A terápia sikerességének egyik elsődleges meghatározó tényezője a beteg-együttműködés, az adherencia. A nem megfelelő adherencia csökkentheti a terápiák eredményességét, rontva ezáltal a betegség kimenetelét. Az adherencia WHO szerinti definíciója „az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén”. A beteg az egészségügyi dolgozókkal együtt a gyógyítás aktív részesévé kell, hogy váljon. Ez a szemléletbeli különbség jelenik meg a definíciókban is, hiszen korábban a terápiahűséggel kapcsolatban a compliance fogalmát használták, aminek jelentése teljesítés, megfelelés, engedékenység, ami egyirányúbb kommunikációt jelentett, a beteg kevésbé vált a gyógyítás aktív részévé, „mindössze” betartotta az orvos előírásait, utasításait. Napjainkban elsősorban az adherencia kifejezést használjuk. A World Health Organization (WHO) kiemeli a két fogalom közötti lényeges különbséget: a betegek együttműködéséhez szükséges, hogy egyetértsen azokkal az ajánlásokkal, javaslatokkal, amelyeket a kezelés során követnie kell. Vajon mi a szerepe mindebben az orvosnak és a vele dolgozó egészségügyi személyzetnek? Mi a szerepe a betegnek? Mennyiben más az adherencia a gyulladásos reumatológiai kórképekben?




A beteg a gyógyítás aktív részese

Az adherencia WHO szerinti definíciója „az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén” (1, 2). Maga a szó (adherence) ragaszkodást, pontos betartást jelent. A mai elvárások szerint az orvos egyezteti ajánlásait a beteggel, aki így nem utasítást hajt végre, hanem a megbeszélt módon él, étkezik és szedi a gyógyszereket. A WHO kereste a választ azokra a tényezőkre is, melyek a beteg-együttműködést befolyásolják, ennek megfelelően a betegadherenciát öt dimenzióban határozta meg (1. ábra).


A betegtől függő tényezők

A beteg tájékozottsága, egészségügyi műveltsége.

Betegségismeret, betegségtudat hiánya.

Stressz, idegesség, harag.

Gyógyszeres terápia szükségességének ismerete.

Terápiával kapcsolatos elvárások, remények, a terápia folytatásával kapcsolatos képesség, a mellékhatásoktól való félelem.

A terápiától függő tényezők

Az orvos interperszonális képességei, motivációja.

A kezelés módja (lokális terápia, szisztémás terápia, szisztémás parenteralis terápia).

A terápia komplexitása, időtartama, terápiás váltások gyakorisága.

Aktuális, potenciális mellékhatások.

A gyógyszerbevétel gyakorisága.

Gyógyszer-adagolási technikák nehézsége.

A terápia azonnali hatásának elmaradása.

Jelentős viselkedés / életmódváltozás szükségessége (diéta, mozgás, önellenőrzés).

Szociális és gazdasági tényezők

Alacsony jövedelem.

Családi, szociális támogatás hiánya.

Változó lakáskörülmények, hajléktalanság.

Nagyfokú elfoglaltság.

Az egészségügyi rendszertől függő tényezők

Egészségügyi rendszerhez való nehéz hozzáférés, biztosítás hiánya.

Az egészségügyi ellátással kapcsolatos frusztráció.

Kulturális különbségek.

Időskori gyógyszerabúzus, antibiotikumok használata.

Betegedukáció: képzett egészségügyi szakemberek, gyógy­szerészi gondozás, betegközpontú kezelés.

A beteg egészségi állapota

Komorbiditások (a társbetegségek mellett mozgászavarok, pszichés zavarok, feledékenység).

A megfelelő beteg-együttműködés alapvető fontosságú minden terápia során. Az adherencia javításával csök­kenthető a szövődmények kialakulása és a betegség prog­resszió­jának a kockázata, és csökkennek az egészségbiztosítási és társadalmi költségek is. Ennek ellenére a WHO adatai szerint az adherencia átlagosan még a fejlett országokban is 50% körüli, és a fejlődő országokban még alacsonyabb; a hypertoniás betegek közül a gyógyszert az előírásoknak megfelelően szedők aránya 27–51%, depresszió esetén ez az arány 40–70%, asztma esetén 28–43%, AIDS esetén 37–83% (3).

Gyulladásos bőrgyógyászati kórképek, így pikkelysömör esetén az adatok kevésbé egyértelműek. Bár súlyos és „látványos” betegségről van szó, ami a beteg mindennapjait, életminőségét jelentősen befolyásolja, az adherencia itt is a krónikus betegségekre jellemző 50% körüli (4) (az irodalmi adatok a klasszikus krónikus betegségekkel összevetve szegényesek).




Adherencia rheumatoid arthritisben

Gyulladásos reumatológiai kórképekben – így rheumatoid arthritisben – a tartomány még szélesebb: 30–107% (5) (a 100% feletti „adherencia” azt jelzi, hogy a beteg az előírtnál nagyobb dózist szedett be a megfigyelt periódus alatt).

A gyulladásos reumatológiai kórképekben a korábban publikált közlemények elsősorban a DMARD-kezelés melletti adherenciát vizsgálják, a későbbi tanulmányok a biológiai terápia melletti terápiahűségre fókuszálnak, ennek megfelelően az adherenciát meghatározó tényezőket érdemes kettéválasztani a kezelés két nagy csoportja szerint (1. táblázat).

A DMARD-kezelés melletti adherenciát egy narratív tanulmány vizsgálta (6), amelyben 35 közleményt összesítettek. Az eredmény szerint a rheumatoid arthritises betegek DMARD-adherenciája 30–107% között mozgott. Kétéves kezelést figyelembe véve a DMARD-adherencia inkább 30% körüli. A közleményben konzisztensen jelen lévő DMARD-nonadherencia kockázati tényezőt nem találtak, azonban úgy tűnik, hogy az orvos-beteg kapcsolat és a szociális háttér minősége, a beteg gyógyszerekkel kapcsolatos tájékozottsága és a beteg életkora hozzájárul az adherenciához. Egy másik vizsgálatban az etnikai hovatartozás is meghatározó tényezőnek tűnt, a fehérek között az adherencia magasabbnak bizonyult (p=0,04) (5). A biologikumokkal kapcsolatos adherenciáról 52 klinikai vizsgálat adatai alapján készítettek összefoglalót (7). Az átlagos 12 hónapos gyógyszer-perzisztencia 32,0% és 90,9% között mozgott, de az adherencia és a perzisztencia mérési módszerei sok esetben nem voltak egyértel­műek. A folyamatos gyógyszerszedés jobbnak bizonyult, amennyiben a beteg egyidejűleg methotrexat- vagy egyéb DMARD-kezelésben is részesült.

Egy, a BSRBR regiszter adalimumabkezelésben részesült betegei körében nemrégiben készült tanulmány vizsgálta azon tényezőket, amelyek a biológiai kezelés melletti adherenciát befolyásolhatják (8). Ez a 2015-ben publikált tanulmány volt az egyik első, ami vizsgálta a bio­lógiai terápiával kapcsolatos longitudinális adherenciát, figyelembe vette a demográfiai, a rheumatoid arthritisszel kapcsolatos specifikus és a pszichológiai tényezőket egyaránt. Az adherenciát meghatározó tényezőnek bizonyult (az életkort és a betegség tartamát leszámítva) a beteg bizalma a gyógyszeres kezelés iránt (a kezelés kezdetekor a legmagasabb), az alacsony aggály a kezeléssel szemben (ez a kezelés végéig megmaradt), a szakmai vagy családi támogatás, a betegség krónikus voltának elfogadása és a jobb betegségkontroll. A betegek jobb betegségkontrolljának percepciója magasabb volt injektábilis készítmény mellett. A szakmai és/vagy családi támogatás fontos szerepére már egy korábbi összefoglaló is felhívta a figyelmet; az adherencia 3,6-szer magasabb volt azon betegek körében, akik családi/szakmai támogatást is kaptak, mint a támogatásban nem részesülteknél. A közlemény 122 klinikai vizsgálatot összesített, volt vizsgálat, melynek eredményét 1948-ban publikálták (9).

A beteg terápiával kapcsolatos bizalma, a terápiába vetett hite a rheumatoid arthritises kohorszban is az adherenciát jelentősen befolyásoló tényezőnek bizonyult, ahogyan ez más krónikus betegségeknél is megfigyelhető volt (10). Az irodalomban „szükségesség-aggály egyensúly”-nak (11) nevezett megközelítés azt sugallja, hogy a beteg adherenciával kapcsolatos döntése a gyógyszerrel kapcsolatos percepciójának (szükségesség) és az alkalmazásával kapcsolatos következményeknek (aggály) az egyensúlya. A beteg terápiával kapcsolatos percepciójának adherenciával kapcsolatos jelentőségét számos korábbi tanulmány is kiemelte (10). Érdekes megállapítás, miszerint úgy tűnik, hogy a betegség aktivitása önmagában az adherenciát kevésbé befolyásolja (8, 12, 13).

Összefoglalás

A gyulladásos reumatológiai betegségek – ezen belül a rheumatoid arthritis – kimenetelét a terápiás adherencia jelentősen befolyásolja. A témában publikált közlemények az alábbiakra hívják fel a figyelmet (8): Az orvosoknak és az egészségügyi személyzetnek ébernek kell maradnia, hogy az esetleges nonadherenciát kiszűrje, annak okait kiderítse. Az egészségügyi személyzetnek kellőképpen támogatónak kell lennie és kellő empátiával kell rendelkeznie. A klinikusoknak és az egészségügyi személyzetnek érdemes időt és energiát szánni már a kezelés elején a beteg terápiával kapcsolatos percepciójának feltérképezésére, és szükség esetén az aggályok kezelésére. Mivel a gyógyszer „szükségességének” érzése a folyamatos terápia mellett idővel csökken, érdemes az egészségügyi személyzetnek a kezelés folyamatos szükségességére rendszeresen felhívni a beteg figyelmét. A pszichés támogatás, illetve a magatartásterápia az adherencia javításának eszköze lehet ebben a populációban is.


Margitháziné Szabó Emese
Pest megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa

Irodalom

1. Dóczy V, Mészáros Á. Beteg-együttműködés, módszertani kérdések és hazai vizsgálatok. Acta Pharm Hun 2013;83:13-27.
2. Health Organization. Adherence to long-term terapies: evidence for action 2003.
3. WHO 2003-as jelentés:
4. Eissing L, Radtke MA, Zanden N, Augustin M.Barriers to guideline-compliant psoriasis care: analysis and concepts. J Eur Acad Dermatol Venerol 2016;30(4):569-75. Epub Ahead of print. doi: 10.1111/jdv.13452
5. Salt E, Frazier SK. Predictors of medication adherence in patients with Rheumatoid Arthritis. Drug Dev Res 2011;72(8):756-63.
6. Salt E, Frazier SK. Adherence to disease-modyfying anti-rheumatic drugs in rheumatoid arthritis patients: A Narrative Review of the Literature. Orthop Nurs 2010;29(4):260-75.
7. Blum MA, Koo D, Doshi JA. Measurement and Rates of persistence with and adherence to biologics for Rheumatoid Arthritis: A systematic review. Clin Ther 2011;33:901-13.
8. Morgan C, McBeth J, Cordingley L, Watson K, Hyrich KL, Symmons DPM, et al. The influence of behavioural and psychological factors on medication adherence over time in rheumatoid arthritis patients: a study in the biologics era. Rheumatology 2015;54:1780-91.
9. Di Matteo RM. Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis 1. Healty Psycol 2004;23:207-18.
10. Horne R, Chapman SCE, Parham R. Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytis review of the necessity-concerns framework. PloS One 2013;8:e80633.
11. Horne R, Weinman J, Hankins M. The beliefs about medicines questionnare: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication. Psychol Health 1999;14:1-24.
12. Treharne GJ, Lyons AC, Kitas GD. Medication adherence in rheumaotid arthritis: effects of psychosocial factors. Psycol Health Med 2004;9:337-49.
13. Owen SG, Friesen WT, Roberst MS, Flux W. Determinants of compliance in rheumatoid arthritis patients assessed in their home environment. Br J Rheum 1985;24:313-20.



ENR-2016-08-02, lezárva: 2016. augusztus 22.
Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft.
1123 Budapest, Alkotás u 53. MOM Park, A épület /Tel: 4883700/
www.pfizer.hu