– A fejlett országokban az osteoporosis milyen betegségterhet jelent? – Azokban az országokban, ahol a lakosság zömében fehérbőrű, a népesség hét-tíz százaléka szenved osteoporosisban. Magyarország esetében ez 7-900 ezer embert jelent, s minthogy a nők és férfiak aránya durván kettő az egyhez, Magyarországon úgy 600 ezer nőt és 300 ezer férfit érint a betegség. Hazánkban évente kb. 15 ezer combnyaktöréssel kell számolni, továbbá kb. húsz-huszonötezer orsócsont-töréssel, és létezik még 20-25 ezer egyéb csövescsont-törés. Ehhez hozzáadódik még, amit a legnehezebb becsülni, a csigolya-összeroppanások száma – ezeket mintegy 50 ezerre becsüljük. Ha tehát mindezt a sérülést összeadjuk, évente 80-100 ezer csonttörést okoz a csontritkulás. Magyarországon a különböző statisztikák szerint a combnyaktörés utáni egy éven belüli halálozás gyakorisága 25-30 százalék körül van, de ez a szám megnő, ahogy megyünk fölfelé az érintetteknél a korban. Hetven éves kor fölött már megközelíti az ötven százalékot. A halál tüdőgyulladás vagy embólia következtében áll be, s a túlélők fele pedig tartósan mozgáskorlátozott és önellátásra képtelen lesz; ők a családra, a társadalomra nem kis anyagi és erkölcsi terhet rónak. Magyarországon ötezer ember hal meg évente íly módon, holott nem kellene okvetlenül meghalniuk. Az osteoporosis és közvetlen szövődményeinek ellátása, mondjuk a műtétig bezárólag, évente kb. 25 milliárd forintba kerül hazánkban. Később pedig az illető mellé esetleg évtizedekig nővért kell fogadni vagy idősek otthonában kell ápolni őt. Mindennek költségét nem is nagyon tudjuk fölmérni. – Alapvetően életmódfüggő a csontritkulás? – Csontállományunk mennyisége és minősége legalább 60-70 százalékban genetikailag meghatározott; 30-40 százaléka környezeti tényezők által befolyásolt. Húsz éves korunkra elérjük az úgynevezett csúcs-csonttömeget. Ezután néhány évtizedes stagnálás következik, majd nők esetében a menopauza idején hirtelen elindul a csontvesztés. Amikor a női hormon, az ösztrogén szintézise az a klimaxban az ovárium működésének leálltával hirtelen megszakad, megszűnik az ösztrogén csontvédő hatása, és elkezdődik a csontvesztés. Egyébként férfiaknál is létezik klimaxos időszak, az andropauza, ez azonban lassabb, elhúzódóbb és elsősorban 60-75 éves kor fölött válik jellemzővé. Sokan azt hiszik, hogy a csont halott, mint egy acélváz tartószerkezet, holott nagyon is élő szövet, amelyben folyamatos átépülés zajlik: bizonyos pontokon megindulnak az osteoclastok, kis árkot vájnak a csontba, és ezt a kis üreget az osteoblastok csontszövettel töltik ki. Egy emberben egy adott időpontban kb. egymillió helyen történik ilyen folyamat, melynek során a csontbontásnak és a csontépítésnek egyensúlyban kell lennie. A csontritkulás egy olyan betegség, amelyben a balansz valami oknál fogva eltolódik a csontbomlás irányába. Ilyenkor nem egymillió helyen, hanem 2-3 millió helyen, tehát nagyon gyorsan, történik ez az átépülés. – Miért érezzük úgy, hogy korunkban megnőtt az osteoporosis jelentősége? – A jelenség kulcsa az emberi életkor meghosszabbodása. Az egyiptomi fáraók sírjában talált leleteken is föllelhetők a csontritkulás nyomai. Csakhogy abban az időben nagyon kevesen élték meg a 60-80 évet, Egyiptomban az átlagéletkor 20-30 év volt. Gondoljunk csak bele, hogy még a XX. század elején is ötven év alatt volt az átlagéletkor Magyarországon! A világ lakosságának mai üteme alapján 2020-ra akár meg is duplázódhat a csonttörések száma. Ennek jelentős anyagi vonzata van, amelyet mondjuk az egész világon milliárd dollárokban lehet mérni. – Magyarországon melyek a nemzeti sajátosságok? – Sajnos nagyon nem jó minőségű a csontunk. A magyarok, sajnálatos módon, gyakorta a negatív dolgokban szoktak élen járni az egészség terén. Egy néhány évvel ezelőtti nagy európai fölmérés szerint a norvégok és a magyarok csontozata a legrosszabb minőségű. Ennek valószínűleg genetikai okai is vannak, de sajnos teszünk is érte. Alkoholizmus, dohányzás, mozgásszegény életmód… A legújabb felmérések szerint – amelyek közül kettő is napvilágot látott a közelmúltban – nem fogyasztunk elég kalciumot. A magyar lakosság átlagos napi kalciumfogyasztása 4-500 mg körül van, miközben 1000-1500 mg volna a kívánatos. Az elmúlt húsz évben folyamatosan csökken a tejfogyasztás. A magyar lakosság közel egyharmada tejcukor-érzékeny, de ettől még ehetne sajtot (az erjesztés során ugyanis a tejcukor tejsavvá alakul). A sajt viszont drága. Rendkívül aggasztó jelenség továbbá a nagyon nagymértékű D-vitamin hiány hazánkban. A megfelelő D-vitaminszint eléréséhez az is elegendő volna, ha mondjuk fedetlen fővel vagy ingujjban, szoknyában, rövidnadrágban mennénk el bevásárolni. 15-20 perc elegendő volna a napon. De az idősebb korosztály nem tartózkodik eleget a szabad levegőn. – Milyen hazánkban az ellátórendszer helyzete? – 1995-ben a Magyar Osteoporosis Társaság írt egy programot, melyet akkor kormányprogram-szintre emeltek, s melynek keretén belül osteoporosis centrumok alakultak. A rendszer egyik előnye volt például, hogy országos méretekben megteremtette ennek a betegségnek az ellátási lehetőségét. A rendszer olyan szakmai nívót ért el, mely mondhatni egyedülálló a világon. 2003-ban az Európai Unió példaértékűnek nevezte, s nemegyszer adódott, hogy magyar szakembereket hívtak meg az Európai Parlamentbe, hogy erről a szisztémáról beszéljenek. Ez a rendszer hozzásegítette az országot, hogy a primer hyperparathyreosis ellátása megváltozzon. Korábban évi 20-40 ilyen esetet találtunk, mára 6-800 ilyen eset „pereg ki” a rendszerből. Érdekes módon nem kevés myeloma multiplexben szenvedő beteget szűr ki ez a rendszer, hiszen a myeloma nagyon gyakran súlyos osteoporosissal kezdődik. 2005-ben azonban az akkori egészségügyi minisztériumi vezetés és az egészségügyi biztosító tulajdonképpen megszüntette a rendszer alapját képező jogszabályokat – bizonyos receptírási jogosultságok csatolódtak ide. Ennek ellenére az infrastrukturális része megmaradt, s az emberek is dolgoznak tovább. Tehát a rendszer létezik, bár semmiféle különösebb kiváltság nem jár már hozzá, a betegek 99 százalékát azonban továbbra is ebben a rendszerben látják el, és a szakmai továbbképzések is folytatódnak. – Hol vannak a rendszerben a feszültségek? – Problematikus, hogy az utóbbi két évben az egészségügyi vezetés elvette a háziorvosok beutalási jogát például a csontsűrűség-mérésre. Tehát ma csak úgy jut ehhez a beteg, hogy a háziorvos egy centrumba utalja be, s ott a centrum orvosa csináltatja meg ezt a mérést. Így megint csak indokolatlan és felesleges köröket rovunk. Beutalót írni gyanú esetén csontsűrűség-mérésre – azt gondolom, hogy ehhez nem kell szakember. Tehát messze hatékonyabban működhetne, ha a háziorvos utalhatná be a beteget, arról nem is szólva, hogy jelen pillanatban a háziorvosok kevésbé érdekeltek az ilyen típusú betegek ellátásában, mert úgy érzik, hogy ki vannak zárva belőle. Egy most megjelenő rendelet viszont nagyon ésszerű szabályozást ad, július 1-től megváltozik az ellátás finanszírozása, és ez igen kedvező lesz számunkra. – Mire volna szüksége ebben a helyzetben a betegnek és az orvosnak? – Az információáramlás megfelelő, hiszen nagyon sok betegklub van az országban, az Osteoporosis Betegek Magyarországi Egyesülete, az OBME, például komoly tevékenységet folytat. Az egészséges életmódról való tájékoztatástól kezdve a táplálkozási napokig, kirándulásokig igen gazdag életet élnek, s ez példamutató. Mire lenne szüksége az orvosnak? Leginkább az kellene, hogy végre normális környezetben dolgozhasson, és jó lenne normális fizetés is; ideális esetben mindkettő. Gyakran gondolok azokra a kollégákra, akiknek – nem kis számban - el kellett hagyniuk az országot, mert anyagilag vagy egyéb okból ellehetetlenült a helyzetük. – Milyen új tudományos ígéretek, kutatási irányok, gyógyszerek vannak? – Már említettem, hogy a csontritkulás egyik lényeges eleme, hogy felgyorsul a csont bomlása a csontépítéshez képest (néha persze a csontépítés lassul). Ezért alapvetően azok a gyógyszerek voltak divatban az elmúlt 15-20 évben, amelyek a felgyorsult csontbontást, tehát az osteoclastokat képesek gátolni. Ezeket antirezorptív szereknek hívjuk, mert a rezorpció a csontbomlás ellen hat. Ezekből egyre jobbak kerültek forgalomba. Merőben új koncepció, hogy esetleg lehetne valamit tenni a csontépítés stimulálása érdekében is, ez ügyben is vannak előrelépések. Például az utóbbi években alkalmazásra került a stroncium ranelát. A stroncium kémiai tulajdonságait tekintve hasonlít a kalciumhoz, a periódusos rendszerben követi, ám nagyobb az atomátmérője. Helyettesíteni tudja a kalciumot a csontrendszerben, az osteoclastok nehezebben tudják „megrágni”. Ugyanakkor érdekes módon a csont fizikai szilárdságát is fokozni tudja. Továbbá amellett, hogy valamelyes mértékben csökkenti a csontbomlást, úgy néz ki, hogy a csontépítést is fokozza, vagyis ez már egy vegyes hatású készítmény. Az igazi, tisztán anabolikus, tehát csak csontképzést stimuláló készítmények pedig a parathormon-analógok. A parathormont több mint száz éve nagyon erélyes csontbontó hormonként ismerik. És 1932-ben Selye János volt, aki közölte az Endocrinology című folyóiratban, hogy ha nem folyamatosan magas a parathormon-koncentráció a vérben, hanem csak naponta, egy-egy injekcióval idézünk elő kisebb csúcsokat, nem hogy nem bontja, hanem igen jelentősen építi a parathormon a csontot. Ezt nagyon szépen igazolta is patkánykísérletekkel – és sokan azt gondolták, hogy megbolondult. Pedig zseniális ember volt, amit nem csak az mutat, hogy életében tízszer terjesztették fel Nobel-díjra (sajnos egyszer sem kapta meg), hanem az is, hogy mostanra gyógyszer lett az elgondolásából: bebizonyosodott, hogy a parathormont és analógjait napi egy injekcióban adva valóban jelentős csontképzést lehet stimulálni – és ma már a klinikumban használják. Megjegyzem, hogy egy rekombináns humán parathormon, a szervezetben termelődő forma első 34 aminosavát tartalmazó teriparatid lett nemrégiben az Év Gyógyszere. A szer rendkívül eredményes, és a kiírás majdnem minden feltételének eleget tett, ezért nyerte el ezt a magas értékelést. Tehát ez is elérhető a magyar emberek számára, napi egyszeri subcutan injekció formájában használatos. – Milyen új kutatási irányokra számíthatunk? – Vannak az úgynevezett katepszin K inhibitorok, amelyek most harmadik fázisú klinikai kipróbálás alatt állnak. Vannak olyan antitestek, amelyek a csontanyagcserének kritikus, az elmúlt tíz évben megismert folyamataiba avatkoznak be eléggé radikálisan, és igen komoly csontmennyiség képzését tudják előidézni. Ezek a következő 3-5 évben forgalomba fognak kerülni. Most a RANK-ligand elleni monoklonális antitest forgalomba jövetele várható, ami a csontbontást szintén drámaian csökkenteni képes készítmény. Érdekessége még ennek az antitestnek, hogy várhatóan befolyásolni fogja a rheumatoid artiritises betegek állapotát is, s a jelenlegi klinikai eredmények azt mutatják, hogy a csontmetasztázisokat is jelentősen befolyásolja. Az sem kizárt, hogy adott esetben hosszú távon kedvező hatása lesz az érelmeszesedésre is. A távolabbi jövőben egyre több molekuláris biológiai alapon kifejlesztett gyógyszer lesz. Ahogy egyre mélyebben ismerjük meg a csontanyagcserét, úgy nyílik egyre több lehetőségünk célzottan beavatkozni. – Új hazai kutatásokról is beszámolhatunk? – Tudvalévő, hogy szarvasoknál a hím minden évben elhullajtja az agancsát, amely minden évben újra kinő tavasszal. E folyamat során először igen rövid idő alatt egy porcos váz nő ki. A bambusz után ez a második leggyorsabban növő biológiai anyag, ami képes naponta akár egy centinél többet is nőni. Végül egy hatalmas porcos váz keletkezik, melynek kalcifikálódni kell ahhoz, hogy kemény aganccsá váljon. A kalcifikáció két-három hét alatt zajlik le, és az állat saját csontjaiból vándorol föl az agancsba a kalcium, miközben csontritkulás alakul ki. Ha megvan az agancs, akkor jön az úgynevezett dőhérség időszaka, amikor 2-3 hónapig elsősorban a kalciumban dús táplálékot keresi az állat, s így „visszatölti” a kalciumot a csontjába. Orosz László akadémikussal, aki az ELTE-n dolgozik, ebből indultunk ki, és 2001 óta végezzük ezt a kutatást. Mindhárom említett időszakban vettünk csontmintákat a szarvasoktól, és megvizsgáltuk a génkifejeződési mintázat változásait. Találtunk több mint harminc olyan gént, amely másképpen működik ebben a három időszakban. Megkerestük ezeknek az ortológjait emberben. Majd emberi csontmintákon, csontritkulásban, fibrosus, dysplasiában, combnyaknekrózisban és anyagcserezavar eredetű csontbetegségekben szenvedő betegeknél ellenőriztük, hogy vajon ugyanezek a gének mutatnak-e működésbeli különbségeket – és azt találtuk, hogy mutatnak. Végülis egyéb gének hozzáadásával kialakítottunk egy 120 génből álló panelt, és ezzel a 120 génnel, csupáncsak a genetikai vizsgálat alapján azonosítani tudjuk az elváltozásokat, megállapítható a diagnózis. – Mit várna ezen a szakmai területen? –A csontrendszer nem megfelelő állapota tönkreteheti az élet utolsó 10-15-20 évét. Gyakran látni, hogy a beteg inkább meghalni szeretne, mintsem fájdalmakkal tovább élni. Azt várnám, hogy ezen a területen a fejlődés folytatódjon, és el lehessen mondani, hogy azért, mert valaki 80 éves, még nem törvényszerű, hogy hajlott hátú, púpos, adott esetben tolókocsiba kényszerülő ember legyen, tehát nem kötelező, hogy a csontunk is ilyen mértékben öregedjen. – A fájdalmakról nem is beszélve. – Hát igen. Nem elég a meghosszabbodott élettartam, minőségi életet kell élni. Nagy Zsuzsanna