A placebo jelensége sajátos átalakuláson megy át. Korábban a gyógyszerkipróbálások egyszerű kontrolleszköze volt, a hatástalanság jelképe. Majd - Beecher és mások közleményei nyomán - egyfajta kuriózum lett, az emberi befolyásolhatóság bizonyítéka. A klinikai vizsgálatok szerint a legkülönbözőbb tünetek és panaszok javulnak hatóanyag nélküli szer vagy látszatbeavatkozás következtében. Kiderült egy sor szabályszerűség az átélt , szubjektív hatásban (a szer színe, nagysága, halmazállapota, előírásmódja, stb. szerint), de nem vált világossá, mi is történik a placebokezelés nyomán. Mellékhatások is keletkeztek, felismerték a nocebo jelenséget, a beavatkozások kellemetlen tüneteket is produkáltak, és a kedvező hatások is nagyon szórtak, bizonytalanok voltak.

A placebo a kilencvenes években keltett nagy visszhangot a közvéleményben is és a tudományban is, amikor az antidepresszánsok hatékonysága lett kérdéses. E gyógyszerek kb. 10%-al bizonyultak hatékonyabbnak, mint a placebo, de felvetődött, az egyszerű placebonál éppen ennyivel hatékonyabb az u.n. aktív placebo, olyan szer adása, amely ugyan az adott kórképre vagy tünetre nem hat, de a szervezetben érzékelhető hatása van, leginkább ha valami vegetatív reakciót kelt. A német kamara 12 tagú tudományos tanácsa keretében, amely többnyire professzorokból áll, három egyetemi tanár fémjelzi a szöveget: Robert Jütte, Jörg-Ditrich Hoppe és Peter C.Scriba. Nevük azért is érdemel említést, mert a könyv ritka józan, objektív munka, illik rá a „németes” alaposság. Decimális rendben tárgyalja a kiadvány a témát, súlyt fektet a pontos definíciókra, a szöveg végén tekintélyes glosszáriummal, amely a klinikai kipróbálás szakkifejezéseit is meghatározza.

Tíz fejezet tekinti át a témakört, első fejezet a definíciók és a fogalmi kérdések, majd a történeti visszatekintés, a placebók különböző formái, a hatásmechanizmusok, a placebo szerepe a bizonyítékon alapuló orvoslásban, az etikai dimenzió, a placebohasználat jogi kérdései, a beleegyzésre képtelen esetekben adott placebo, az orvos és a terápiás helyzet (setting) szerepe után összefoglalás és kitekintés következik.

A könyvben újszerű az etikai és a jogi aspektus tárgyalása. Ez ezért érdekes, mert újabban többen a beteg becsapását reklamálják a placebohasználat esetén, talán nem kis részben az antidepresszánsok körüli viták miatt. Egyenlőre a placebo alkalmazásának megvannak a jogi és etikai feltételei. Továbbra is a kipróbálás a fő terep, de a kötet talán éppen abból a józan felismerésből született, hogy az ellátásban is kellhet placebot adni, nemcsak azért, mert ki kell alakítani a terápiás légkört, amely a szomatikus orvoslásban a gyógyító beavatkozásokra irányul, hanem azért is, mert sok betegségre nincs adekvát gyógyszer, bizonyos szereket egy-egy feltételezett hatásmechanizmus gyengítésére, ellensúlyozására szánnak, de az aligha lehet valódi gyógyító eszköz. Az orvos tehát nem tiszta placebot, hanem különféle célokra előállított más gyógyszert ad, ami a valóságban placebo lehet. Kell tehát ismernie a modern orvosnak a teljes placeboproblematikát.

Kényes kérdéskör az alternatív medicina. Mai tudásunk szerint a homeopátia vagy a kínai medicina főleg placebohatáson át érvényesül. Mint a könyv írja, érdekes módon pl. az akupunktúra esetében vannak kettős-vak és placebokontrollált kísérletek is, pozitív eredményekkel, de a vizsgálatok többsége nem tudott megerősítő adatokat hozni. Az akupunktúra esetében, még inkább a homeopátiát illetően nehéz a kontrollcsoportok kialakítása.

***

A kötet fő mondanivalója: a korrekt orvoslás, a megfelelő orvos-beteg kommunikáció, az orvos gondossága és törődése, a megfelelő rapport és kapcsolat, a zavaró kommunikációs elemek kontrollálása és kiszűrése, a zavartalan terápiás miliő, a megfelelő felvilágosítás, az empátia, stb. a teljes terápiás effektus záloga, és ez, összeadódva a tényleges terápiás - biológiai - effektusokkal, kiadja a klinikai orvoslás tényleges hatását. Az orvosoknak meg kell tanulniuk úgy dolgozni, hogy a palcebohatás maximuma is megvalósuljon. A klinikai kutatásokban a placebo felhasználása általában szükséges, bár a már meglévő szerekkel való összehasonlító elemzés legitim és gyakran ajánlható út. A placebohatás és a pszichoterápiás effektus gyakran összeadódik, a pszichoterápiákban is van számottevő placeboelem, és egyenlőre nem tisztázott a specifikus hatás nagysága (sok kutató szerint akár önálló léte).

A kötet megalapozó összefoglalás, ebből az ismeretanyagból lehet tovább lépni. A könyv szerzői óvatosan, korrekt módon fogalmaznak. Minden fejezet végén hatalmas irodalmi forrásanyag található, erre a fejezetek megfelelően hivatkoznak. A könyv minden orvosnak ajánlható, hiszen súlypont, az üzenetek címzettje a klinikai praxis és a gyakorló orvos.

***

A német kötet egyik értéke az alternatív medicina bevonása az elemzésbe. Ha figyelembe vesszük, hogy ez is úgy hat, hogy előbb kialakít a publikumban egy lelkületet és ismeretanyagot, amely hitet és bizalmat tart fenn, ugyanazoknál a rendszerszintű kommunikációs mechanizmusoknál tartunk, mint a klasszikus medicina területén megfigyelhetők. Az u.n. New Age mentalitás, a lázadás a nyugati orvoslással (és különösen annak aktokratizmusa) ellen, majd a keleti és népi tanok, filozófiák készítik elő a talajt a karizmatikus gyógyítók számára, akik rendkívül szuggesztívek (mint a sarlatánok általában - szokták mondani ilyenkor a hagyományosan gondolkodó orvosok, nem realizálva, hogy ítéletüket soha sem fordították meg és nem vizsgálták, hogyan lehetnének ők maguk is ilyenek…), majd következnek a testületi szerveződések, a marketing tényezői és az iparrá váló alternatív medicina.

A klasszikus orvoslás nem tudatosítja, hogy az alternatív gyógyászat mennyire erősíti a beteg autonómiaigényét, mennyi időt szán a beteg megismerésére, mennyire igyekszik megtalálni a beteg motivációs világában azt a lélektani réteget, amelyre beavatkozásait centrálhatja. Ezt a hagyományos orvos is tehetné, de ő a szerek, az idealizált hatás, az objektív tudomány hiedelemvilágában él, amely - lehetséges - (és az antidepresszáns kérdés is mutatja) akár ugyanolyan illuzórikus is lehet, mint az alternatív gyógyításé.

A placeboval kapcsolatos eddigi kutatások gyengéje a tudományos empiria köteléke, a kutatások általában egyszerű korrelációkat vizsgálnak vagy kisszámú faktor alapján értelmeznek. A mai személyiség- és szociálpszichológia, ill. általában a humán tudományok ismeretkorpusza alapján lehetne összetett és komplex elméleteket is alkotni, amelyek új kölcsönhatásba léphetnének az empiriával. Valószínű, hogy az emberek olyan dinamikusan változó csoportokat alkotnak, amelyek a testtel, közérzettel, gyógyulással kapcsolatos kognitív-emócionális rendszereket és motivációs állapotokat hordoznak, és eszerint reagálnak a gyógyításra, és benne a placebora. Erről kellene többet tudnunk. Itt jön be pl. egy dimenzió, amelyet egyik kitűnő könyv se tárgyal: az emberek talán legnagyobb hatékonysággal egymásnak adják át ezeket az ismereteket és késztetéseket.

Nem kétséges, hogy ami az ismerősnek „használ”, azt kérik az orvostól, vagy azt szerzik meg a drugstore-ban, vagy OTC (over the counter) módon. Ezt a rejtett interakciós világot kellene kutatni a placebo és placebohatás jobb megismeréséhez. Nem véletlen, hogy a fizikai jóléttel és a gyógyítással kapcsolatos - ismételt nagy felmérések szerint - a legnagyobb érdeklődés a nyugati országokban, és ezt a média kiszolgálja, és ebben az alternatív és az „ellenkultúrális” gyógyítás mind nagyobb teret kap. Azt is meg lehet kockáztatni, hogy a nocebo jelenség az emberekben lévő ismeretanyag belső ellentmondásaiból is fakad, de elsősorban a gyógyítási tapasztalatok feldolgozásának zavaraiból ill. az aktuális terápiás „settingek” és kapcsolatok elégtelenségeiből. Kirsch a kilencvenes években antidepresszánsok klinikai kipróbálásait tanulmányozta a meta-analízis módszerével. Ennek során fogalmazta meg kételyeit a hatást illetően, különös tekintettel az aktív placebo hatására. Az új antidepresszánsokat, különösen a SSRI készítményeket (első ilyen a híres prozac volt) óriási marketingkampány kísérte, párhuzamosan a depresszió fogalmának kitágulásával, amely elmosta a különbségeket a súlyos és az enyhébb depresszív tünetek között, és ezzel a depressziót gyakori népbetegséggé tette.

Az antidepresszánsok a leggyakrabban felismert gyógyszerek közé kezdtek tartozni. Érthetően Kirsch (és néhány más, hozzá hasonló felfogású kutató, pl. David Healy) eredményei elutasításra találtak, pl. pszichiáterek körében. Az elutasítás miatt a problémát nem lehetett konstruktív módon megvitatni. A támadások Kirscht mintegy radikalizálták, ez a könyve már igazi „amerikaias” polémia, halvány összeesküvés-elméleti felhanggal, leleplező riport, amely rámutat, hogyan manipulálják a gyógyszergyárak, az engedélyező hatóságok, a pszichiáterek és más érdekeltek az adatokat.

Kirsch egy törvény alapján megszerezte a FDA-nak benyújtott kipróbálások adatait, amelyeket nem tettek közzé az orvosi szakirodalomban, mert nem mutattak ki szerhatást. Az ilyen kutatások metaanalízise Kirsch következtetéseit húzta alá. Kirsch ugyanakkor hangsúlyozza az antidepresszánsok sokféle mellékhatását, a depresszív panaszok pszichoterápiás kezelési lehetőségeinek kiszorítását, és általában a depresszió egyoldalú biológiai értelmezésének és a gyógyszeres kezelés kizárólagosságát hirdető gyakorlatnak társadalmi és medicinális kárait.

Kirsch a népszerűsítő irodalomban megszokott módon mutatja be azokat a kutatásokat és klinikai vizsgálatokat, amelyek az ő kritikus álláspontját támasztják alá. Leírja, hogy a markáns ízű és közérzeti elváltozásokat keltő antidepresszánsok valódi aktív placebók. Általában nehéz valódi placebo csoportot kialakítani akkor, ha a vizsgált szer a beteg (és ennek következtében a kezelőorvos) számára gyanítható vagy felismerhető. Kirsch részletesen ismerteti a nocebo jelenséget, és leírja másik kutatási területét, a várakozások (expectancy) és az ezek nyomán kialakuló automaticitás (automaticity) szerepét az élmények és a viselkedés szabályozásában. A terápiás helyzetben a várakozások - szinte pszichoszomatikus mélységekig menően - terápiás hatásokat váltanak ki.

Kirsch és mások kritikái komolyan megrendítették a közbizalmat a pszichiátriában és általában a pszichiátriai gyógyszerekben. E könyv is mutatja, hogy ez nagyrészt az érdekeltek, érintettek ideges, támadó reakciója és a nyílt viták elkerülése miatt alakult ki. A pszichofarmakológiai gyakorlatot lehetett volna képviselni, a viták hiánya miatt a bizalmatlanság kapott teret. Érdekes módon ezt Magyarországon is megtapasztalhattuk, 2004-ben ugyancsak egy klinikai pszichológus, Szendi Gábor összeállította a már hatalmasra nőtt irodalmat és Kirsch felfogását egy kereskedelmi forgalomba nem kerülő szakmai kötetben (Antidepresszáns és Placebo címen) kiadta. A támadások következtében ő is radikálisabb lett, a témát a közvélemény elé vitte, majd 2005-ben egy már kapható könyvben (Depresszióipar) címen adta ki. Kényelmetlen pereskedés kezdődött, a vita elmaradt. A pszichiátria támadást, antipszichiátriát, rágalmat vélelmezett.

Kirsch és a nyomában haladók jogosan mutattak rá a depresszió nozológiai bizonytalanságaira, a kóroki teóriák, és velük együtt az ezek jegyében készített és reklámozott gyógyszerek tisztázatlanságaira. Világszerte elindult a placebo kutatás. Nálunk Bárdos György és Köteles Ferenc kezdtek sokat ígérő vizsgálatokba, a placebohatás kognitív-emócionális, szituatív és pszichofiziológiai összefüggéseiről érdekes adatok kerültek felszínre. 2011-ben megjelent könyvemben (Az elme gyógyítása. Kritikus pillantások egy különös orvosi szakterületre) próbáltam megfogalmazni, hogy a medicina keretében az aktív placebohatás nem kevés, ez már erőteljes terápiás eszköz, ha tehát „csak” ennyi terápiás effektus van, az nem jelenti, hogy értelmetlen és céltalan a kezelés. Ugyanakkor a placebo a pszichoterápiás hatás bizonyítéka is. Mint Kirsch is kiemeli, a terápiás kapcsolat az orvos-beteg kommunikáció, a beteg bizalma, stb. a terápia fontos tényezője.

Érdekes dolog, hogy sem Kirsch, sem Szendi és mások nem tulajdonítottak jelentőséget a terápiában megnyilvánuló szuggesztiónak. Nem világítottak rá a kettős vak kipróbálási elrendezés jelentőségére. Nagyon fontos, hogy a kezelőorvos sem tudhatja, melyik csoport kap „valódi” szert és melyik placebot. Ha tudja, mindig a hatóanyag fölénye bizonyosodik be. A klinikumban jól ismert az új gyógyszer varázsa, ezt az orvosok lelkesen, meggyőződéssel ajánlják, és ez kezdetben mindig hatékonyabb, mint a korábbi készítmények. A kommunikációelméletből tudjuk, hogy az orvos szuggesztivitása a kommunikációs hitelességből, a szilárd meggyőződésből fakad.

Ezt a klinikum egész rendszere támasztja alá és erősíti fel. Erre mutat Parker és Covi felismerése még a hatvanas évekből (!), hogy a placebo akkor is hat, ha a betegeket felvilágosítják, hogy nem valódi szereket, hanem „iners” tablettákat vagy oldatokat kapnak. Covi ezt az u.n. „nem vak” placeboeljárást (non blind placebo trial) valódi terápiás helyzetekben és kísérleti körülmények között is egyaránt alkalmazta, erről Kirsch részletesen ír. A rendelők és más találkozási terek, az orvoslással kapcsolatos közműveltség és a betegtársak, családtagok biztatásai együttesen váltják ki, ha és amennyire kiváltják a placebohatást.

Érdekes az is, hogy a magyar klinikai lélektanban a szuggesztió és a hipnózis hatásával nagy szakembercsoport foglalkozik, Varga Katalin és Diószeghy Csaba pl. 2001-ben „Hűtésbefizetés - avagy a szuggesztiók szerepe a mindennapi orvosi gyakorlatban címen adtak közre kitűnő könyvet, amely főleg a terápiás szuggesztiók hibáit - ha úgy tetszik, a nocebot keltő zavarokat - írták le. Valahogy ezek a vizsgálatok nem értek össze a placebokutatással, külföldön sem.

Ugyanakkor pl. Kirsch e könyve a kutató és a gyakorló orvos számára elősegítheti a placebokérdés újszerű átgondolását.

***

Kirsch könyvét a klinikus nyugtalanul olvassa. Nemcsak azért mert ha mindez így igaz, akkor nem lehet hinni a gyógyszeriparnak, és akkor a placebo az orvos becsaphatóságának szimbóluma is, hiszen a legtöbb orvos úgymond meggyőződésből és a terápiás eredmények nyomán használja a divatos szereket. Azért is, mert akkor mi van a betegekkel. Akik szedik éveken át, mondván, a visszaesés megelőzésére a szereket, és szenvednek el mellékhatásokat, melyek - mint Kirsch is beszámol róla, súlyosabbak, mint amit a cégek bevallanak (utólag csak az lehet gyanús az orvosnak, hogy minden új szert elsősorban a kedvezőbb mellékhatási profillal reklámoznak, és ilyenkor az összehasonlításként felsorolt készítmények mellékhatásai rendre rosszabbak, mint azt korábban hittük).

Kirsch „bulváros” stílusa után, az aggódó orvos szívesen olvasna tárgyilagos, szakszerű összefoglalást. A Német Orvosi Kamara tudományos tanácsa, nyilván ugyanezeket a gondokat észlelve a német orvosi karban, tudományos munkacsoportot alakított ki, és ez 2011 késő tavaszán adta közre könyvalakú jelentését. Ez nagyon ajánlható kiegészítő olvasmány. A két kötet tehát nagyon izgalmas, gondolkodásra serkentő. Bizonyos, hogy a placebo több, mint hatástalan anyag, a medicina egyik lényeges, központi mozzanata!
Buda Béla dr.
pszichiáter, pszichológus
eLitMed.hu

Angol és német nyelvű recenzió:
Placebo in der Medizin


The Emperor’s New Drugs