Az ambuláns előjegyzési rendszerből adódóan sok esetben a szülő a szakdolgozón keresztül, telefonon kér ambuláns vizsgálati időpontot. Az időpont megadása többnyire nem egyszerű, nem lehet mechanikusan, a soron következő előjegyzési időpontot kiadni. A helyes időpont megadásához a szakdolgozónak értékelnie kell az egyik első panaszként jelentkező mozgásszervi fájdalom súlyosságát és időbeli alakulását. Mozgásszervi fájdalomra vonatkozó legfontosabb szakdolgozói kérdések, amelyek alapján a szakdolgozó tájékozódni tud az ellátandó eset sürgősségéről:
- Mi a panasz, pontosan hol fáj?
- Mióta és alkalmanként mennyi ideig tart a fájdalom? Más az eset, ha a panaszok évek óta, ugyanolyan intenzitással fennállnak, és más, ha alig pár napja jelentkeztek az első tünetek (a friss eset elsőbbséget élvez!).
- Milyen a fájdalom jellege: állandó, visszatérő, terhelésre fokozódó, nyugalomban múló?
- Melyik napszakban jelentkezik a fájdalom? Ez is nagyon fontos, hiszen van olyan kórkép, amire a kifejezett reggeli indítási nehezítettség, reggeli ízületi merevség a jellemző (például fiatalkori krónikus ízületi gyulladás), és van olyan kórkép, amire a kifejezett éjszakai fájdalom a jellemző (osteoid osteoma).
- Láz vagy egyéb általános tünet kíséri-e a mozgásszervi panaszokat? Ha láz kíséri a tüneteket, mindenképpen elsőbbséget igényel.
- Lábra tud-e állni a gyermek? (A járásképtelenség sürgősséget jelent!)
- Látható elváltozás kíséri-e (duzzanat, bőrpír)?
-Iskolába vagy óvodába el tud-e menni a gyermek?
-Történt-e vérvétel, ha igen, milyen a vérsejtsüllyedés, illetve a C-reaktív-protein (CRP) -szint? ( Az emelkedett vérsejtsüllyedés és CRP-érték sürgősséget jelent!)
- Fogyást észleltek-e? Mindezekre a kérdésekre kapott válaszok alapján lehet eldönteni az ellátandó eset sürgősségét. Amennyiben az ízületi fájdalmat egyértelmű trauma előzte meg, úgy traumatológiára, ortopédiára kell irányítani először a gyermeket.

Sürgősségi ellátást igénylő kórképek

Minden olyan eset elsőbbséget élvez, amely járásképtelenséggel vagy erős sántítással, nagy ízületi duzzanattal, gyorsult vérsejtsüllyedéssel és/vagy magas lázzal jár. Ilyenkor egyéb akutan kizárandó betegségre is gondolni kell, például akut lymphoid leukaemiára (ALL). Ritkán fordul elő, tünetei nagyon hasonlítanak a növekedési fájdalomhoz, de a vérsejtsüllyedés gyorsult és hőemelkedés, láz kísérheti. A gennyes, purulens arthritis nagyon ritkán előforduló kórkép, melyre jellemző a hirtelen kialakuló, egy ízületen jelentkező igen heves fájdalom, az érintett ízület szinte mozdíthatatlan a fájdalomtól, duzzadt, vörös a bőr az ízület felett. Az ízületi tüneteket láz kíséri, laboratóriumi vizsgálattal gyorsult vérsejtsüllyedés, emelkedett C-reaktív-protein-szint (CRP) és fehérvérsejtszám észlelhető. Ez a kórkép azonnali, akut ellátást igényel! Amennyiben zsibbadás, érzészavar, paresis is fennáll, úgy neurológiai kórkép gyanúja merül fel. Sürgető probléma, mielőbbi ellátást igényel.

Mozgásszervi fájdalommal járó leggyakoribb kórképek

A növekedési fájdalom gyakran előforduló tünetegyüttes. Jellemző, hogy fiatal gyermekeknél (10 évesnél fiatalabb) jelentkezik, rendszerint az esti órákban, lefekvéskor igen erős, nem pontosan lokalizálható alsó végtagi fájdalommal. A gyermek sír, sokszor nem áll lábra, de rövid ideig tart (1/2-2 óra), a fájdalom reggelre elmúlik, reggeli indítási nehezítettség nincs. A tünetek változó időközönként, hasonló formában, váltakozó helyeken vissza-visszatérnek, látható elváltozás nem kíséri. Labor, röntgen negatív. Évek alatt elmúlnak a panaszok, nincs maradandó következménye. A juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) viszonylag ritka betegség, de a gyulladásos betegségek közül gyermek- korban a leggyakoribb, melyre jellemző az egy vagy több ízület duzzanata, mozgásának beszűkülése, amely csekély fájdalommal vagy akár fájdalom nélkül is járhat. Kifejezett reggeli ízületi merevség, reggeli indítási nehezítettség kíséri.

1.ábra

2.ábra

Tartósan fennáll, hullámzó intenzitású, progresszív kórkép. Mivel csekély panasszal jár, a diagnózis sokszor késik. A lágyrész-reumatizmusok váltakozó gyakorisággal jelentkeznek. Jellemző az inkább fizikai terhelésre (esetleg pszichés hatásra) jelentkező, nyugalomban múló fájdalom, nyomásérzékenység. Ide tartoznak a ganglion-, az ínhüvely gyulladás, a tenisz-, illetve golfkönyök és a fibromyalgia. Az enthesopathiákat, enthesitiseket az ín-csont átmenet terhelési fájdalma, esetleg duzzanata, nyomásérzékenysége jellemzi. Ide tartozik a patella-ín enthesopathia vagy ugróláb-szindróma, mely a Schlatter-Osgood-betegséghez hasonló tünetegyüttest okoz, és amely inkább ortopédiai betegség, a combfeszítők tapadási helyén, a tuberositas tibiae-nél alakul ki fokozott terhelésre. A tuberositas tibiae nyomásra, terhelésre erősen fáj, duzzadt lehet, idővel röntgenelváltozás (feltöredezett csontmag) is kíséri. Az enthesitis gyakran JIA-hoz társul (enthesopathiás forma), ebben a kórformában gyakori a HLA-B27-antigén-hordozás. A z osteoid osteoma (jóindulatú csontdaganat) jellemző tünete a szinte mindennapos fájdalom, a fájdalom az éjszakai órákban dominál, a beteg nem tud elaludni a fájdalomtól, konzekvensen mindig ugyanazon a helyen érzi a fájdalmat. A betegség kialakulásakor, illetve röviddel utána látható elváltozás nincs, képalkotó vizsgálatokkal csak több héttel, esetleg hónapokkal később mutatható ki, MR-felvételeken jellegzetes céltáblaszerű elváltozás látható, illetve csont- izotóp-vizsgálattal az osteoid osteoma helyén körülírt, fokozott radiofarmakon-dúsulás látható. Amennyiben a tumor ízületet alkotó csontvégben jelentkezik, ízületi gyulladás kísérheti, mely a tumor eltávolítását követően szűnik. A rutin laboratóriumi leletek negatívak. Jellemző, hogy szalicilát- vagy egyéb NSAID-terápiára jól reagál a beteg, a panaszai csökkennek. Az ortopédiai kórképekre (aszeptikus csont elhalások, osteochondrosisok) inkább jellemző a terhelésre jelentkező vagy fokozódó fájdalom, esetleg sántítás, mozgásbeszűkülés, általában gyulladásos tünetek nélkül. Röntgeneltéréssel járnak. Ide tartoznak:
- Perthes-kór: csípőben, de sokszor combban, illetve térdben jelzett fájdalom jellemzi, általában 5-7 éves fiúgyermekeken jelentkezik, hátterében a combfej aszeptikus nekrózisa áll.
- Schlatter-Osgood: viszonylag gyakori elváltozás, 10-13 éves korban, fokozottabb terhelésre, egy ponton (a tuberositas tibiae területén) jelzett térdfájdalom jellemzi.
-Chondromalatia: terhelésre jelentkező térdfájdalommal jár egyéb kísérő tünet nélkül. Térdröntgen negatív, a diagnózis felállításában a fizikális vizsgálat mellett MR-vizsgálat segíthet.
- Scheuermann-betegség: (sokszor hanyag tartásnak vélt betegség) tizenéves korban jelentkezik háti fájdalom- mal, fokozott háti kyphosissal. A röntgenfelvételen a csigolyák zárólemezeinek feltöredezettségével, ék alakú deformitásával, Schmorl-herniával jár. A növekedés befejeződésével a folyamat lezárul, a panaszok elmúlnak.

Összefoglalás

A betegelőjegyzést végző szakdolgozó felelőssége nagy, mivel a beteg, illetve a szülő elmondása alapján kell döntenie az ellátandó eset sürgősségéről. A bemutatott célzott kérdések- kel nagy biztonsággal eldönthető, hogy melyik beteg igényel soron kívüli ellátást és ki az, aki kivárhatja a szokásos előjegyzési időt.

Irodalom
Szabó Brigitta

ORFI Gyermekreumatológiai Szakambulancia

1. Balogh Zs. A gyermekkor ízületi betegségei. Háziorvos Továbbképzõ Szemle 1997;2:142-4.
2. Balogh Zs. Gyermekreumatológia. In: Gyermekgyógyászat (ed: Maródi László). Budapest: Medicina; 1998.
3. Balogh Zs. Gyermekreumatológia. In: Reumatológia. Szerk.: Gömör Béla, Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt.; 2001.
4. Balogh Zs. Gyermekreumatológiai kórképek. In: A reumatológia tankönyve (ed: Poór Gy). Medicina 2008. pp. 201-20.
5. Balogh Zs. Ízületigyulladások gyermekkorban. Gyermekorvos-továbbképzés 2006. április V. 2. 133-8.

betegelőjegyzés, szakdolgozó, gyermekreumatológia


___

ENR- 2016- 04-02.
Lezárás dátuma: 2016. április 20.



Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft.
1123 Budapest, Alkotás u 53. MOM Park, A épület /Tel: 4883700/
www.pfizer.hu