Avagy mikor hagyhatja el a beteg a kórházat és mikor érhet véget az otthoni karantén? Az Európai Betegségmegelőzési és Ellenőrzési központ (ECDC) az EU/EGT-tagállamok felkérésére készített útmutatása azokra a szempontokra tesz ajánlásokat, amelyek alapján az igazoltan COVID-19-fertőzött beteg biztonságosan (azaz fertőzésveszély nélkül) kibocsátható a kórházból, vagy megszüntethető otthoni izolációja. A fenti munkaanyag összeállítása előtt a következő kérdésekre kellett válaszolni: 1) Mennyi ideig marad életben a SARS-CoV-2 vírus a betegek testfolyadékaiban a tünetek enyhülését követően? 2) Mennyi ideig fertőzőképes a SARS-CoV-2 a tünetmentes betegek testfolyadékaiban? 3) Milyen tesztek állnak rendelkezésre a fertőzésmentesség igazolására az előzetesen fertőződött betegek esetében? 4) Mi a leghosszabb dokumentált fertőzőképességi időtartam a tünetmentes esetekben? Az első kérdéssel kapcsolatban megállapították, hogy a vírus már 1-2 nappal a tünetek jelentkezése előtt kimutatható a felső légúti mintákban, és mérsékelt esetekben 7–12 napig, súlyos esetekben pedig 2 hétig marad életképes. A vírus-RNS a székletmintákban az enyhébb esetek mintegy 30%-ában a fertőzés kezdetétől számított 5. naptól volt kimutatható egészen a 4-5. hétig. Ennek a jelenségnek a tanulmányozása a fertőzés terjesztése szempontjából azonban még további vizsgálatokat igényel. Szingapúri betegeknél a tünetek kezdetétől még 24 napig elhúzódó orr-garatüregi vírusürítést észleltek. Németországban a kutatók ugyancsak nagymennyiségű vírusürítést észleltek egy nemrég felgyógyult betegtől származó köpetmintában. Ugyanakkor ettől a betegtől származó mintában a qRT PCR vizsgálattal észlelt SARS-CoV-2 vírust tenyésztéssel nem sikerült igazolni. Elhúzódó vírusürítést észleltek enyhe fertőzésen átesett gyermekek légzőszervi mintáiban (22 nap) és a székletében is (két hét és egy hónap közötti időtartamban). Kínai betegeknél észlelték, hogy míg a fertőzés korai szakaszában a szájüregi minták voltak pozitívak, ez a későbbi szakaszban a végbélmintákban igazolódott. A szerzők aggodalmuknak adtak hangot amiatt, hogy a negatív orális minták alapján bocsátották el a betegeket a kórházból és nem nézték a székletmintákat. Szintén kínai kutatók számoltak be arról, hogy a SARS-CoV-2-fertőzött betegek felső légúti mintáiból izolált vírusnukleinsav-ürítés módja hasonlított az influenzás betegeknél észleltekhez, de különbözött a SARS-CoV1-el fertőzött betegekétől. Az ECDC azt állapította meg a fentiekkel kapcsolatban, hogy széklet útján valószínűtlen a járvány terjedése, a kórházból kibocsátott betegeket azonban ebben a tekintetben is figyelmeztetni kell a szigorú higiénés szabályok betartására, és erre különösen a felgyógyulóban lévő gyermekeknél kell ügyelni. A második kérdéssel kapcsolatban megállapították, hogy a vírus tünetmentes személyekben is kimutatható. Beszámoltak egy olyan családról, ahol az anya és a gyermek egyaránt tünetmentes volt, a RT PCR vizsgálatuk mégis pozitív eredményt adott. Egy esettanulmány arról is beszámolt, hogy a Huavei tartományból 2020. február 1-jén evakuált 114 német állampolgár közül kettőnél találtak pozitív RT PCR torokmintát, de mindketten tünetmentesek voltak. Miután egy frankfurti kórházban elkülönítették őket, egyikükben enyhe kiütést és torokgyulladást észleltek. Mindkét beteg jó általános állapotban volt és a felvétel utáni 7. napon is lázmentesek maradtak. Ennek ellenére a vírustenyésztés a fertőzöttségüket igazolta. Egy másik beszámoló szerint a tünetmentes betegek vírusterhelése hasonló volt a tüneteket mutató betegekéhez, jelezvén, hogy a járványt tünetmentes vagy bevezető tüneteket mutató betegek is terjeszthetik. Egy további kutatás családi esethalmozódás miatt láz és légzőszervi tünetekkel kórházba felvett betegekről számol be, akik a tünetek megjelenése előtt egy Wuhanból hazatért tünetmentes családtaggal, egy fiatal, 20 éves nővel léptek kapcsolatba. Ez a nő a laboratóriumi és klinikai megfigyelés teljes, 19 napos időtartama alatt tünetmentes maradt. Az ECDC véleménye: Ha elegendő anyagi forrás áll rendelkezésre, egyértelműen előnyös a tünetmentessé vált betegek karanténból való kiengedés előtti tesztelése. Másfelől, járvány idején az egészségügyi ellátás és a laboratóriumok korlátozott kapacitásai miatt a tüneteket mutató személyek tesztelésének kell elsőbbséget adni. A harmadik kérdéssel kapcsolatban az ECDC javasolja a WHO weboldalának felkeresését, melyben a SARS- CoV-2 kimutatására és megerősítésére jelenleg javasolt speciális tesztek leírását gyűjtötték egybe. A lényeg az, hogy az első pozitív tesztet meg kell erősíteni egy további RT PCR vizsgálattal, amely egy másik SARS-CoV-2 gént képes kimutatni. Egyetlen negatív SARS-CoV-2 teszt (különösen, ha a mintát a felső légutakból vették), vagy egy másik légúti kórokozó pozitív eredménye nem zárja ki a SARS-CoV-2-fertőzést. Azokban az országokban, ahol a járvány még kezdeti szakaszban van, minden pozitív eredményt egy második target génnel is meg kell erősíteni. Ahol viszont a járvány már nagyobb méreteket öltött, elegendő egy gén célpont kiválasztása (lásd a WHO frissített laboratóriumi útmutatásait). Ugyanakkor minden régióban és országban fontolóra kell venni a fokozott CT-értékeket mutató pozitív eredmények megerősítését. A negyedik kérdéssel kapcsolatban nincs elegendő bizonyíték a minőségi válaszadásra. A vírus-RNS hosszú ideig fennmaradhat a testfolyadékokban. Ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy a vírusgazda továbbra is fertőző volna. Nem elegendő a vírus jelenlétének kimutatása, izolálni kell és igazolni is kell a fertőzőképességét is. A fenti 4 kérdésre adott válaszok alapján az ECDC táblázatot állított össze, amelyben a karanténra vonatkozó részletes ajánlásokat összegzi. • A gyakorlatban tapasztalható különbségek ellenére egyetértés alakult ki abban, hogy a) a felső légutakból származó vírus-RNS-ürítést b) a tünetek klinikai képével vessék egybe. • Legalább két, a SARS-CoV-2 szempontjából negatív, ≥ 24 órás időközben gyűjtött felső légúti minta ajánlott a SARS-CoV-2 ürítés igazolásához. • A tüneteket mutató betegek esetében a mintavételt azok megszűnése után legalább hét nappal vagy 3 lázmentes nap után kell elvégezni, • Tünetmentes SARS-CoV-2-fertőzött személyeknél a vírusmentesség igazolására szolgáló teszteket az első pozitív teszt után legalább 14 nappal kell elvégezni. A COVID-19-betegek kórházi kibocsátásánál figyelembe kell venni az egészségügyi rendszer mindenkori kapacitását, a laboratóriumi diagnosztikai erőforrásokat és az aktuális járványügyi helyzetet. Optimális esetben a következőkre kell ügyelni: • megfelelő klinikai feltételek esetén (pl. 3 napig nincs láz, javuló légzőszervi tünetek, a tüdőgyulladás javulását jelző radiológiai kép, kedvezőbb klinikai kép) nincs szükség az esetleges társbetegségek kórházi ápolására, • laboratóriumi leletek a SARS-CoV-2-ürítés állapotáról a légúti mintákban; 2–4 negatív RT PCR-teszt szükséges (orr és torokminták ≥ 24 órás mintavételi időközökkel). Az első pozitív RT PCR-teszt után legalább 7 nappal újabb vizsgálat a klinikailag javuló betegeknél). • Szerológia: specifikus IgG kimutatása, ha rendelkezésre áll a megfelelő szerológiai vizsgálat. Változatlanul széles körű terjedés esetén (ld. az ECDC gyors kockázatértékelésének 3. és 4. forgatókönyve - ötödik frissítés), amely fokozódó nyomás alá helyezi az egészségügyi rendszert, tehát az egészségügyi intézmények túlterheltek és korlátozottak a laboratóriumi kapacitások, a COVID-19-betegek kórházi elbocsátására alternatív protokollokat kell kidolgozni. Az enyhe esetek kórházból történő elbocsátása - ha ez klinikai szempontból lehetséges - megfontolható, feltéve, hogy a betegek otthoni vagy más típusú közösségi gondozásba kerülnek. Enyhe estekben a fenti eljárást kell követni, ha megfelelők a kórházon kívüli körülmények (pl. egyágyas szoba jó szellőzéssel, maszk viselése, kellő távolságtartás a családtagoktól, külön étkezés, jó kézhigiéne, kültéri tevékenységek kerülése). A kórházi elbocsátást követően azonban további 14 napos karantén is szükséges lehet rendszeres egészségügyi ellenőrzéssel (otthoni beteglátogatás vagy telefonhívás). Mivel egyre több bizonyíték van arra, hogy a gyógyuló betegeknél, elsősorban a gyermekeknél a vírus a széklettel is ürülhet, indokolt az izoláció megszüntetése után is a személyi higiénés óvintézkedések fenntartása. Az ECDC honlapja áttekintést ad a nemzeti és nemzetközi szervezetek meglévő útmutatásairól és protokolljairól. Az érdeklődő online kényelmesen elérheti a szakértők által már elbírált kiadványokat. Eredeti közlemény: European Center for Disease Prevention and Control: Novel coronavirus (SARS-CoV-2) Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases /Technical Report/ Szemlézte: dr. Hollósy Ferenc eLitMed.hu 2020.május 11.