„Magyarországon olyan, hogy népegészségügy, ami eredményesen és rendszerszinten működne, nem létezik. Ha az egészségügy fejlesztésére 1000 milliárd adódik most, azt leghatékonyabban az elsődleges megelőzésre fókuszáló, az ágazatokat összekapcsoló népegészségügyi programra kellene fordítani” – mondja Vitrai József népegészségügyi szakértő, a Magyar Népegészségügy Megújításáért Egyesület elnöke. A népegészségügyi szűrőprogramok egyáltalán nem tekinthetők hathatós prevenciós eszköznek, ahogy az eleddig bevezetett jogszabályok, szórványos programok sem hoztak lényegében érzékelhető eredményt. A változáshoz komplex és rendszerszinten átgondolt rendszert kell építeni. „Én is a rendszerszemléletet követem, de egy kicsit másképp látom. Ebben a kormányzati fejlesztési anyagban egyáltalán nincs kitalálva, hogy valójában mire is akarják ezt a jelentős összeget elkölteni. Először a tárgyalt rendszert kellene meghatározni (lehatárolni), majd működésének külső feltételeit. Az egészségügyi rendszer az ellátórendszeren kívül számos más területet is magába foglal: ellátórendszer (megelőzés, gyógyítás, rehabilitáció, krónikus ellátás), népegészségügy (egészségvédelem, megelőzés, egészségfejlesztés), gyógyszer és gyógyászati segédeszközök (gyártás és forgalmazás), finanszírozás, képzés, egészséginformációs rendszer, egészségkommunikáció, kutatás. Hiba lenne a fejlesztések esetében a rendszer valamelyik elemét is figyelmen kívül hagyni. Továbbá figyelembe kellene venni a külső feltételeket is, amiket elsősorban az ágazatok közötti együttműködések és a költségvetés jelentenének. Az EU többé-kevésbé függetlennek tekinthető 2020. évi országjelentése ezek egy részére kitér. Ez is, és a legtöbb nemzetközi dokumentum elsőként a megelőzés fontosságát hangsúlyozza, részben a döntően (Covid-19 előtt!) krónikus betegségek okozta magas terhek miatt, részben az ellátások magas erőforrás-szükséglete miatt. „Az egészségügyi rendszer továbbra is túlzott mértékben épít a kórházakra az ápolási-gondozási szolgáltatások terén, és nem helyez kellő hangsúlyt az alapellátásra és a megelőzésre" – idézi Vitrai József az országjelentést, és aki szerint egy „igazi” stratégia kidolgozásához nem lenne elég néhány egészségügyi közgazdász, rendszerszervező, többféle szakterületet kellene képviselni, és a munka megkezdésétől a véleményezésbe bevonni minél több szakértőt. De ami a legfontosabb, olyan új szemléletet lenne szükséges alkalmazni, ami túllép a hagyományos medikális megközelítésen, szélesebb látókörrel, az egészség komplex meghatározottságát szem előtt tartva alkalmaz rendszerszemléletet. „Ha már fejlesztést céloz ez a forrás, akkor a népegészségügy hatékonyabb rendszerét kellene kiépíteni. Ma ugyanis lényegében egy egészségügyi hatósági hálózat létezik, ami a Nemzeti Népegészségügyi Központból, a megyei kormány-, illetve járási hivatalokból áll, amit kiegészítenek az egészségfejlesztési irodák, de nincs az egész országra kiterjedő népegészségügyi szolgáltatásokat nyújtó szervezet, és fejlesztendő a képzés, továbbképzés is, ami szerintem legalább 10-20 éves lemaradásban van. De forrás kellene még az átfogó népegészségügyi programokra, a kutatásokra, és amit a járványban szerzett tapasztalatok felerősítettek, hiányzik a hiteles központi és helyi egészségkommunikáció is. Ma Magyarországon döntően a népegészségügyi rákszűrési programokat tekintik prevenciónak. De a szervezett szűrésekkel a halálozások csupán kis részét tudnánk megelőzni, hiszen itt a betegeket szűrjük ki, másrészt, ha mondjuk minden nő elmenne az emlő- és méhnyakrákszűrésre, és minden kiszűrt beteget meg tudnánk menteni, akkor is a női halálozások csupán 3,8 százalékát (legfrissebb, 2019-es adatok szerint a C50, C53 BNO kódokra számítva) tudnánk elkerülni. A lakosság egészségének jelentős javítása, az ország egészségveszteségeinek komoly csökkentése csakis az elsődleges megelőzésre irányuló, valós népegészségügyi programokkal képzelhető el. Jelenleg főként egyéni szinten léteznek ilyen szolgáltatások, például az egészségfejlesztési irodákban, vagy a praxisközösségekben, de ezek a legkevésbé sem hatékonyak. A nemzetközi tapasztalatok szerint megelőzésről csakis közösségi szinten szabad gondolkodnunk. Ezek nemcsak az egyénekre, a lakosságra, hanem a lakóhelyi-munkahelyi környezetre is fókuszálnak, hiszen az egészséges életmódot támogató környezet nélkül nincs egészség. Ma a környezetre legfeljebb jogszabályi szinten ható intervenciók léteznek, amik – sajnos – bizonyítottan nem hoztak eredményt. Hogy csak két példát említsek, a népegészségügyi termékadó, vagyis a NETA, ami gyakorlatilag 2012-ben lépett életbe, kezdetben hozott némi javulást, de a legfrissebb vizsgálatok szerint újra emelkedik az itt „szankcionált” élelmiszerek fogyasztása, magasabb, mint a törvény életbe lépésekor volt. Vagy nézzük a nemdohányzók védelmében tett intézkedéseket, amelyek szintén egészen minimálisan értek el hatást a 2019-es KSH-adatok szerint. Vagy ott van a Teljes körű Iskolai Egészségfejlesztés, amit szintén csaknem egy évtizede vezettek be, egy közoktatási rendelet előírja a teendőket, amihez se humán erőforrás, se tudás, se forrás nincs, és ennek megfelelően eredménye sem: a gyermekek körében továbbra is magas a túlsúlyosak, elhízottak aránya” – folytatja a szakértő. A változtatáshoz a mainál korszerűbb, új szemléletű hazai népegészségügyre lenne szükség, amit Népegészségügy 3.0 címkével jelölhetnénk. De mi is a népegészségügy? „Kissé leegyszerűsítve, a kormányzati, a magán- és egyéb közszereplőknek az életminőség javítására és az egészségi egyenlőtlenségek csökkentésére, az emberek boldogulása érdekében végzett tevékenysége, valamint az ehhez szükséges tudást biztosító, a lakosság egészségi szükségleteire és igényeire reagáló tudomány. A Népegészségügy mellett szereplő 3.0 a digitalizált világban a második utáni, újabb változatot jelöli, arra utal, hogy itt a népegészségügy egy újabb, harmadik szakaszába lépünk át. Számos hazai és nemzetközi dokumentum megállapította, hogy a magyar lakosság egészsége – bár kétségtelenül javuló tendenciát mutat – rosszabb annál, mint ami az ország társadalmi-gazdasági helyzetében elvárható lenne. Fontos népegészségügyi lépések eddig is történtek, mégis 2017-ben a népegészségügyi beavatkozásokkal megelőzhető halálozásban Magyarország az EU-ban legutolsó helyen volt. Először is abból indulunk ki, hogy egészségünket többféle belső és külső, vagy másképpen, egyéni és környezeti tényező határozza meg. Másodszor a lakosság egészségének javításához ezért sokféle szaktudás alapján kidolgozott, többféle elemből összeállított beavatkozásokra van szükség. Az új szemlélet harmadik lényeges eleme a részvételiség, azaz a közösség tagjainak részvétele az egészségük javítása érdekében a közös cselekvés tervezésében, megvalósításában és értékelésében. Végül kiemelten fontosnak tartjuk a megvalósítás folyamatának és eredményének gyakori értékelését. Ez egyfajta cselekvés közbeni tanulást, tapasztalatszerzést tesz lehetővé, mely felhasználható arra, hogy a tevékenységeket időközben szükség szerint módosítsák, illetve a jól bevált módszerek, cselekvések máshol, más környezetben, mások számára is hasznosíthatók legyenek” – vallja Vitrai József. „A legtöbb magyar szakember meggyőződése, hogy a komoly előrelépéshez a népegészségügy eredményességén feltétlenül javítani szükséges, és ehhez új megközelítés, új szemlélet vezethet. Az új szemlélet tenné lehetővé, hogy a jelenleginél sokkal eredményesebben csökkenhessen az egészség megromlása okozta egyéni, családi és társadalmi szintű veszteség Magyarországon. Ez pedig abban különbözik a korábbiaktól, hogy a rendszerszemléletet következetesen alkalmazza. Annak megértése, hogy az egyének és a közösségek egészségét sok, különféle, egymást befolyásoló elemből álló, összetett rendszer szabja meg. Az eddigi megközelítésekre az volt jellemző, hogy egy-két beavatkozással próbálták a közösségek egészségét javítani, vagy az emberek egészség-magatartását megváltoztatni. Az összetett rendszerekről szerzett ismeretek alapján tudjuk például, hogy a társadalomban fellépő, így az egészséget érintő problémák megoldása az érintettek különféle, akár ellentétes érdekeltsége miatt a korábbiaktól eltérő megközelítést tesz szükségessé: a részvételiséget. Egy másik, ugyancsak a rendszertudományi megközelítésben a beavatkozások eredménye a sokféle tényező kölcsönhatása miatt gyakorlatilag megjósolhatatlan. Csakis a cselekvés közbeni tanulás biztosíthatja azt, hogy az eredmény a kitűzött célhoz közelítsen. Ha szem előtt tartjuk, hogy az egészség javítása tartósan főként összehangolt, rendszerszintű beavatkozásokkal valósítható meg, akkor világossá válik, hogy miért lehetetlen tartós sikert elérni az érintettek közreműködése nélkül, hogy miért van szükség a tervezett cselekvés végrehajtása közben a folyamatos értékelésre és a tapasztalatokra épülő tanulásra, miért van szükség a szakértők tudása mellett a közösségek tagjainak »laikus«, de az adott körülményekre vonatkozó, nélkülözhetetlen egészségtudásuk, szokásaik, nézeteik ismeretére. A rendszerszemlélet ad magyarázatot arra is, hogy az egészség javításához egyaránt elengedhetetlen a közösségen belüli és kívüli erőforrások összehangolt, tervezett mozgósítása és felhasználása, amihez a közösségi egészségtervezés és megvalósítás nyújt keretet” – teszi hozzá a népegészségügyi szakértő. És mi várható ettől a remélt szemléleti változástól? 1. A szakemberek minél szélesebb körében elterjed, és emiatt a hazai népegészségügy hosszabb távon is jelentős eredményeket ér el. 2. Meg tudják győzni a társadalom kulcsszereplőit arról, hogy a magyar népegészségügy megújítása közös érdek, és hogy erre tervezetten és összehangoltan erőforrásokat szükséges és érdemes áldozni. 3. A népegészségügyben a fejlesztésekre szánt erőforrásokat egyre inkább képzésekre, továbbképzésekre, intézmény- és szervezetfejlesztésre fordítják. Ezek biztosítanának alapot arra, hogy az új szemléletnek megfelelő, egymással összehangolt cselekvések valósuljanak meg országos, térségi, helyi és egyéni szinten egyaránt. 4. Több emberi és anyagi forrás jut az egészségkommunikációra, a társadalom szemléletformálására, és a közösségi cselekvések, programok megvalósításához szükséges erőforrásokra. Az egyes szinteken érintettek közösen, a szükségleteikhez és igényeikhez, valamint a lehetőségeikhez illesztett cselekvési tervet készítenek. Ezt közösen megvalósítják, értékelik a végrehajtás folyamatát és eredményeit, és a tapasztalatok alapján, ha szükséges, tevékenységeiket módosítják. Vitrai József szerint lényegében ezek azok az elemek, amelyeket az egészségügyi törvény lassan 25 éve előír. Kun J. Viktória