Évente szív- és érrendszeri betegségekben halnak meg a legtöbben Magyarországon. Egyre több a fiatal és a női érintett. Igen gyakran első tünet a szívinfarktus, a stroke, így „derült égből villámcsapásként” élik meg az érintettek és a hozzátartozók a betegség súlyos stádiumának kialakultát, pedig az atheroscleroticus folyamat jelenléte előre jelezhető, az irreverzibilis károsodás sok esetben megelőzhető lenne. Mit lehetne tenni, hol lehetne beavatkozni, van-e létjogosultsága népegészségügyi szűrőprogramnak ezen a területen is? Kósa István egyetemi docenssel, a Szegedi Tudományegyetem Preventív Medicina Tanszékének vezetőjével, a Magyar Kardiovaszkuláris Rehabilitációs Társaság leendő elnöke fejtette ki véleményét.

Miközben hazánk a világ szívgyógyászatának élvonalában van, mind az orvosi felkészültség, mind a technológiai, illetve az akut események ellátásának szervezettsége tekintetében, addig a népesség halálozási statisztikái sajnos siralmas képet mutatnak. Évente mintegy 60 ezer embert veszítünk el szív- és érrendszeri megbetegedések miatt, közel annyit, mint valamennyi más betegségben együttesen. Magyarországon évente körülbelül 30-35 ezer új szívinfarktust és 42 ezer stroke-ot, azaz agyi érkatasztrófás esetet regisztrálnak. Óriási fejlődésen ment keresztül a szívgyógyászat az elmúlt évtizedekben, húzóágazata lett a medicinának, a csúcstechnológia pedig ma már a mindennapi gyógyítás része. Ma már olyan betegek is kaphatnak életesélyt kritikus állapotokban, akikről korábban le kellett mondjanak az orvosok. Populációs szinten a szív- érrendszeri halálozás jelentős csökkenése az ágazat sikertörténetének tekinthető az elmúlt másfél évtizedben. Ugyanakkor amennyiben az infarktussal ellátásra kerülő betegek eseteit egyenként vizsgáljuk, mégis rendre azt látjuk, hogy az eseményt követő egy évvel túlélési statisztikájuk érdemben nem javult. Rosszabbul állunk, mint a hasonló akut ellátási eredményességet nyújtó nyugat- és észak-európai országok. Megközelítőleg annyi embert veszítünk el a kezelést követő 365 napban, mint a kezelés korai időszakában.
A halálozási számra természetesen hatással van az is, hogy a magyar betegek jellemzően túl sokat várnak a segítségkéréssel, átlagosan több mint három órát. Ez a hezitációs idő Ausztriában pl. 70 perc. Ezen idő alatt a vérellátási zavart szenvedő szívizomtömeg egyre nagyobb része hal el, mely később már semmilyen revascularisatiós kezeléssel nem menthető meg!

A késői, 365 napos magas halálozásban jelentős szerepet játszik az egyének életvitele, egészségkultúrája is. A dohányzás elhagyása, a testsúly optimalizálása, a rendszeres, tréningszerű fizikai aktivitás, no meg a javasolt gyógyszerek tudatos, pontos szedése rendkívül meghatározó a túlélés tekintetében. Sajnos ezen tudatosságban nagyon rosszul áll hazánk.

–A kulcs biztosan a prevenció, az akut ellátás és a rehabilitáció hármasának egységében keresendő, de mit lehet tenni ezeken a területeken?

– A népegészségügyileg meghatározó betegcsoportok primer prevenciós ellátásának megszervezésére pályázati források terhére a 2000-es évek közepétől egy független intézményi struktúra jött létre hazánkban Egészségfejlesztési Intézetek név alatt. A területi Egészségfejlesztési Intézetek orvosgárdája ugyanakkor jellemzően prevenciós és rehabilitációs képzettségtől mentes szakorvosokból, például kardiológusokból, diabetológusokból állt fel, nem támaszkodtak ezen intézmények a rehabilitációs intézetekben jelen lévő tapasztalatokra. Jelentős feladatot kaptak a prevenciós ellátásban a háziorvosok is, akik épp úgy nem rendelkeztek a prevenció területén speciális képzettséggel, tapasztalattal, ahogy nem lehetett elvárás irányukban más specialitások, mint például pulmonológiai, vagy éppen az idegsebészet teljes mélységű ismerete sem. Míg más szakterületeken a specialisták és a háziorvosok együttműködésével háziorvosi szinten is jól végrehajtható eljárásrendek jöttek létre, az egyedi háziorvosi praxisokban elszigetelten működő, csoportos háziorvosi praxisokban dietetikussal, gyógytornásszal kiegészült kis közösségek nehezen váltak valódi prevenciós szakmai műhelyekké, nehezen alakult ki olyan szakmai potenciál, mely átütő szakmai megoldásokat tudott volna kiérlelni. Számos projekt célozta a prevenciós aktivitás fellendítését az alapellátásokra épülően, de ezen források felhasználása limitált eredményt szült.

–Mi a véleménye a prevenciós célú szűrésekről, intervenciókról?

– A perszonalizált prevenciós intervenciók elindításához rendkívül fontos szűrővizsgálatok rendszere hazánkban az iskoláskorú lakosságnál nagyobb településen függetlenített, kisebb településen háziorvosi ellátásba integrált iskolaorvosi hálózat révén hatékonyan megvalósul. Ezen szűrésekre ugyanakkor nem épül szisztematikus intervenció. Rendszerünk jellemzően medikalizált kimenetekre koncentrál. Mivel hazánkban nem működnek referálható életmódi programok, a napi gyakorlatba nem épülhetett be a kiszűrt betegek életmódi intervenciós rendszerekbe irányítása. Az iskoláskorból munkaképes korba kerülő korcsoportok szűrő jellegű orvosi vizsgálatainak leginkább a munkaegészségügyi szolgálatok rendelői adnak helyet. Az érvényben lévő szabályozás az üzemorvosi rendszerben tevékenykedő kollégák rendelőjében ugyanakkor a népegészségügyi típusú szűrések végzését nem támogatja. Csak a munkáltató által finanszírozott, munkaegészségügyi rizikók megítélése szempontjából releváns szűrésekre kerül így sor. Ugyanakkor a munkaképes korú személyek legtöbbje — mivel munkavállalása múlik ezen — a foglalkozás-egészségügyi szűréseken rendszeres időközzel megjelenik. Amennyiben nincs ismert betegségük, pusztán szűrővizsgálati szándékkal háziorvosukat legtöbbjük ugyanakkor igen ritkán keresi fel, háziorvosi szűrésekre legtöbbjük igen nehezen nyerhető meg. A nyugdíjaskorú lakosság megjelenési hajlandósága a háziorvosi szűréseken már relatíve jobb. Ez egyrészt adódik abból, hogy ezen korcsoport már ismert betegségei miatt háziorvosi gondozásra, azaz nem primer, hanem szekunder vagy tercier prevenciós ellátásra rászorul. Másrészt ez a korosztály már könnyebben gazdálkodik időbeosztásával.

–Hogy illeszkedik ebben a rendszerbe ma Magyarországon a kardiológiai rehabilitáció?

– Ez az a szakmai terület, mely a népegészségügyileg meghatározó kardiovaszkuláris betegségekben a betegszerep formálásával a legnagyobb volumennel és legnagyobb intenzitással hatni képes. Igaz ez a cardiovascularis betegségek primer prevenciója, szekunder prevenciója és tercier prevenciója tekintetében. A hazánkban német mintára kialakult intézményi struktúra, fekvőbeteg típusú ellátási dominanciával elsősorban a tercier prevenciót, azaz az irreverzibilis egészségkárosodásokat — mint szívinfarktus, coronariarevascularisatiós műtét — követő rehabilitáció eredményes megvalósítását tűzi zászlajára, építve ezen betegkör kiemelt fogékonyságára. A rehabilitációs ajánlások ugyanakkor ezzel azonos szinten fókuszba helyezik a még irreverzibilis károsodást el nem szenvedett koszorúérbetegek — azaz a szekunder prevenciós betegcsoport — ellátás alá vonását. Vannak hazánkban intézetek, melyek a koszorúér-betegség szempontjából csupán rizikócsoportot képező — azaz koszorúér-betegség szempontjából primer prevenciós — metabolikus szindrómás, obes betegeket, illetve a koszorúér-betegséggel azonos cardiovascularis esemény előfordulási rizikójú diabeteses, praediabeteses betegkört is ellátásba vonják. A rehabilitációs intézetekben uralkodó tercier prevenciós személetből adódik, hogy a még irreverzibilis károsodás előtt álló, azaz szekunder prevenciósnak tekinthető, alsó végtagi érszűkületes betegek — a stabil coronariabetegekhez hasonlóan — alig kerülnek rehabilitációra. Alacsony a szívelégtelenek aránya, és különösen alacsony a megőrzött balkamra-funkciójú szívelégtelenek (HFpEF) aránya, annak ellenére, hogy ezen betegcsoport életminősége, terhelési kapacitása szempontjából napjainkban a rehabilitáció maghatározó jelentőségű. A gyógyszeres kezelés mezsgyéi ebben a betegcsoportban épp csak kirajzolódóban vannak az új diabetológiai készítmények (SGLT-2-gátlók, GLP-1-analógok) legújabb kardiológiai vizsgálatai kapcsán. Elenyésző a műtét előtti prehabilitáció aránya, pedig ennek kedvező hatása a túlélésre bizonyított úgy szívműtétek, mint nem cardialis műtétek előtt. Bizonyos túlsúly felett a betegek szívtranszplantációra egyszerűen nem kerülhetnek, azaz prehabilitációs kezelésük nélkülözhetetlen. Fenntartható finanszírozás a német minta alapján kialakult fekvőbeteg-ellátási módnál maradt fenn. Az ambuláns rehabilitáció életképes finanszírozását napjainkig nem sikerült megteremteni. Rosszul értelmezett szakmai szempontok alapján a 18 napnál rövidebb átlagos ápolási idejű ellátások az utóbbi 15 évben diszpreferált finanszírozásúak, az intézeteket a napi finanszírozási tételük lerontásával fenyegeti.

–Vagyis a primer, szekunder és tercier prevenciós aktivitások összehangoltsága hazánkban elégtelen?

– Tudatosan kialakított betegutak a fekvőbeteg- és járóbeteg-rehabilitáció között legfeljebb lokálisan jöttek létre, a rehabilitációs tevékenység gerincét adó nagy fekvőbeteg-rehabilitációs intézetekben elindult tevékenység a legritkább esetben folytatódik területi keretek között, ambuláns intézeti formákban, illetve betegszervezetek által működtetett aktivitásokra épülően. Az intézeti intervencióra épülő későbbi ellátások hiánya ront az alkalmazott kezelések hosszú távú hatékonyságán. A szisztematikusan végzett prevenciós célú szűrőtevékenység korlátozott lakossági elérésű, jelentős volument képviselnek az elszigetelt szűrési akciók, melyekre nem épül érdemi intervenció, de sorolhatnám az anomáliákat.

–Mi jelenthetne megoldást?

– Egységes prevenciós és rehabilitációs rendszert kell kiépíteni, mely egységes elvek alapján, egymásba átjáró betegutakkal képes kiszolgálni a cardiovascularis betegek primer, szekunder és tercier prevenciós ellátásait és emellett fel tudja vállalni azon dokumentált kardiológiai betegségtől mentes betegek kardiometabolikus fittségének javítását is, akik állapota ezt szükségessé teszi. Ehhez kellenek olyan szellemi műhelyek, amelyek a betegszerep formálásában hatékony módszerek kidolgozását fel tudják vállalni. Az országos intézetek által koordinált tevékenység egy-egy részfeladatának megvalósításában hatékonyan vehetnek részt az orvostudományi egyetemi prevenciós és rehabilitációs tanszékei, kihasználva az egyes egyetemeken jelenlévő pszichológiai, pszichiátriai, magatartástudományi, egészségfinanszírozási ismereteket, illetve más társzakmákkal való együttműködés lehetőségét. A szűréseket korcsoport specifikusan megszervezni, tanulóknál iskolaorvosi, dolgozóknál üzemorvosi, inaktív lakosságnál háziorvosi szinten. Csak olyan szűréseket szabad végezni, melyeknél a kiszűrt betegek eredményt ígérő intervenció alá vonása megoldott, különös tekintettel az életmódi intervenciókra.

Kun J. Viktória