„Pénzeső volt már az egészségügyben, nem is egyszer, de a rendszerszintű szemlélet hiányában egyik sem hozott hathatós változást. Kaptunk már ekkora forrást, hogy javulhasson az ellátás, és készültek már többször is tervek, 2002-ben és 2006-ban, majd a 2006–2010 közötti periódusban, volt 100 napos terv is, de ezekkel sehova sem jutottunk. El kell dönteni, hogy mit akarunk, de nem felszeletelve intézkedéseket hozni, hanem összességében meghatározni, hogy milyen irányba haladjunk a fekvő-, a járóbeteg- és az alapellátásban, a finanszírozásban és a hatósági egészségügyben, ehhez pedig egy modell kell, ha úgy tetszik vízió, amelyhez konzekvensen tartjuk magunkat” – mondja Balázs Péter, a Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézetének tanára.


Pénzeső az egészségügyben

„A jelenlegi állás szerint az látszik bizonyosnak, hogy sok pénz jön az egészségügybe, tőkebefektetési céllal. Ideologikus egészségpolitikai oldalról nincs sok értelme a kérdés megközelítésének, mert egy ellenzéki pártpolitikus, aki bírálja a rendszer aktuális működését, csak az tudja elmondani, kimondva vagy a sorok között, hogy mit tenne, ha jövő év áprilisban az ellenzék nyerné a választást. A kormányon lévő politikai oldal viszont nem akar a kisebb-nagyobb érdekcsoportok sérelmével járó változásokat, mert így csak választást lehet veszíteni. A reális megoldás egy konszenzussal (bal, jobb vagy liberális oldalról) megalkotott, rendszerelméleti alapokra helyezett célmodell volna, amelyben a rendszerszervező szakemberek elmondanák, hogy ekkora pénzösszeget, hogyan lehetne a jelenlegi rendszer újragondolásával, legalább 10-15 éves távlatot figyelembe véve, leginkább költséghatékonyan elkölteni a hatósági és a szolgáltató egészségügyben” – mondja elöljáróban Balázs Péter, a Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézetének tanára, aki szerint sajnos, a legutóbbi rendszerszintű modellünk is ma már 30 éves, ugyanis 1991-ben, a rendszerváltozás után jelent meg a „Cselekvési program egészségügyi rendszerünk megújítására”, amely a szocialista évtizedek után a finanszírozási rendszer átalakításának alapkoncepcióját is tartalmazta.

„Aktuálisan, a forrásbőség kapcsán nyilván tőkeberuházásokról van szó, de érdemi válaszokat akkor adhatunk a felhasználással kapcsolatos kérdésekre, ha ezt határozottan és strukturáltan tesszük, mellébeszélő válaszok nélkül. Most a beruházások csúcskategóriája egy szuperkórház, mondjuk 300 milliárdért Budapesten. Hozzáteszem, hogy Budapest még nem kapott ekkora forrást akár az intézmények korszerűsítésére sem, de egyetlenegy szuperkórház sem helyettesítheti az egész rendszert megújítását. Kezdjük az épített ingatlanállománnyal: hol, milyen térszerkezetben, milyen kapacitásokkal (szükséghelyzeti tartalékok) és az ellátás/szolgálat melyik szintjén (háziorvos, szakrendelő, kórház, tisztiorvosi szolgálat) akarjuk a pénzt elkölteni. Ráadásul éppen a jelenlegi pandémia miatt állami K + F fejlesztésekben is kell gondolkodni, például vakcina és innovatív kémiai-biológiai gyógyszerkutatás, illetve gyártás infrastruktúrájának megteremtése. Műszaki tartalom tekintetében foglalkozni kell a kórháztechnikai-épületgépészeti korszerűsítésekkel, a gép-műszerállomány megújításával, nagy értékű koncentrált diagnosztikus/terápiás beruházásokkal, az elektronikus adatgazdálkodás infrastruktúrájának korszerűsítésével. Mindezt kisebb léptékben is le kell képezni, a járóbeteg-ellátás és a háziorvosi szolgálat gép-műszer állományára való tekintettel, különösképpen a járóbeteg-szakrendelők pozicionálása szempontjából” – folytatja az egyetemi tanár.

A modellválasztás a kulcskérdés
Balázs Péter szerint rendszerszintű, koherens célmodell nélkül felszeletelve semennyi pénz nem hoz valós változást.
„Ha azt nézzük, hogy a modern tőkés gazdaságok hogyan működtetik a saját egészségügyi rendszerüket, akkor azt látjuk, hogy történelmileg bevált modellekhez ragaszkodnak. Németországban ezt teszik 1883 óta, de az Egyesült Királyság is kitart az 1948-ban bevezetett koncepció mellett. Ezeknek egyébként sikeres, nemzeti szintű adaptációit is láthatjuk máshol Európában. A szűkebb látókörű szakmai gondolkodás általában leragad a szolgáltató egészségügy, és ezen belül is a személyes szolgáltatások rendszerénél. Pedig legalább ilyen lényeges kérdés, hogy hogyan alakítjuk ki a közhatalmi egészségügyi területet. Akarunk-e önálló, erős központi szervet, vagy a belügyre, katonaságra bízzuk a hatósági irányítást. Az elmúlt harminc évben akármilyen egészségügyi átalakítás kapcsán a legkönnyebb volt politikai vakvágányra tolni a közhatalmi egészségügyet, és ott feldarabolni. Ha nincs is ÁNTSZ-nosztalgiánk, a jelenlegi pandémiában akkor is látnunk kell, hogy a szakmai érdekeket leginkább egy erős közhatalmi egészségügyi szolgálat képviselhetné. Most a Covid-19 kapcsán derült ki, hogy például a vakcinagyártás stratégiai ágazat, így Debrecenben készülünk felépíteni egy állami üzemet a hozzá tartozó K + F kapacitással együtt. Természetesen nem kell túlzott államosításban gondolkodni. Abban például politikai konszenzus van, hogy a rendőrség központi laboratóriumát nem lehet magántőkével működtetni, de az ÁNTSZ laborkapacitásának egykori totális privatizálását esetleg érdemes volna újragondolni” – véli az egészségügyi rendszerek szakértője. „Végső soron mindegyik modell kulcseleme a közfinanszírozás rendszerének megoldása. A jelenlegi lebegtetett állapot helyett Magyarországon is el kellene dönteni, hogy mit akarunk, azt például, hogy biztosítási, vagy adóalapon finanszírozzuk az ellátórendszer természetbeni szolgáltatásait. Az utóbbira mintapéldaként az Egyesült Királyságot szokták hozni, itt a természetbeni ellátásokat kivették a biztosítási alapból és áttették az állami költségvetésbe. Vagyis adóalapon működik a rendszer. Az állami költségvetés átvette a szolgáltatások finanszírozását és kialakult az egycsatornás rendszer. Magyarországon, miközben a felszínen ragaszkodunk a társadalombiztosítási mitológiához, csendben és feltűnés nélkül áttértünk az adórendszerre. Jót tenne nekünk, ha ezt nyíltan kimondhatnánk, de ezzel egy politikai atombomba indítókódját adná a mindenkori kormány a mindenkori ellenzék kezébe. Valójában persze nincs lényeges különbség, az államnak mindkét rendszerben az a szerepe, hogy senki ne kerüljön olyan helyzetbe, hogy azért nem megy orvoshoz, mert nincs rá pénze” – folytatja Balázs Péter.

„A társadalombiztosítási modellben minden lehetséges tévedést elkövettünk az utóbbi csaknem 130 évben”
„Magyarországon a legnagyobb fordulatot az egészségügyi infrastruktúra szocialista államosítása okozta. A szerves fejlődés útjára az 1989-es rendszerváltoztatás kapcsán térhettünk volna vissza, sajnálatos módon azonban nem éltünk ezzel a történelmi lehetőséggel. Mind a mai napig érintetlenül hagytuk az alapvető problémákat, felszínesen változtatgatjuk a közfinanszírozás szabályait, és pártpolitikai oldalaktól függetlenül megőriztük a magántulajdonnal szembeni ellenérzéseinket. Ezek azonban nagyon szelektívek, ugyanis közfinanszírozást a magánellátók jelenleg is élvezhetnek, ha köztulajdonú infrastruktúrában tevékenykednek (lásd háziorvosok), a magántulajdonú magánellátás pedig akkor »méltó« a bizalomra, ha semmi kétség nem férhet a közhasznú és egyben folyamatos működéséhez (lásd történelmi egyházakhoz kötődő magánkórházak). Ezen az úton viszont nem alakítható át a járóbeteg-szakrendelések egykori szovjet mintára kialakított struktúrája. Ennek ugyanis kulcskérdése a szakorvosi magánrendelések rendszerszintű kezelése. Magyarország nagy rákfenéje, hogy egyrészt hihetetlen ellenállás van a magánellátással szemben, ami egyébként politikai oldalaktól függetlenül minden kormányzati anyagban fellelhető, és erre már csak ráadás a »szegény és gazdag« egészségügy rémképével való ijesztgetés, ami minden érdemi átrendeződés leghatékonyabb akadálya. A külföldi munkavállalás mellett súlyos problémaként jelenik meg, hogy az orvosok kimennek a magánellátásba, de ez miért baj? Már eddig is 12 ezer orvos ment ki a magánellátásba, ami rendszerszintű megoldás a fogorvosok és a háziorvosok esetében, akik persze közfinanszírozott közfeladatokat is ellátnak. Ha lehámozzuk a felszíni rétegeket, kiderül, hogy a magánellátásba távozás rémképével való ijesztgetés elsősorban az általános orvostudományi diplomára épített szakorvoslásra vonatkozik. Ráadásul, ha a kétpólusú modellre gondolunk, akkor elsősorban a járóbeteg-szakellátásra” – mondja a szakember. „Ennek legutóbbi hibrid modellje háziorvosi praxisközösségként jelent meg. A részletektől eltekintve, ha valaki egyéni vállalkozó, vagy közvetlen rokonával bt.-je van, akkor szeretné az ügyeit a saját kezében tartani, és nem 4-5 tulajdonostárssal együtt. Szakmailag erre rakódik rá egyfajta mini-SZTK lehetősége, vagyis az, hogy a háziorvosok foglalkoztassanak szakorvosokat, akik a szolgáltatási spektrum csak egy részletét nyújtják. Másfelől az is érdekes kérdés, hogy a háziorvosok miért foglalkoztatnának külső szakorvost, ha bármelyikük például még kardiológus, vagy diabetológus szakorvos is volna. Akár ebből a mostani forrásból lehetne úgy megerősíteni az alapellátókat, hogy legyen, mondjuk minilabor, ultrahang, vagy olyan eszközpark, amely lehetővé teszi, hogy nagyon sok esetben ne kelljen feltétlenül magasabb szintű ellátást igénybe venni” – véli Balázs Péter.

A szakorvosokat ne csak fenyegessük, hanem perspektívát is adjunk
„Visszatérve a pénzesőre, arra kellene a legjobban ügyelni, nehogy ennek legnagyobb vesztese a »szent tehén«-ként kezelt járóbeteg-szakellátás legyen. A második világháború után ezt a rendszert a szovjet egészségügyből vettük át, amelyből több évtized alatt három ágazat, a járóbeteg-szakellátás, a szakgondozás és a kórházi szakambulancia alakult ki. Ez utóbbi címen minden értékesebb területet kivittek a szakrendelőkből, amelyek így szakorvosi parkolópályává váltak. Viszonylag kevesebb a gond azokkal a rendelőkkel, amelyek a kórházzal egy telephelyen vannak, de ez sem lehet általános megoldás. Ha belegondolunk abba, hogy a büntetőjogi eszközökkel megoldani vélt hálapénzrendszer valójában a kórházakban, klinikákon folytatott illegális szakorvosi magánpraxis volt, akkor kézenfekvő a megoldás. A szakorvosokat ne csak fenyegessük, hanem perspektívát is adjunk. Én egy lépésben arra bátorítanám, sőt támogatnám a szakorvosokat, hogy vállalkozzanak, ha nem akarnak közszolgálati jogviszonyban maradni. Minden szakorvosi területnek van ambuláns potenciálja, amely például valahol a bőrgyógyászat és az agysebészet között helyezkedik el. A vállalkozó, saját rendelőben dolgozó szakorvosokat például a szemészet, fül-orr-gégészet, urológia, pszichiátria, nőgyógyászat, várandóssággondozás területén nem nettó veszteségnek tekinteném, hanem olyan szakembereknek, akikkel értékarányos alapon közfinanszírozási szerződést is lehet kötni. Ráadásul ez nem egy új találmány, hiszen a fogorvosi ellátás évtizedek óta ilyen alapon működik. Persze a fogorvoslással ellentétben nem vonnék ki ellátásokat a közfinanszírozásból” – mondja az egyetemi tanár.

Kun J. Viktória