A szolidaritás hetén, a Nemzetközi Gyermeknapot követően egy újabb jeles nemzetközi napot jegyezhetünk Európában: ez május 27-e, a Sürgősségi Orvostan Napja. Idén egy új szokás születésének lehetünk tanúi. 1994. május 27-én Londonban írták alá az Európai Sürgősségi Orvostani Társaság (EuSEM) alapító okiratát. A társaság küldetése egy olyan rendszerelv megjelenítése volt, amely folyamatosan, kortól, nemtől függetlenül, minden európai polgár számára, bármilyen eredetű akut jellegű egészségkárosodása esetén szakmailag kompetens és időben történő reagálást biztosít. A jeles nap célja, hogy felületet biztosítson a sürgősségi ellátást igénybevevők, a társadalom és a döntéshozók számára, hogy együtt gondolkodjanak az akut jellegű betegellátás korszerű lehetőségeiről. Nekünk, e szakterület hazai képviselőinek küldetésünk, hogy megértessük a társadalommal, hogy a sürgősségi orvostan, annak képviselői, orvosok, szakdolgozók és a többi résztvevő munkája csak olyan struktúrában garantál hatékonyságot, ami az akut jellegű, beteghez rendelt ellátás elveire épül, és ezen elveknek megfelelően szabályozott. Meg kell értetnünk továbbá, hogy ez a korszerű ellátási szemlélet egyben képes javítani a halálozási, morbiditási és költséghatékonysági mutatókat. Az ezredforduló óta a hétköznapi, a politikai és a szakmapolitikai közbeszéd egyik, gyakorta sablonossá silányított tárgya a sürgősség. Magyar nyelvben szemantikailag a gyors, azonnali cselekvést, „hamar teljesítést” jelentő kifejezés tartalma a mai napig nem nyert mélyebb értelmezést. A sürgősségi orvostan gyors „vészhelyzet” felismerő készsége és az ehhez rendelt megoldási lehetőség felkínálása nemcsak nyelvészeti, de rendszer szintű hiányossága a sürgősség értelmezésének. A sürgősségi orvostan, mint az egyik legfiatalabb önálló diszciplína megjelenése a XX. század közepére datálható. Egy holisztikus, integratív terület megjelenése és térhódítása a medicina exponenciálisan specializálódó akkori világában magában is ellentmondásos volt. A sürgősségi orvostan alapelvei – az integráció, az idő-dependencia és az allokáció – új szemléleti, egyben rendszerszervező elvként jelentek meg a hatvanas-hetvenes években. Megjelenését akkor egy, az akut jellegű egészségügyi szolgáltatással szemben megmutatkozó társadalmi igénnyel magyarázták, kívül helyezve ezt a „jelenséget” a szakmai kereteken. Az ezredfordulóra az alapelveink következetes képviselete szakmailag is megértett tartalommal ruházódott fel – amit ma individuális, vagy perszonalizált gyógyításnak hívunk. Az akut jellegű ellátás korszerű rendszerében a veszélyeztetett beteg egyén „kiválasztása”, állapotának, veszélyeztetettségének megfelelő időben és megfelelő feltételrendszerrel történő menedzselése a sürgősség alapelveire épülő felületen történik. A korszerű szolgáltatói, legjobb ellátást a legolcsóbban garantáló medicinában a sürgősségi orvostan alapelvei mentén a társadalmi igény és a fogyasztó, mint aktív szereplő megjelenése, bekapcsolódása a korszerű biológiai rendszerismeretre épülő ellátásba paradigmaváltást eredményezett az egészségügyben. A biológiai ismeretek robbanása, az ezt is támogató digitális forradalom és a társadalmi fogyasztói igények változása egy korszerűbb medicinális szolgáltatás igényét jelöli, ami 4P (predictive, preventive, personalized, participatory) gyógyászat néven vált ismertté. Ez az ellátási forma beteg-centrikus, fogyasztóhoz integrált alapokra építhető. A beteg-centrikus ellátás mára már minőségügyi, menedzsmenti kényszer, ami összekapcsolja az egészségügyi szolgáltató ágazat akut jellegű, gondozást, szűrést, megelőzést, rehabilitációt biztosító elemeit, és meghatározza azok működési rendszerét. Ebben a megközelítésben a sürgősségi orvostan születésekor megfogalmazott alapelvek a korszerű jelen és a jövő gyógyászatának princípiumai. A sürgősségi orvostan identitását meghatározó alapelvek rendszerszinten paradigmaváltó szemléletet jelentenek, így képviseletük komoly felelősség. Pár gondolat a betegközpontú, beteghez integrált ellátásról, ahol definíció szerűen az egyén egészségügyi szükségletei és a kívánt egészségügyi eredmény az összes döntés és minőségi mutató meghatározója. A fogyasztó ebben a rendszerben aktív partnerévé válik a szolgáltatónak, nem csupán klinikai, hanem emocionális, mentális, pszichológiai, társadalmi és pénzügyi szempontok alapján is. Ennek az ellátói szemléletnek és az ezt kiszolgálni képes struktúrának paradoxonja a betegség-centrikus szemlélet és az erre épülő rendszer. Az utóbbi szemléletében és gyakorlatában a beteg szolgáltatást kap, szerepe passzív, szemben a meghatározó szakértelemmel. Az ennek megfeleltetett ellátói struktúrában a beteg izolált szakmai egységek, specifikus centrumok között mozog, megfelelve a rendszer működési formájának. A kórélettani folyamatok kapcsán percekkel, órákkal gazdálkodó akut ellátás korszerű, betegcentrikus rendszerében a sürgősségi ellátás nyitott rendszere egy olyan belépési pont, ami felületet biztosít a beteg aktuális szükségletének. Ezen a ponton, időmenedzsment szintjén, a hatékonyság csak integrált működéssel garantálható. A folyamatosan nyitott, befogadó szolgáltatói felületen a betegek és hozzátartozóik, a diagnosztikai hátteret szolgáltatók és a sürgősségi ellátók állandó szereplők. A sürgősségi ellátásban egy-egy beteg ellátási igénye határozza meg – fizikailag is beteghez rendelten –, a specifikus csapat további szereplőit. A XXI. században – nem utolsó sorban az időskorú betegek számának dominanciájával – növekvő kereslet mutatkozik az akut jellegű betegségek ellátása iránt. Ez az igény a szolgáltatás szintjén magába foglal minden olyan palliatív és kuratív tevékenységet, melynek közvetlen időérzékeny célja az egészség mielőbbi helyreállítása. Figyelembe véve az igény heterogenitását, szükséges egy folyamatosan elérhető, technológiailag megbízható, nyitott szervezeti forma biztosítása. Ennek a szervezeti formának feladata a fogyasztói igény gyors, idő-dependens felmérése, valamint egyfajta életmentő, támogató, stabilizáló menedzsment biztosítása mellett a szolgáltatás komplexitását biztosító multidiszciplanaritás garantálása. Ebből a feladatból ered a sürgősség egy-egy specifikum szintjén nem, csak komplexitásában értelmezhető. Egzaktabban: az akut jellegű ellátáson belül nincs egy-egy specifikus területnek önálló sürgősségi ellátása. Az akut jellegű ellátásban az „egy kapu” elv, ami a folyamatos hozzáférhetőséget jelenti, függetlenül az akut egészségügyi probléma jellegétől, a beteg korától, nemétől és egyéb variabilitásától. A sürgősségi ellátórendszer hatékonyságát az egyes specifikus, kapcsolódó alrendszerek komplexitásával és integrativitásával jellemezhetjük. Rendszerelméleti alapvetés, hogy a jelzett elvárás izolált, esetünkben külön-külön komplex specifikus-diszciplináris, illetve pavilon jellegű struktúrában nehezebben, gazdaságtalanabbúl és ami talán a legfontosabb: időveszteséggel elégíthető ki. Akut ellátás szintjén az elvárt allokációs készség a potenciális kuratív lehetőség biztosításhoz az aktuális szolgáltatói készséget, a kimeneti lehetőségeket és a szükséges invesztíciót egyén és rendszer szintjén egyben kezeli. A XXI. század multidimenzionális egészségügyi ellátórendszerén belül az akut ellátói elem kiépítését a WHO a fenti elvek mentén javasolja és támogatja. Az alapelvek azonossága minden olyan rendszerben, ahol a korszerű sürgősségi ellátás egyedfejlődése korai, pláne, ha születési fázisát éli, speciális helyzetet teremt. Egy új, fiatal, önálló diszciplína szemléleti alapjai megegyeznek egy minden szereplőtől paradigmaváltást igénylő új struktúra rendezőelveivel. Minden oldalról hozzáállás, de nem utolsó sorban menedzsment kérdése, hogy ez az azonosság előnyt vagy hátrányt, az egyes szereplők számára izolálódást, klikkesedést, vagy nyitást és a valós, közös cél érdekében végzett együttműködést jelent. Az akut jellegű betegellátás rendszerében a sürgősségi orvostannak – az alapelvek képviseletén túl is – meghatározó szerepe van. Az akut jellegű ellátás korai fázisának rendszerszintű üzemeltetésén túl, ahol gyors és kompetens választ biztosít az akut jellegű kórállapotok mindegyikére, ez az ellátási forma a nem tervezett, váratlan vészhelyzetek egészségügyi menedzselhetőségét és a katasztrófahelyzetek megoldását, megelőzését egyaránt szolgálja. Ez az ellátási szemlélet egyaránt javítja a halálozási, morbiditási és költséghatékonysági mutatókat. Azonban ez a komplex feladat csak nyitott, partneri viszonyban oldható meg, az összes többi szakterület alapelveket és célokat megértő, azokat közösen valló képviselőivel. Ez a szerep nagy felelősség. Hazai környezetben történetileg a sürgősségi ellátás számos szemléleti eleme, köszönhetően a mentés, később az oxiológia korai képviseletének korát megelőzően jelent meg. Sajnálatos tény, a szemlélet izolálódott, nem vált rendszerszintűvé. Szakmailag gyorsan leszűkült a kórházat megelőző, mentési terület menedzsmentjére. Izoláltsága kiszolgáltatottá is tette. Sporadikus, lokális, egy-egy karizmatikus személyhez köthető megjelenés után Gógl Árpád miniszterségéhez köthető a sürgősségi ellátás komplex szemléletének megjelenítése, számos jogszabályi keret megteremtése. A rendszerváltás elmúlt harminc évében a leírt elvekre épülő struktúra váltása, konzekvens képviselet és menedzsment hiányában elmaradt. A megjelenő új sürgősségi szakmai reprezentációnak egyszerre kellett túllépnie belső megoszthatóságán, identitáskeresésén és a szakterület külső elfogadtatásán. A szakmai alapelvek konzekvens képviselte, egy ettől az ellátási formától idegen, azt így kezelni sem tudó financiális és menedzsmenti környezetben, egy betegség-centrikus ellátási struktúrában, az ehhez szocializált szakterületek között egy, a rendszertelenségben utat kereső, érdekét és jogait gyengén képviselő társadalmi környezetben számos konfliktust, kudarcot eredményezett. „You have enemies? Good. That means you`ve stood up for something, sometime in your life.” Ha Sir Winston Leonard Spencer Churchill egyik örökérvényű bölcseletét elfogadjuk, akkor igen, a hazai sürgősségi orvostan képviselőiként már tettünk valamit. Ebben a relációban Május 27-e egy újabb lehetőség arra, hogy társadalmi szinten megértsük: ez az ellátási szemlélet nem csupán az egyes ember túlélési lehetőségét garantálja, hanem mint rendszer biztosít korszerű, hatékony és hasznos, a beteghez rendelt egészségügyi szolgáltatást. A sürgősségi ellátás – feladatából adódóan – gyakorlatában is különbözik az egyes specifikumok, más önálló diszciplínák, saját betegségeik akut fázisában képviselt gyakorlatától. A különbség okának megértése érdekében végigmegyünk a kórházi sürgősségi ellátás vonalán. A sürgősségi betegellátó osztályok (SBO) folyamatosan (7/24) működő interfészek a kórházat megelőző és kórházi rendszerek között. Fizikai törvényszerűség, hogy a magasabb feszültségű helyekről az áramlás a nyitott, funkciójából adódóan kis ellenállású helyek irányába indul meg. Igaz ez az SBO-k terhelésére is. Elégtelen megelőző rendszerből, vagy obstruált, elégtelen kiáramlásból, azaz kórházi rendszerből az SBO túlterhelése következik. Ha ezt a jelenséget indikátorként használják, könnyen követhető, hogy hol kell megerősíteni, javítani a megelőző, vagy követő rendszerelemet. Az SBO-ra mentővel, vagy saját választott úton, mindkét esetben beutalóval, vagy anélkül érkezhetnek betegek. Az SBO-nak alapelvként minden hozzáfordulót bármikor fogadnia kell. Hazai gyakorlatban sokat emlegetett, de nem menedzselt problémaként jelölik, a „nem sürgősségi problémával” jelentkezők nagy arányát. Ennek eldöntéséhez minden beteget meg kell vizsgálni! Szívesen és zsigerből jelölünk bűnbakokat – az elégtelen alapellátást, a bezáró szakellátást, a társadalom egészségtudatosságának, egészségismeretének hiányát és lényegesen kevesebbszer a mögöttes intézmény nem tervezett, rosszul menedzselt ellátási készségét. Ott, ahol ezt a tevékenységet a helyén finanszírozzák és használják, a fejlesztés és a menedzsment iránya a felesleges igénybevétel csökkentése, a megmutatkozó igény olcsóbb kielégítésével. (Példaként az otthonápolástól, a gondozás diagnosztikai kapacitásának növelésén túl, az aktív kórházi ágyak differenciált és tervezetten biztosított üzemeltetéséig). Tehát az egyes „visszaélő” büntetése, mint szemlélet idegen a sürgősség szemléletétől. A belépő beteget, potenciális beteget – adminisztratív beléptetése mellett – gyors vizsgálatnak vetjük alá. Ez a vizsgálat klasszikus, alap sürgősségi szakmai allokációs elvekre épülő triázs. A triázs olyan kiválasztási és rendszerezési folyamat, amelynek során standardizáltan, 1-2 percen belül a vizsgált személy aktuális állapota és veszélyeztetettségének szintje értékelhető. A vezető panaszok és kapcsolódó vizsgálatok értékelésével egy-egy kategóriába sorolva meghatározható a beteg állapotának megfelelő ellátás időbelisége és annak szintje. Ebből adódóan a betegek ellátásának sorrendiségét elsődlegesen az állapotuk, másodsorban a többi beteg aktuális állapota és ebből adódóan az ellátórendszer aktuális kapacitása határozza meg. A folyamat elsődleges célja, hogy több beteg jelenléte esetén észleli és kiemeli a veszélyeztett személyeket – ezzel is a beteg biztonságát garantálva. Megfelelő alkalmazásával javul a szolgáltatás minősége, az egészségnyereség, a kimenet, és csökken a szövődmények és a halálozás gyakorisága. A nyert adatok rendszerszinten alkalmasak a munkafolyamat szervezésére és kontrolljára, optimalizálására, költségcsökkentésre, valós finanszírozásra. A hazai szakmapolitika eddigi egyik nagy horderejű eredménye, hogy a Magyar Sürgősségi Triázs Rendszert standardként, kötelező érvénnyel bevezette. Ezzel valós adatokon keresztül felmérhető lesz a sürgősségi ellátórendszerek terhelése, a betegellátás minősége. A belső betegutak gyorsítására számos technológia ismert. Úgynevezett gyorsító utak (fast track) szervezésével bizonyos betegcsoportok szokványos ellátási útja megkerülhető, lerövidíthető. Igaz ez a kritikus állapotú, egyértelmű specifikus ellátást igénylő betegekre éppen úgy, mint a valós sürgősségi ellátói igényt nem mutatókra. Ugyanígy bizonyos terhelési helyzet felléptekor a triázs folyamatát gyorsítható előtriázs, párhuzamos triázs, vagy orvosi triázs bevezetésével. Már a triázs folyamatán érződik, a sürgősségi ellátás nem elsődlegesen konkrét betegség diagnózisának felállítására törekszik. Kórélettani szempontból egy primer egészségkárosodás és egy ehhez kapcsolódó belső egyensúly megbomlásából eredő másodlagos károsodási folyamat egyes egyén variábilitása által determinált tünetegyüttesét értékeljük, menedzseljük. Egyes tünetek és kapcsolódó értékelések egybeeséséből következtetünk a veszélyeztetettség fokára, a rizikó mértékére. Ma már tudjuk, ez a megközelítés a perszonalizált ellátás alapja is. Az ehhez kapcsolódó tüneti, ritkábban okikezelés készsége a sürgősségi ellátás sajátja. Mivel gondolkodásmódunk nem szekvenciális, minden esetben a rizikó felvetésére és kizárására törekszik, külső szemlélő számára randomszerűen. Diagnosztikánk és ellátásunk is fókuszált, és igen-nem kérdések megválaszolásából halad a kritikus állapot kezelésétől a biztonsággal elbocsáthatóságig. A folyamat olyan, mint egy tölcsér, aminek a szája nagy szenzitivitású, a kifolyója meg specifikus. Mindezt az időmenedzsment elvei mentén csak célzott kérdések feltételével és arra lehetőleg bizonyosságot adó válaszok megadásával lehet kivitelezni. Ebben a folyamatban csak annyi és csak olyan vizsgálatot, beavatkozást végzünk, ami által nyert adatokat összevetve a beteg aktuális állapotával a sürgősségi szempontból releváns kérdéseinkre kapunk választ. Ilyen alapvető kérdések: kritikus szinten veszélyeztetett-e a beteg, igényel-e azonnali sürgősségi és/vagy egyéb specifikus ellátást, szükséges-e az intézeti ellátsa, ha utóbbi igen, akkor annak mi és milyen szintű az iránya. Csak olyan fókuszált kérdést szabad és kell feltenni, aminek megválaszolása a beteg biztonságát garantáló válasszal szolgál. Az összes többi, orvosilag indokolt vizsgálat és beavatkozás nem a sürgősségi ellátók kompetenciája. Az egyes beteg biztonságához és a folyamatos ellátói készség, készenállás biztosításához – alapelvként – arra kell törekedni, hogy a sürgősségi ellátás folyamatában betegeink csak a minimálisan szükséges időt töltsék el. Vonatkozik ez a várakozási időre, az egyes beavatkozások megkezdésének mielőbbiségére éppen úgy, mint az obszerválás, ellátás tartamára, melyet nemzetközi standardoknak megfelelve 24 órában limitálunk. Ennek biztosításához társítják a sürgősségi ellátók diszpozíciós kompetenciáját, azaz a beteg elhelyezési jogkörét – intézeten belül és kívül egyaránt. Mivel a hazai akut ellátás rendszere struktúra és folyamat szintjén nem folyamatos üzemű, így egy ezt felülíró elem, maga a sürgősség prognosztizálhatóan problémákat generál. Az akut jellegű ellátás folyamatossága nem vehet figyelembe munkaidőt – tervezett és akut beavatkozások összemosását, ügyeleti rendet – csak ezekhez kapcsolódóan tervezett kapacitásoka sem. A sürgősségi ellátás adatok bírtokában tervezhető és tervezendő folyamat, a kapcsolódó készenlétet, kapacitást pedig ehhez az ellátási igényhez kell rendelni, szervezni. Ebben az ellátási formában a diagnosztika, a konzílium, a beavatkozás sorrendiségét, időbeliségét csak egy tényező befolyásolhatná: a beteg aktuális veszélyeztetettsége, ellátási igénye. Ettől ma még nagyon távol vagyunk. Végül az SBO kapuőr szerepének megfeleltetve a belépő betegek kilépnek a sürgősség rendszeréből. Ennek lehetőségei a háttérintézmény megfelelő egységei irányába (intenzív, műtő, aktív egységek...), vagy másik, specifikus ellátóhoz – szekunder transzport segítségével történő elhelyezés, sürgősségi ambuláns és 6-24 órán belüli sürgősségi ellátást követően otthonunkba, egyes esetekben kórházon kívüli, ambuláns ellátókhoz irányítás. Természetesen ehhez az ellátási formához is kapcsolódik végső kimenet. Ugyancsak alapelv, hogy a sürgősségi ellátás során történeteket minden esetben dokumentálni kell. A sürgősségi ellátás felület jellegéből adódóan feladatorientált csapattevékenység. A csapat tagjairól már tettem említést. A csapatjelleg pedig eleve azonos célt, azonos értékrendet és nyílt, frontális kommunikációt feltételez. Ez szemlélet így, egyben alapja a csapat funkcionalitásának. A többi, mint például koordináció, manuális és elméleti ismeretek beépítése, elsajátítható készség. Hatékonyság pedig a csapat jellegből és nem a benne szereplők heroizmusából ered. A sürgősségi ellátás együttműködés szempontjából is újszerű, de lehetőség a megosztott egészségügyi ellátórendszer újraépítéséhez, újraegyesítéséhez, lehetőség a rendszerben ma is felelhető közös célok és értékek nyílt vállalásra. Május 27-e, a Sürgősségi Orvostan Napja alkalmából ehhez szerettem volna hozzájárulni. Berényi Tamás dr. Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság volt-elnöke Semmelweis Egyetem Klinikai Központ Sürgősségi Betegellátó Osztály vezetője