Előnyök és hátrányok: optimális acenocoumarol-kezelés, vagy inkább DOAC? Tudjuk, hogy a direkt orális antikoagulánsok hasonló vagy jobb védelmet nyújtanak a pitvarfibrilláló betegeknél, mint a warfarin, és sok vonatkozásban biztonságosabbak. Ám eddig nem rendelkeztünk adatokkal arról, hogy esetükben a hazánkban széles körben használt K-vitamin-antagonista (KVA) acenocumarol mennyire hatásos és biztonságos a DOAC-terápiákhoz képest. E kérdésre ad választ egy spanyol real world-vizsgálat. A különböző DOAC-hatóanyagokkal végzett fázis 3-as klinikai vizsgálatokba szigorú beválasztási és kizárási kritériumok alapján vontak be betegeket, ugyanakkor a mindennapi gyakorlatban ennél jóval szélesebb betegkör részesül pitvarfibrilláció miatt antikoaguláns terápiában. A való élet-vizsgálatok egyre nagyobb elterjedése annak is köszönhető, hogy általuk a fázis 3-as vizsgálatokhoz képest jóval szélesebb populációban is képet kaphatunk egy-egy hatóanyag hatásosságáról és biztonságosságáról. Megállapítható, hogy a különböző DOAC-hatóanyagok és a warfarin összehasonlításával végzett fázis 3-as klinikai vizsgálatokban a KVA-nál a terápiás tartományban töltött idő (TTR) meglehetősen alacsonynak bizonyult. A RE-LY vizsgálatban ez 64%, az ARISTOTLE-ban 62,2%, a ROCKET-AF-vizsgálatban 55,2%, míg az ENGAGE-AF-ben 64,9% volt. Mindez azért érdekes, mivel több más vizsgálatban felvetették azt a kérdést, hogy az optimális KVA-terápia reális alternatívája lehet-e a DOAK-kezelésnek. Néhány szóban a kutatásról A referált vizsgálatban azt járták körül, hogy az acenocumarollal optimálisan antikoagulált „real world” pitvarfibrilláló betegek esetében – a különböző DOAK-terápiákkal szemben – hogyan alakulnak a különböző klinikai végpontok, a hatásosság és a kockázat szempontjából, illetve milyen a KVA-terápia abszolút haszna ebben az összehasonlításban. A vizsgálatba a spanyol Murcia város kórházának antikoagulációs központjában 2007. május és 2007. december között megjelent stabil (a bevonást megelőzően legalább 6 hónapja 2-3 közötti) INR-értékekkel rendelkező, acenocumarollal kezelt, 100%-os TTR-értékkel rendelkező pitvarfibrilláló betegeket vontak be. Minden beteg esetében rögzítették többek között a demográfiai jellemzőket, a kísérőbetegségeket, a CHADS2-, illetve a CHA2DS2-VASc score-t. Értékelték az acenocumarol terápia megkezdését követő 6 hónap elteltével tapasztalt TTR-t is. A bevont betegek követése 6,5 évig tartott (minden beteget végigkövettek), miközben figyelemmel kísérték a thromboemboliás szövődményeket, az akut szívizominfarktussal járó eseményeket, a halálozást és a vérzéses szövődményeket. A stroke, a major vérzések és a mortalitás összevont végpontjából kalkulálták a nettó klinikai végpontot. Az acenocumarollal optimálisan kezelt pitvarfibrilláló betegeik eredményeit a különböző DOAC-hatóanyagokkal végzett fázis 3-as vizsgálatok (RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF és ENGAGE-AF) eredményeivel vetették össze a megfelelő matematikai és statisztikai korrekciókat követően. Megállapítások a vizsgálat nyomán A szerzők leírták, hogy a különböző DOAC-hatóanyagok közül csak az apixaban és az edoxaban rendelkezett nettó klinikai végpontelőnnyel az acenocumarolhoz képest. A nagy kockázattal járó (CHADS2 score ≥3) alcsoportban az apixaban csökkentette a legkifejezettebben a stroke-kal, a major vérzésekkel és az intracraniális haemorrhagiával jellemzett, összevont profilt. Megállapították továbbá, hogy a különböző DOAC-hatóanyagok közül egyedül az apixaban rendelkezik a legkedvezőbb haszon/kockázat balansszal; az apixabant szedőknél igazolták a legkedvezőbb nettó klinikai végkimenetelt pitvarfibrillációban szenvedő betegek antikoaguláns-terápiája során. E kifejezetten kedvező hatás még a nagy kockázatnak (CHADS2 score ≥3) kitett pitvarfibrilláló betegeknél is érvényesült. A szerzők szerint a mindennapi gyakorlatban is fegyelembe kellene venni a DOAC-hatóanyagok között jelentkező terápiás haszon/kockázat különbséget (1. ábra). Az elmúlt években a DOAC-ok alkalmazása fokozatosan előtérbe került, ugyanakkor újonnan felfedezett pitvarfibrillációnál a betegeknek csak 9-32%-a, míg a már pitvarfibrilláló betegeknek 8-66%-a kap valamely DOAC-ot a különböző, nagy regiszterek adatai szerint. A vizsgálat limitációihoz tartozott, hogy az acenocumarollal végzett real world-adatokat hasonlították össze a különböző DOAC-hatóanyagokkal végzett fázis 3-as vizsgálatok betegpopulációjához. A szerzők által publikált vizsgálatban csak spanyol betegek vettek részt, míg a fázis 3-as DOAC-vizsgálatokban számos ország vett rész, különböző rasszok bevonásával. A vizsgálat hazai relevanciája nem elhanyagolható, tekintettel arra, hogy nálunk is nagy arányban használatos pitvarfibrilláló betegeknél az acenocumarol. A cikkben levont következtetések – a limitációkkal együtt – mindenesetre hasznosak lehetnek az antikoaguláns-terápia megválasztásakor, azaz a rendelkezésre álló különböző DOAC-hatóanyagok közül a legkedvezőbb terápiás haszon/kockázat aránnyal rendelkező hatóanyag – az apixaban – kiválasztása jelentős előnnyel járhat saját pitvarfibrilláló betegeinknél is. A szerzők összegségében megállapították, hogy a DOAC-terápiával végzett antikoaguláció pitvarfibrilláló betegeknél a nagyobb biztonságosság miatt mindenképpen előnyösebb, mint az acenocumarol. Készült Dr. Simonyi Gábor PhD „A nem K-vitamin-antagonista orális antikoagulánsok hatásossága és biztonságossága pitvarfibrilláló betegeknél "real-world" adatok elemzése alapján: összehasonlítás az optimális acenocoumarol-kezelésben részesülő betegekkel” című az Antikoaguláns Továbbképző Szemle 2019. áprilisi számában megjelent írása nyomán. Az eredeti anyag teljes terjedelmében itt érhető el. Forrás Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldán V, et al. Estimated absolute effects on efficacy and safety outcomes of using non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in 'real-world' atrial fibrillation patients: A comparison with optimally acenocoumarol anticoagulated patients. Int J Cardiol. 2018 Mar 1;254:125-131. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.11.087. Epub 2017 Dec 14. PubMed PMID: 29248163. Lezárás dátuma: 2019.05.16. PP-ELI-HUN-0102