A Science tudományos magazin szerkesztői összefoglalják a legjobb stratégiákat, amikkel az USA-ban az ambuláns, illetve a kórházi ellátás keretein belül gyógyítják a koronavírus-fertőzésben szenvedőket, és felhívják a figyelmet a szegénység súlyos Covid-19 betegséghez vezető szerepére.

A betegség korai stádiumában a vírusreplikáció megakadályozása a cél, írják Kelly Servick és munkatársai, míg az előrehaladottabb stádiumban elsődleges ellenséggé a hiperaktív immunválasz válik, ami tönkreteheti a különböző szerveket, és végső soron a halál oka lehet (a SARS-CoV-2-pozitív esetek 10–15%-a esetén alakul ki súlyos betegség).

A kezelésben használatos szerek többek között a következők: a szteroid gyulladásgátló dexametazon, a szintén gyulladásgátló tocilizumab, az antivirális remdesivir és a monoklonális antitestek, azonban nem mindegy, hogy milyen betegnek, mikor, és milyen egyéb szerekkel együtt adják őket.

A házi orvosi ellátás során a Covid-beteg ugyanazokat a tanácsokat kapja, mint egyéb vírusfertőzések otthoni kezelése során: bőséges folyadékfogyasztás, pihenés, fájdalom- és lázcsillapításra acetaminophen. Ma már ismert, hogy az időskorúak mellett milyen társbetegségekben szenvedők esetében indokolt a nagyobb odafigyelés: elhízás, szív-ér rendszeri és cukorbetegség (a leggyakoribb komorbiditás a hypertonia: 56,6%, majd az obesitas: 41,7%, illetve a diabetes: 33,8%). A Science szakértői felhívják a figyelmet egy PLOS ONE-tanulmányra (Lara Jehi és munkatársai: Development and validation of a model for individualized prediction of hospitalization risk in 4,536 patients with COVID-19), ami szerint a SARS-CoV-2-pozitív esetek 21%-a igényel kórházi ellátást; a hospitalizáció esélyét fokozza az időskor, a férfi nem, a korábbi dohányzás, a diabetes, a hypertonia, a krónikus tüdőbetegség, a légszomj, a hasmenés, a NSAID- és az immunszuppresszív kezelés, továbbá a rossz szocioökonomikus státusz. A szegénység súlyos Covid betegséghez vezető szerepére a Science szerkesztői külön felhívják a figyelmet. Csökkenti azonban a hospitalizáció esélyét a korábbi influenzaellenes vakcináció. A PLOS ONE-tanulmány szerzői a komplex orvosi döntéshozatalt segítő, ingyenes online hospitalizációskockázat-becslési kalkulátort is ajánlanak, ami a következő linken érhető el: https://riskcalc.org/COVID19Hospitalization.

A Covid betegség során a véroxigénszint hirtelen romlásának detektálására a pulzoximéterek otthoni használatát ajánlják a Science szerkesztői, és hozzáteszik: a nagy kockázatú betegek otthoni kezelésével foglalkozó egyik legnagyobb vizsgálat (PRINCIPLE) legnagyobb eredménye eddig annak az azonosítása, ami biztosan nem működik, így kiderült, hogy nem hatásos az azithromycin és a doxycyclin sem, amiket enyhe gyulladásgátló és antivirális hatásuk miatt vizsgáltak Covid-betegekben, továbbá más vizsgálatokban kiderült, hogy a convalescens plazma nem javítja az enyhe és a közepesen súlyos Covid betegséget, és a hospitalizáltaknak sem ad túlélési előnyt. A monoklonális antitestek viszont hatékonynak tűnnek (egy vizsgálat szerint kétharmaddal csökkentik a hospitalizáció kockázatát és megelőzik a halálozást), azonban logisztikai kihívást jelent, hogy a hatás érdekében a (társbetegségek miatt magasabb kockázatú) betegeknek a tünetek jelentkezése után pár napon belül meg kellene kapniuk a monoklonális antitest-kezelést, amire csak infúzió beadására alkalmas helyszíneken kerülhet sor. Ráadásul egyes monoklonális antitestek az új vírusvariánsokkal szemben kevésbé védenek.

Ha már kórházi kezelés válik szükségessé, az immunjelátvivők megnövekedett vérszintje hívja fel a figyelmet a veszélyre, illetve a véroxigénszint 94% alá csökkenése. A National Institute of Health (NIH) saját vizsgálata alapján ajánlja a kórházban fekvők remdesevirkezelését, mondván: a szer néhány nappal rövidíti a kórházi ápolás szükségességét, azonban a WHO egy jóval nagyobb esetszámú vizsgálata nem mutatott a szer kapcsán gyógyulásbeli vagy mortalitáscsökkenésben jelentkező hasznot, ezért a remdesevir alkalmazását a WHO nem ajánlja. A Science-nek nyilatkozó szakértők megnyugtatnak: mivel kevés mellékhatása van, ha nem is használ, de legalább nem is árt a remdesevir.

A kórházi kezelésre szoruló Covid-betegek 17%-ában, az intenzív osztályon kezeltek 30%-ában alakulnak ki vérrögök, ezért a legtöbb irányelv kórházi felvételkor alacsony, profilaktikus dózisú antikoaguláció kezdését ajánlja. Az USA-ban a kórházban kezeltek 30%-a esetében válik szükségessé a szervtámogatást is lehetővé tevő intenzív osztályos kezelés. Bár az antikoaguláció a vérzés veszélyével jár, a súlyos állapotú, intenzív osztályon kezelt betegek esetében a folyamatban lévő vizsgálatok (REMAP-CAP, ACTIV-4, ATTACC) interim eredményei szerint a teljes dózisú antikoaguláció csökkentheti a mortalitást. Az intenzív osztályos kezelés szempontjából a citokinvihart akadályozó kortikoszteroidok jelentős előnyt adnak: a metilprednizolon 44%-ról 27%-ra csökkenti az intenzív osztályra kerülés kockázatát, míg 26%-ról 14%-ra mérsékli az intenzív osztályos mortalitást. Mindazonáltal, a túl korán kezdett metilprednizolon-kezelés növelheti is a mortalitást: a RECOVERY vizsgálat tanúsága szerint ez a helyzet azok esetében, akiknek a metilprednizolon-kezelés kezdetekor nem volt szükségük oxigénpótlásra (a korai betegségszakaszban a metilprednizolon akadályozza a vírus elleni immunvédekezés kialakulását). A kortikoszteroidok mellett egy másik gyulladásgátló, a rheumatoid arthritis kezelésére használatos, jóval drágább tocilizumab alkalmazása is felmerült, azonban a vizsgálatok ellentmondásos eredményt adtak.

Valószínűleg az lehet a megoldás, hogy a tocilizumab Covid betegségben való hatásosságát bizonyító vizsgálatokban a betegek nagy része metilprednizolonnal együtt kapta a szert, ami a Science-nek nyilatkozó szakértő szerint gátolta annyira a gyulladást, hogy a másik szer hatása is érvényesülhetett (a NIH a két szer együttes adagolását javasolja azoknak, akik betegségsajátosságai megegyeznek a vizsgált populációéval). Ezek mellett az intenzív osztályos ápolás bevett módszerei, az időnkénti hasra fektetés a tüdő átlégzése érdekében, valamint a szervtámogatás működik a Covid-19-betegek esetén is, írják a Science szakértői.


Szemlézte:
Kazai Anita dr.

Eredeti közlemény:
How do you treat coronavirus? Here are physicians’ best strategies
Kelly Servick, Jennifer Couzin-Frankel, Catherine Matacic
Mar. 16, 2021 doi:10.1126/science.abi5263