A diabetes az egyik legfontosabb társbetegség, amely fokozza mindhárom ismert humán pathogén coronavirus-fertőzés súlyosságát (a COVID-19-betegek 20-50%-a diabeteses). A diabeteses COVID-19-betegek körében nagyobb a hiperglikémia és a súlyos szövődmények kockázata, továbbá a SARS-CoV-2 infekció a hasnyálmirigy károsítása révén az újonnan kialakuló cukorbetegség esélyét is növelheti. A világ 12 országából, 20 vezető szakember által jegyzett Lancet-tanulmány bemutatja a SARS-CoV-2 infekció és a diabetes közötti kapcsolat lehetséges mechanizmusát, és gyakorlati tanácsot ad a diabeteses betegek kezeléséhez.

A SARS-CoV-2 infekció és a diabetes közötti kapcsolat

A fatális kimenet kockázata diabeteses COVID-19-betegek körében 50%-kal magasabb, mint diabetes nélkül. A súlyosabb COVID-19-betegséglefolyás hátterében az állhat, hogy diabetes esetén károsodik a veleszületett immunitás, továbbá a SARS-CoV-2 infekcióra fogékonyabb idősebbek körében nagyobb a diabetes-prevalencia (ráadásul az időskori diabetes kardiovaszkuláris betegséggel szövődik, ami akár önmagában is magyarázhatná a diabeteses COVID-19-betegek magasabb mortalitását).
Az általános mechanizmusokon felül két specifikus mechanizmus is közrejátszhat: egyrészt a vírus ACE2-kötődése, mivel a szabad 2-es angiotenzinkonvertáló enzim protektív hatású volna a gyulladással szemben (a SARS-CoV-2 infekció ráadásul az ACE2-expressziót is csökkenti). A pancreas -sejtjeinek károsítása mellett a súlyos COVID-19-betegség kiemelkedően magas inzulinrezisztenciával jár együtt.
Másodsorban a coronavirusok dipeptidil peptidáz-4 (DPP-4) enzimkötődése jelentheti a diabetes és a COVID-19 közötti kapcsolat specifikus mechanizmusát. A DPP-4 alapvető szerepet játszik a glükóz- és inzulinmetabolizmusban, továbbá 2-es típusú diabetes-esek körében növeli a gyulladást.

A diabetes-menedzsment szempontjai

- A nem fertőzött diabetes-esek esetében is fokozott metabolikus kontrollra van szükség.
- Minden fertőzöttet szűrni kell az esetlegesen a vírus által kiváltott cukorbetegségre.
- Bár az ACE-gátlók és az angiotenzin 2 receptor blokkolók növelhetik az ACE2-expressziót, ami elősegíti a vírusok belépését a sejtekbe; ezek a szerek a fertőzést követően védhetnek a súlyos tüdőkárosodás kialakulása ellen, ezért az ACE-gátló és angiotenzin 2 receptor blokkoló kezelésben részesülő hipertóniások esetében folytatni kell ezt a terápiát.
- A már megkezdett sztatinterápiát azért érdemes folytatni, mert a megvonás következtében növekvő IL-6 és IL--szintek a citokinvihar irányába lökhetnék az egyensúlyt.
- Az 1-es típusú diabetes-esek megnövekedett hemoglobin A 1c-szintjük miatt fogékonyabbak mindenféle fertőzésre, ezért a metabolikus dekompenzáció kivédése érdekében szorosabb monitorozásuk szükséges, különösen abban az esetben, ha nátrium-glükóz-kotranszporter 2-gátló (SGLT2) kezelésben részesülnek. Az 1-es típusú diabetes-esek figyelmét fel kell hívni a megnövekedett kockázatra, az otthoni vizelet- és vér-ketonszint-mérés és szükség esetén az orvosi segítség minél korábbi igénybevételének fontosságára.
- A zsírmájban és 2-es típusú diabetes-ben egyaránt szenvedők száma napjainkban növekszik, körükben fokozottabb lehet a súlyos gyulladásos reakció (ezen belül pl. a citokinvihar) kialakulásának kockázata. Ezeket a betegeket a súlyos COVID-19-betegség szempontjából különösen nagy kockázatú csoportba kell sorolni.
- Elhízott cukorbetegek körében nagy a sikertelen művi lélegeztetés kockázata, amelynek során nagy a szövődmények kialakulásának esélye. Az elhízott diabetes-esek immunrendszere jelentősen gátolt, esetükben kifejezetten jellemző a krónikus gyulladás és a mozgásszegénység miatti inzulinrezisztencia; szoros követésük különösen ajánlott.
- Mivel a betegek körében az ismertnél jóval nagyobb lehet a COVID-19 prevalenciája, a diabetes-es egészségügyi dolgozókat ki kell vonni a betegellátás frontvonalából!
Külön foglalkozik a közlemény COVID-19 esetén a cukorbetegek elektív műtéteivel, különösen a testsúlycsökkentést célzó úgynevezett metabolikus beavatkozásokkal. A műtéti és postoperatív stressz miatt ezeknek mindenképpen javasolt a halasztása. Más kérdés azoknak a fertőzött cukorbetegeknek a kezelése, akiknél korábban végeztek metabolikus sebészi beavatkozást. Tudományos bizonyítékok ugyan még nem állnak rendelkezésre, de a csökkent felszívódás által okozott vitamin- és mikronutriens hiány miatt ezekre a betegekre külön gondot kell fordítani.

A diabetes elleni szerek használatának speciális szempontjai

- Bár a metformin-használat következtében kialakuló tejsav-acidózis vagy az SGLT-2-gátló-használat miatti ketoacidózis ritka eseménynek számít, az akut metabolikus dekompenzáció elkerülése érdekében súlyos COVID-19-betegség esetén ezen szerek használatát ajánlatos felfüggeszteni. Profilaktikusan azonban nem ajánlott a metformin- és az SGLT-2-gátló-használat abbahagyása, ahogyan a DPP-4 gátlók felfüggesztésének szükségessége sem bizonyított.
- A diabetes-es COVID-19-betegek körében kiugróan magas az inzulinrezisztencia, vércukorszintjük rendezése intravénás inzulininfúziót igényelhet. A folyadékegyensúly megtartása különös figyelmet igényel, mivel a túlzott folyadékbevitel tovább fokozhatja a súlyosan gyulladt tüdők ödémáját. Inzulinkezelés mellett különösen oda kell figyelni a kálium-egyensúlyra is, mivel a COVID-19 gyakori tünete a hipokalémia.

Szemlézte:
Kovács Bence dr.

Eredeti közlemény:
Bornstein, Stefan R., et al. "Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19." The Lancet Diabetes & Endocrinology (2020).

eLitMed.hu
2020 május 04.