A krónikus ízületi gyulladás (rheumatoid arthritis) nemcsak felnőtt-, hanem gyermekkorban is előfordul, bár jóval ritkábban, és a két kórkép között számos különbség van. A betegség felismerése sokszor késik, mert a felnőttekkel szemben a gyermekek kevésbé panaszkodnak. A szülők sokszor a sántítást, reggeli ízületi merevséget vagy kisgyermekeknél fürdetés során a látványos ízületi duzzanatot észlelik, és ezzel viszik a gyermeket orvoshoz.

A juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) hosszan tartó ízületi gyulladással járó, krónikus autoimmun betegség. A diagnózist akkor lehet kimondani, ha az ízületi gyulladás a gyermek 16. születésnapja előtt kezdődött, legalább hat hete fennáll, egy vagy több ízületet érint, és minden olyan egyéb betegség kizárható, ami ízületi gyulladással jár. A betegség pontos okát nem ismerjük. Vannak ugyan hajlamosító tényezők (például családi anamnézisben előforduló ízületi gyulladás, pikkelysömör vagy HLA-B27-pozitivitás), de ezek jelenlétében sem biztos a betegség kialakulása. A JIA megjelenése rendkívül sokszínű, heterogén; a kialakulását követő első hat hónapban észlelt tünetek alapján hét alcsoportját különítjük el (1. táblázat).

Az ízületi gyulladás során az ízületi belhártya megvastagszik, a synovialis folyadék felszaporodik, és tele van gyulladásos sejtekkel, gyulladásos mediátorokkal, illetve porckárosító vegyületekkel. A megvastagodott belhártya, illetve a felszaporodott synovialis folyadék miatt az ízület duzzadtnak látszik, és mozgáskorlátozottá válik. JIA-ra jellemző a kifejezett reggeli ízületi merevség, a reggeli indítási nehezítettség és a viszonylag kevés fájdalom; a gyermekek sokszor látványos ízületi duzzanat mellett sem panaszkodnak fájdalomra.

Mikor végzünk ízületi punkciót?
• Leggyakrabban a JIA oligoarticularis formájában végzünk ízületi punkciót.
• Amikor egy gyermeknél először jelentkezik a térdízület duzzanata, javasolt diagnosztikus, illetve terápiás céllal ízületi punkciót végezni. Az ízületi folyadék (synovia) laboratóriumi analízise nagyban hozzájárul a helyes diagnózis felállításához.

Az ízületi punkció módjai
Az ízületi punkció során a szakdolgozó segít a gyermek megnyugtatásában, a punkció tárgyi előkészítésében, illetve a nyert synovialis folyadék laboratóriumba juttatásában. Az ízületi punkciót kisgyermek esetében végezhetjük altatásban, illetve lokális érzéstelenítés mellett.

Altatásban

Altatógázzal: maszkon keresztül altatógázt lélegzik be a kisgyermek; előnyben részesítjük, hiszen nem jár szúrással, kisebb traumát jelent a gyermek számára, hátránya, hogy testsúlyhoz kötött.
Intravénásan: vénás branülön keresztül történik az altatás. Hátránya, hogy a branül behelyezése szúrással, így fájdalommal jár.

Lokális érzéstelenítés mellett

Nagyobb gyermekek esetén helyileg lidocain-, prilo­cain­tar­talmú géllel kenjük be a szúrás helyét, speciális fóliával fedjük – a behatási idő körülbelül ½-1 óra –, majd ezután végezzük a beavatkozást. A gél akkor hatott, ha a fólia eltávolítása után a bőr kifehéredik alatta.

Punkció előtti teendők
Az ízületi punkció elvégzése előtt a szülőt és a gyermeket felvilágosítjuk a punkció menetéről, és a szülő írásos beleegyezését kérjük a beavatkozás elvégzéséhez.
Ízületi punkció során nemcsak a felszaporodott ízületi folyadékot szívjuk le, hanem ugyanazon a tűn keresztül gyulladáscsökkentő szteroidinjekciót adunk terápiás céllal (1. ábra). Az így adott gyulladáscsökkentő előnye, hogy hatását közvetlenül a gyulladás helyén fejti ki.

A punkció tárgyi előkészítése

• Steril fecskendő, steril injekciós tű
• Steril mull-lap
• Ragtapasz
• Bőrfertőtlenítő (jódtartalmú és jódmentes bőrfertőtlenítők – két fajta, széles spektrumú bőrfertőtlenítőt használjunk)
• Vesetál
• Steril gumikesztyű
• Kémcsövek
• Lidocain
• Triamcinolon acetonid, triamcinolon hexacetonid injekció

A beavatkozás elvégzése előtt elengedhetetlen az orvos és a szakdolgozó kézfertőtlenítő szappanos kézmosása, továbbá fontos a steril gumikesztyű használata.
Már a punkció során nyert synovialis folyadék külleme alapján sok információhoz jut az orvos, majd a folyadék laboratóriumi analízisével, bakteriológiai vizsgálatával sokszor kóroki diagnózishoz is juthat (2. táblázat).

A synovialis folyadék laboratóriumba küldése

Zöld kémcsőt használunk (heparinos) a sejtszám- és kvalitatív sejtképvizsgálatnál.
Fehér kupakos kémcsövet használunk (natív) kristály-, RF-, anti-CCP-vizsgálatnál.
Bactec/ALERT FN plus (táptalaj) anaerob (narancssárga kupak) baktérium tenyésztésére.
Bactec/ALERT FA plus (táptalaj) aerob (zöld) baktérium tenyésztésére.

Punkció utáni teendők

Az ízületi punkció után a szúrás helyét steril lappal fedjük, és felhívjuk a beteg, illetve a szülő figyelmét arra, hogy a kötést javasolt 24 óráig fennhagyni; a szúrás helyét 24 óráig nem érheti víz. Kíméletet, nagyobb terhelés kerülését javasoljuk két napig.

Punkció utáni esetleges szövődmények

Ritkán a gyulladáscsökkentő (szteroid-) injekció a beadás helyén elszíneződést, a bőr elvékonyodását, bőratrófiát okozhat (2. ábra).
Triamcinolon adása után az orcán flush, lázrózsára emlékeztető bőrpír jelentkezhet, ami 2-3 nap után spontán szűnik.
A szülőt fel kell világosítani arról, hogy ha a beavatkozás után az ízület fájdalmasan ismét megduzzad, bepirosodik és/vagy láz jelentkezik, haladéktalanul jelentkezzenek kontrollvizsgálatra.

Összefoglalás
Az általános reumatológiai ellátáshoz képest a gyer­mek­reu­ma­tológiai rendelésen sokkal gyakrabban alkalmazunk ízületi punkciót, különösen a juvenilis idiopathiás arthritis oligoarticularis (kevés ízületet érintő) formájában. A JIA ezen formájában ugyanis csak ez a terápiás beavatkozás szükséges, ezek a gyermekek egyéb terápiát, tartós gyógyszeres kezelést sokszor nem is igényelnek, ugyanakkor ellátásuk az ízületi punkció kapcsán speciális teendőket (a gyermek megnyugtatása, helyi érzéstelenítés, a pungált végtag rögzítése a punkció alatt) igényel.

Irodalom

1. Balogh Zs.: Ízületi gyulladások gyermekkorban. Gyermekorvos továbbképzés, 2006. április V. 2. 133-138.
2. Balogh Z, Ruzsonyi E.: Triamcinolone hexacetonide versus betamethasone.
A double-blind comparative study of the long-term effects of intra-articu­lar
steroids in patients with juvenile chronic arthritis. Scand J Rheumatol Suppl. 1987;67:80-2
3. Oren-Ziv A, Hoppenstein D, Shles A, Uziel Y.: Sedation methods for intra-articular corticosteroid injections in Juvenile Idiopathic Arthritis: a review. Pediatr Rheumatol Online J. 2015 Jul 4;13:28.
4. Lanni S, Bertamino M, Consolaro A, Pistorio A, Magni-Manzoni S,
Galasso R, Lattanzi B, Calvo-Aranda E, Martini A, Ravelli A.: Outcome and predicting factors of single and multiple intra-articular corticosteroid
injections in children with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology
(Oxford). 2011 Sep;50(9):1627-34.
5. Weiss JE, Uribe AG, Malleson PN, Kimura Y.: Anesthesia for intra-articular corticosteroid injections in juvenile idiopathic arthritis: A survey of pediatric rheumatologists. Pediatr Rheumatol Online J. 2010 Jan 13;8:3


Szabó Brigitta
Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest



Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft.
1123 Budapest, Alkotás u 53. MOM Park, A épület /Tel: 4883700/
www.pfizer.hu