1. Terhesség A terhesség alatt bármilyen külső noxa vezethet a magzat kóros fejlődéséhez, különösen az első trimeszter, az organogenezis időszakában. Ezért a szülészorvosok általánosságban nem javasolják a leendő anya kezelését semmilyen gyógyszerrel, nem javasolnak általában semmilyen terhesség alatt adott védőoltást sem. Ezen álláspont egyfelől a gyógyszerek/vakcinák teoretikus, a terhességre ártalmas voltán alapulnak, másfelől még az egészséges terhességek esetén is 6-8%-ban adódó, nem várt újszülöttkori elváltozások, fejlődési hibák miatti defenzión. A teljes tiltás helyébe azonban a kezeléssel/prevencióval elkerülhető ártalom és a kezelésre/prevencióra alkalmazott szer adásából származó kockázat gondos, egyedi mérlegelése lépett. Ezt az álláspontot tükrözik az alábbi megállapítások: ˇ Egyes, az újszülött korban is alkalmazott antibiotikumok - például a béta-laktámok - indokolt esetben (az anya betegsége) megengedettek, sőt javasoltak ˇ Az anya fennálló betegsége miatt szükséges gyógyszerek megengedettek o Pl. antiepileptikumok, stb. ˇ Az anya terhesség alatt szerzett, igazolt primer toxoplasma fertőzése esetén a magzat fertőződésének megelőzése érdekében egyértelműen javasolt a várandós anya kezelése ˇ Egyes, inaktivált, élő kórokozót nem tartalmazó vakcinák várandósság alatt is adhatók o preferáltan a 2-3. trimesztertől § Pl. HBV, tetanusz, influenza (az elérhető legkevésbé reaktogén vakcinával, ezek a split vakcinák) o a terhességi szakasztól függetlenül javasolt § a veszettség elleni immunizáció, ha a fertőződés esélye fennáll § a pandémiás influenza A(H1N1) elleni vakcináció a pandémia alatt a CDC állásfoglalása alapján 2. Az influenza és terhesség A terhesség alatti biológiai változások a várandósság 2-3. trimeszterére a szülésig egyre fokozódó tendenciával az immunválasz készség változásával is járnak kifejezett T sejt funkció csökkenés mellett. Ez magyarázza, hogy egyes latens infekciók a terhesség alatt reaktiválódhatnak (pl. TBC), primer infekciók szokatlanul súlyos lefolyást ölthetnek (pl. varicella). A WHO epidemiológiai adatai szerint a H1N1 influenza pandémia alatt a terhes nők halálozása sokszorosan meghaladja az azonos korú, nem terhes nők halálozását. Az influenza vírusok az eddigi (a szezonális járványok során szerzett) tapasztalatok alapján nem jutnak át a placentán, közvetlen magzati ártalmat nem okoznak. Károsíthatja azonban a magzatot a tartósan magas láz, az anya súlyos lefolyású influenzája, a szisztémás gyulladásos válasz és keringési zavar. Ilyen megfigyeléseket tettek a magasan patogén avian (H5N1) influenza okozta humán megbetegedések során, mely esetekben a vírus transzplacentális átjutása és közvetlen magzatkárosító hatása sem volt kizárható. 3. Az influenza elleni védőoltások Az Európában forgalmazott influenza elleni vakcinák élő vírust nem tartalmaznak, ezért nem jelentenek olyan kockázatot, amelyek a szervezetben szaporodó vírusokkal hozhatók összefüggésbe. A védőoltások évről évre a WHO által előírt virusantigéneket tartalmazzák. Valamennyi vakcina előállítása során a WHO által meghatározott influenza vírust tojáson tenyésztik, tehát nyomokban tojásfehérjét is tartalmazhatnak. Az egyes vakcinák kizárólag abban különböznek egymástól, hogy a vírusantigéneket milyen formában tartalmazzák (teljes vírus, hasított, alegység), illetve hogy tartalmaznak-e tiomerzált és egyéb adjuvánst. Az Omninvest vakcinák (Fluval AB és Fluval P) teljes viriont tartalmaznak, tiomerzál mellett. Ezek a legimmunogénebb és emellett a leginkább reaktogén vakcinák, oltási reakcióként hőemelkedés, láz, és helyi reakciók adódhatnak. A teljes virion vakcinák előnyének tartják, hogy erőteljesebb T-sejtes immunválaszt vált ki, tartósabb védelmet biztosít, viszont ezzel függ össze a gyakoribb mellékhatása is. (Az eddigi tapasztalatok szerint a hőemelkedés, illetve a ritka lázas reakció maximum 48 óráig tart). Jelenleg nem állnak rendelkezésre adatok a pandémiás H1N1 elleni védőoltások terhesség alatti alkalmazásával kapcsolatos rövid és hosszú távú hatásairól. A Fluval (Omninvest) vakcinákkal - sem a szezonálissal, sem az A(H1N1) vakcinával - nem történtek terhesekben reaktogenitási, ill. immunogenitási vizsgálatok. A szezonális influenza elleni hasított vakcinákkal történtek vizsgálatok terhesekben és folyamatban vannak a pandémiás A(H1N1) vakcinával is. A hasított vakcináktól kevésbé várható, hogy káros oltási reakciót generálnának, kissé kevéssé immunogének, elsősorban humorális (B sejt választ) indukálnak, ám ez nem hátrány, mivel évente kell újabb törzsekre immunitást kialakítani. Következtetések 1. A jelenleg zajló influenza pandémia elsősorban a fiatal felnőtt lakosságot veszélyezteti, így a terheseket is. Új vírusról van szó, tehát a teljes lakosság fogékony, talán a 65 év feletti lakosság rendelkezik bizonyos fogú védettséggel. Várhatóan a közeljövőben hazánkat is eléri a járvány, tömeges megbetegedést okozva az aktuálisan várandós anyák között is. 2. A terheseket fokozottan veszélyezteti az influenza, súlyosabb betegséget okozhat, mint a nem terhesekben. 3. Az influenza ellen csak a hatékony védőoltás nyújt biztonságos védelmet 4. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kiemelten javasolja a terhes nők védőoltását, akár még az első trimeszterben is. 5. Jelenleg még nem állnak rendelkezésre adatok a pandémiás (H1N1) influenza elleni védőoltások terhességben való alkalmazásával kapcsolatban. 6. Elméleti megfontolások alapján a terhesség alatt a kevésbé reaktogén vakcinákat célszerű választani. 7. A terhesek fokozott veszélyeztetése miatt azt javasoljuk, hogy mindazok, akik egy éven belül gyermekvállalásra készülnek, mielőbb kapják meg a védőoltást a jelenleg rendelkezésre álló vakcinával. 8. A terhesség 2-3. trimeszterében a kevésbé reaktogén vakcinák adása javasolt, amennyiben azok a nemzetközi gyógyszer-forgalomban hozzáférhetővé válnak. Addig a betegség magas kockázata komolyan mérlegelendő, különösen, ha más kockázati tényezők (pl. diabetes, jelentős elhízás, krónikus betegségek) is fennállnak. 9. A terhesek védelmét szolgálhatja, ha környezetünkben nincs fogékony egyén, ezért javasoljuk a környezet mielőbbi széleskörű vakcinálását. 10. Oltatlan terhes esetében az influenzára utaló tünetek jelentkezésekor azonnal antivirális terápiát javaslunk indítani. Infektológiai Szakmai Kollégium Prof. Dr. Ludwig Endre elnök