai betegségekben szükség lehet gonádtoxikus kezelésre, a fiatal nők fertilitásának megőrzése céljából lehetőség van arra, hogy a ciklofoszfamid-kezelés előtt, hormonális petefészek-stimulálás után érett petesejteket szívjanak le, és ezeket mélyfagyasztva tárolják (vitrifikáció), illetve ha a beteg állapota miatt a hormonkezelés kontraindikált, akkor a természetes menstruációs ciklus alatt nyerjenek éretlen petesejteket, és in vitro érlelés után a petesejteket vitrifikálják. Ha a betegnek van elérhető férfi partnere, akkor elvégezhető az in vitro fertilizáció és a zigóták/embriók mélyfagyaszva tárolhatók a jövőbeni felhasználásig (4, 32). Az előzetes intravénás ciklofoszfamid-kezelés önmagában nem gátja a későbbi fertilitásnak, de az átmeneti vagy tartós amenorrhoea és a koraszülés kockázatát növeli, különösen a fertilis kor későbbi szakaszában és magas kumulatív dózisok esetén (33). A ciklofoszfamid ugyanis az életkortól és a kumulatív dózistól függően károsítja a petefészkeket; 3,5–7,0 g kumulatív adagban 25 éves kor alatt alkalmazva ritkán okoz amenorrhoeát (30). A petefészek-károsító hatást enyhíteni lehet GnRH-agonista együttes adásával (34), valószínűleg a petefészek-perfúzió csökkenése révén.

Az SLE-hez társuló idő előtti petefészek-elégtelenség válogatott eseteiben az immunmoduláló kezelés visszaállíthatja a petefészek működését és a fertilitást. Az immunkezelés hiányában viszont az IVF-hez szükséges, szokásos petefészek-stimuláló kezelés hatástalan marad. Ha mégsem sikerül megfelelő petesejtet nyerni a betegből, akkor csak petesejt-donációval végezhető el az IVF (35, 36).

A pajzsmirigy autoimmun érintettsége nem befolyásolja IVF-ICSI esetén a petesejtnyerést, a megtermékenyítést, a beágyazódást és a klinikai terhesség kialakulását, viszont habituális vetéléshez vezethet (37). Megfigyelték, hogy infertilis nőkben a petefészek funkcionális rezervje magasabb TSH-szint (>3,0 mNE/ml) esetén csökken, és az ilyen eredetű infertilitás tiroxinbevitellel javítható (38).

Az antifoszfolipid antitestet hordozók, antifoszfolipid-szindrómában szenvedők várandósság alatt történő kis molekulatömegű heparinkezelése nemcsak a thrombosis megelőzése céljából hasznos, hanem megakadályozza az antitestek trophoblastokhoz kötődését (39), ezáltal megelőzi a gyulladásos citokinek termelését, így nem károsodnak a trophoblastok. A tünetmentes antifoszfolipid antitest hordozókban a mesterséges megtermékenyítés során alkalmazott hormonális manipuláció elméletileg thrombosist okozhat, de legutóbb kiderült, hogy a gyakorlatban nem fokozza a thrombosis-előfordulást (12). Antifoszfolipid antitest szindrómában viszont az IVF-kezelés során is ajánlott a kis molekulatömegű heparinprofilaxis.


Összefoglalás

Gyulladásos reumatológiai betegségekben csökkenhet a nők fertilitása, amit önállóan vagy együttesen több faktor idézhet elő. Szisztémás lupus erythematosusban a betegség aktív fázisában és krónikus veseelégtelenségben anovuláció alakul ki, de az infertilitás oka lehet a társuló idő előtti petefészek-elégtelenség, a polycystás ovarium szindróma, az endometriosis és a látens hypothyreosis, valamint az antifoszfolipid antitestek hordozása is. Az autoimmun petefészek-gyulladás, a nagy adag kortikoszteroid- és a ciklofoszfamidkezelés károsíthatja a petefészek működését. A ciklofoszfamidkezelés károsító hatását csökkenteni lehet egyidejű GnRH-agonista adásával. A gonádtoxikus kezelés előtt mód van arra, hogy petesejteket aspiráljanak és tároljanak jövőbeli in vitro fertilizáció céljából. A krónikus reumatológiai gyulladások hosszú távon csökkentik a petefészekrezerv funkció­ját. A rheumatoid arthritisben maga a gyulla­dásos állapot és a kezelésére használt nem szteroid gyulladásgátlók zavarják meg a petefészek-működést. A methotrexat-, a sulfasalazin-, az azathioprin-, a chlo­roquin- és a kisebb adagú kortikoszteroid-, valamint a TNF-alfa-gátló kezelés nem rontja a női fertilitást. Ovulációindukció és mesterséges megtermékenyítési technikák alkalmazhatók a gyulladásos reumatológiai betegekben, azonban szisztémás lupusban és antifoszfolipid antitesteket hordozókban egyedileg választandó meg az IVF-kezelési protokoll, adott esetben petefészek-stimuláció nélküli petesejtnyeréssel. Ajánlott alacsonyabb adagú gonadotropint alkalmazni a koraszülési kockázattal járó többes terhesség, az ovarium hiperstimulációs szindróma, a fellángolás és a thrombosiskockázat megelőzésére.



Irodalom

1. Østensen M, Cetin I. Autoimmune connective tissue diseases. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2015;29:658-70.
2. Henes M, Froeschlin J, Taran FA, et al. Ovarian reserve alterations in premenopausal women with chronic inflammatory rheumatic diseases: impact of rheumatoid arthritis, Behçet’s disease and spondyloarthritis on anti-Müllerian hormone levels. Rheumatology (Oxford) 2015;54:1709-12.
3. Clowse ME, Chakravarty E, Costenbader KH, et al. Effects of infertility, pregnancy loss, and patient concerns on family size of women with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:668-74.
4. Hickman RA, Gordon C. Causes and management of infertility in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2011;50:1551-8.
5. Geva E, Lerner-Geva L, Burke M, et al. Undiagnosed systemic lupus erythematosus in a cohort of infertile women. Am J Reprod Immunol 2004;51:336-40.
6. Kaider AS, Kaider BD, Janowicz PB, et al. Immunodiagnostic evaluation in women with reproductive failure. Am J Reprod Immunol 1999;42:335-46.
7. Oktem O, Guzel Y, Aksoy S, et al. Ovarian function and reproductive outcomes of female patients with systemic lupus erythematosus and the strategies to preserve their fertility. Obstet Gynecol Surv 2015;70:196-210.
8. Ragab A, Barakat IR, Ragheb M, et al. Subfertility treament in women with systemic lupus erythematosus. J Obstet Gynaecol 2012;32:569-71.
9. Palmer BF. Sexual dysfunction in uremia. J Am Soc Nephrol 1999;10:1381-8.
10. Nilia F, L. McLeodb, O’Connellc C, et al. Outcomes of pregnancies in women with suspected antiphospholipid syndrome. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine 2013;6:225-30.
11. Chernyshov VP, Radysh TV, Gura IV, et al. Immune disorders in women with premature ovarian failure in initial period. Am J Reprod Immunol 2001;46:220-5.
12. Levine AB, Lockshin MD. Assisted reproductive technology in SLE and APS. Lupus 2014;23:1239-41.
13. Andre M, Delevaux I, Amoura Z, et al. Ovarian vein thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2004;50:183-6.
14. Mobeen H, Afzal N, Kashif M. Polycystic ovary syndrome may be an autoimmune disorder. Scientifica (Cairo) 2016;2016:4071735.
15. Feldthusen AD, Pedersen PL, Larsen J, et al. Impaired Fertility Associated with subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity: The Danish General Suburban Population Study. J Pregnancy 2015;2015:132718.
16. Huang C, Liang P, Diao L, et al. Thyroid autoimmunity is associated with decreased cytotoxicity T cells in women with repeated implantation fgailure. Int J Environ Res Public Health 2015;12:10352-61.
17. Triggianese P, Perricone C, Conigliaro P, et al. Peripheral blood natural killer cells and mild thyroid abnormalities in women with reproductive failure. Int J Immunopathol Pharmacol 2016;29:65-75.
18. Harris HR, Costenbader KH, Mu F. Endometriosis and the risks of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in the Nurses’ Health Study II. Ann Rheum Dis 2016;75:1279-84.
19. Weiss G, Goldsmith LT, Taylor RN, et al. Inflammation in reproductive disorders. Reprod Sci 2009;16:216-29.
20. Fazleabas AT, Braundmeier A, Parkin K. Endometriosis-induced changes in regulatory T cells - insights towards developing permanent contraception. Contraception 2015;92:116-9.
21. Provost M, Eaton JL, Clowse ME. Fertility and infertility in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2014;26:308-14.
22. Micu MC, Micu R, Ostensen M. Luteinized unruptured follicle syndrome increased by inactive disease and selective cyclooxygenase 2 inhibitors in women with inflammatory arthropathies. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:1334-8.
23. Brouwer J, Hazes JM, Laven JS, et al. Fertility in women with rheumatoid arthritis: influence of disease activity and medication. Ann Rheum Dis 2015;74:1836-41.
24. Gromnica-Ihle E, Krüger K. Use of methotrexate in young patients with respect to the reproductive system. Clin Exp Rheumatol 2010;28(5 Suppl 61):S80-4.
25. Brouwer J, Laven JS, Hazes JM., et al. Levels of serum anti-Müllerian hormone, a marker for ovarian reserve, in women with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:1534-8.
26. Leroy C, Rigot J-M, Leroy M, et al. Immunosuppressive drugs and fertility. Orphanet J Rare Dis 2015;10:136.
27. Grünewald S, Jank A. New systemic agents in dermatology with respect to fertility, pregnancy, and lactation. J Dtsch Dermatol Ges 2015;13:277-90.
28. Cantini F, Niccoli L, Carlotta Nannini C, et al. Tailored first-line biologic therapy in patients with rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, and psoriatic arthritis. Seminars in Arthritis Rheumatism 2016;45:519-32.
29. Jerzak M, Ohams M, Górski A, et al. Etanercept immunotherapy in women with a history of recurrent reproductive failure. Ginekol Pol 2012;83:260-4.
30. Costa M, Colia D. Treating infertility in autoimmune patients. Rheumatology 2008;47:iii38–iii41.
31. Orquevauxa A, Masseaub V, Le Guernc V, et al. Fécondation in vitro au cours du lupus érythémateux systémique ou du syndrome des antiphospholipides: mise au point in vitro fertilization and systemic lupus erythematosus or antiphospholipid syndrome: An update P. La Revue de médecine interne 2015;36:154-8.
32. Elizur SE, Chian RC, Pineau CA, et al. Fertility preservation treatment for young women with autoimmune diseases facing treatment with gonadotoxic agents. Rheumatology (Oxford) 2008;47:1506-9.
33. Alarfaj AS, Khalil N. Fertility, ovarian failure, and pregnancy outcome in SLE patients treated with intravenous cyclophosphamide in Saudi Arabia. Clin Rheumatol 2014;33:1731-6.
34. Marder W, McCune WJ, Wang L, et al. Adjunctive GnRH-a treatment attenuates depletion of ovarian reserve associated with cyclophosphamide therapy in premenopausal SLE patients. Gynecol Endocrinol 2012;28:624-7.
35. Ebrahimi M, Akbari Asbagh F. The role of autoimmunity in premature ovarian failure. Iran J Reprod Med 2015;13:461-72.
36. Hernández-Angeles C, Castelo-Branco C. Early menopause: A hazard to a woman’s health. Indian J Med Res 2016;143:420-7.
37. Busnelli A, Paffoni A, Fedele L, et al. The impact of thyroid autoimmunity on IVF/ICSI outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2016 Jun 20. [Epub ahead of print].
38. Weghofer A, Barad DH, Darmon S, et al. What affects functional ovarian reserve, thyroid function or thyroid autoimmunity? Reprod Biol Endocrinol 2016;14:26.
39. Pantham P, Abrahams VM, Chamley LW. The role of anti-phospholipid antibodies in autoimmune reproductive failure. Reproduction 2016;151:R79-90.


Pajor Attila
Semmelweis Egyetem, II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest




Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft.
1123 Budapest, Alkotás u 53. MOM Park, A épület /Tel: 4883700/
www.pfizer.hu