Az European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine jelentette meg 2020-ban az Intensive Care Medicine-ben a Surviving Sepsis Campaign (SSC): Guidelines on the management of critically ill adults with cooronavirus disease 2019. (COVID-19) című irányelvét 36 nemzetközi szerző, mikrobiológusok, infektológusok, intenzív terápiás és sürgősségi szakorvosok, egészségügyi szakdolgozók és egészség-politikusok részvételével. Az ajánlás a koronavírus megbetegedés (COVID-19) következtében intenzív ellátást igénylő, kritikus állapotban levő betegek intenzív terápiás ellátásának lehetőségeit ismerteti. Az állásfoglalás négy szempontot ismertet: 1. infekció kontroll és tesztelés, 2. hemodinamikai változások, 3. légzőszervi változások, 4. kezelés. Az állásfoglalás elkészítéséhez a Population, Intervention, Control és Outcome (PICO) módszert alkalmazták, az irodalmi hivatkozásokat a Cochrane Központi adatbázis és a Medline segítségével dolgozták fel. Az evidencia szintek meghatározásához a Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) rendszert használták. I. Infekciókontroll Az intenzív osztály egészségügyi személyzetének védelme speciális arc-maszkkal (N95, FFP2, FFP3), valamint védőszemüveggel és arcvédővel ajánlott. Megjegyzés: gumikesztyű, izolációs köpeny, papucs viselése ajánlott, valamint kiemelendő a kézhigiéne (1). A COVID-19 fertőzött betegek elhelyezése negatív nyomású helyiségben ajánlott, mert ez kontrollálja a levegőben terjedő pathogének és a SARS keresztkontaminációját (2). A nem gépi lélegeztetett COVID-19 fertőzött betegek ellátása során (3), valamint lélegeztetett betegnél, amennyiben nem történik légúti beavatkozás (4), a személyzet számára alkalmazható sebészi arcmaszk. Endotrachealis intubálás során video-laryngoscopia javasolt (5), melyet a leggyakorlottabb szakorvos végezzen (6). Megjegyzés: endotrachealis intubációt csak megfelelő izoláló helységben szabad végezni a cseppfertőzés veszélye miatt, akkor is csak a megfelelő személyi védelmi eszközök viselése mellett. Preoxigenizáció megkezdése előtt szedáció javasolt. A maszkos-ballonos preoxigenizáció lehetőleg kerülendő, mert aeroszol-képződést generálhat és köhögést okozhat. Rapid szekvencia-indukció preferált (szukcinil-kolinnal, vagy rocuronimmal). II. Laboratóriumi diagnózis Minden légzőszervi infekció esetén a beteget potenciálisan SARS-CoV-2 fertőzöttnek kell tekintetni. Az intubált és mechanikusan lélegeztetett beteg esetében a mintavétel az alsó légúti traktusból javasolt. (7.1.) Elsősorban endotrachealis aspiratum javasolt, szemben a broncho-alveolaris lavage-zsal (7.2.). III. Szupportív kezelés A. Hemodinamikai támogatás shock esetén Dinamikus paraméterek monitorozása, bőr hőmérséklet, szérum laktát, capillary refilling time (CRT) (8). Heveny folyadék-resuscitatio esetén a konzervatív folyadék-terápia ajánlott (9), elsősorban balanszírozott krisztalloid adásával, szemben a kolloidokkal (10, 11). Hydroxyetil-keményítő (12), gelatin (13), dextrán (14), valamint elsődleges alkalmazásban albumin (15) nem ajánlott. Vazoaktív kezelés Shock esetén elsővonalban vasoaktív szerként a norepinephrin javasolt (16). Amennyiben norepinephrin nem áll rendelkezésre alkalmazható vasopressin vagy epinephrin, mint elsővonalbeli vasoaktív szer (17). Amennyiben norepinephrin rendelkezésre áll, dopamin nem ajánlott (18). Vasopressin, mint másodvonalbeli szer titrálva történő adása javasolt a norepinephrin kiegészítésére, amennyiben az artériás középnyomás célértéke nem érhető el norepinephrin adásával (19). Vasoaktív szerek titrált adása ajánlott 60-65 Hgmm –es artériás középnyomás eléréséig (20). Shock esetén, amikor kardiális diszfunkció és állandó hipoperfúzió áll fenn folyadékpótlás és norepinephrin kezelés mellett, javasolt dobutamin alkalmazása, a növekvő dózisú norepinephrin mellett (21). Elhúzódó shock esetén alacsony dózisú kortikoszteroid (200 mg hydrocortison/nap) ajánlott (22). B. Légzés támogatás A légzéstámogatást igénylő légzési elégtelenség kockázati tényezői: súlyos kísérőbetegség, 60 év feletti életkor, cukorbetegség, rosszindulatú daganatos megbetegedés, immunhiányos állapot. Amennyiben a perifériás SpO2 < 92%, meg kell kezdeni az oxigén terápiát (23). Oxigén terápia mellett akut hypoxaemiás légzési elégtelenség esetén a javasolt SpO2 érték nem magasabb, mint 96% (24). Konvencionális oxigén kezelés melletti akut hypoxemiás légzési elégtelenség esetén HFNC (high-flow nasal cannula) oxigén kezelés javasolt (25). Megjegyzés: high flow nasalis oxigén bevitel, 30-40 l/perc. Maszkos oxigén terápia esetén visszalégzést gátló maszk javasolt, melyhez kilégző filter csatlakoztatható. Akut hypoxaemiás légzési elégtelenség esetén elsősorban HFNC javasolt a NIPPV-vel (non-invasive positive pressure ventilation) szemben (26). Amennyiben a HFNC nem áll rendelkezésre és a sürgős intubálás javallata nem áll fenn, szoros monitorozás mellett kísérletet lehet tenni NIPP-vel (27). A sisak-NIPPV módszer összehasonlítására vonatkozóan a maszk-NIPP-vel szemben nem áll rendelkezésre adat (28). NIPPV vagy HFNC alkalmazásakor, amennyiben szoros monitorozás mellett a légzési státusz romlik, sürgős intubálásra és lélegeztetésre van szükség (29). Invazív lélegeztetés COVID-19 és ARDS esetén a gép lélegeztetés során alacsony tidal volumen (4-8-ml/ttkg) javasolt (30). A cél platónyomás < 30 víz cm (31). Magasabb PEEP (>10 vízcm) javasolt, barotrauma veszélye miatt szoros monitorozás mellett (32). Megjegyzés: tüdőprotektív légzési stratégia (6 ml/ttkg kezdő TV (tidal volume), 30 vízcm alatti platónyomás) ajánlott a beteg vérgáz értékeinek megfelelően. COVID-19 és ARDS esetén konzervatív folyadék pótlás stratégia ajánlott, a liberálissal volumenpótlással szemben (33). Hasonfekvő lélegeztetés javasolt 12-16 órán át (34). Protektív tüdőlélegeztetés esetén szükség lehet intermittáló bólus vagy folyamatos neurosmuscularis blokkoló (NMBA) adására (35.1.) Tartós disszinkron mesterséges lélegeztetés esetén szükségessé válhat mély szedáció, hasonfekvő lélegeztetés, magas platónyomás, folyamatos NMBA alkalmazása 48 órán át (35.2). Inhalációs nitrogénoxid rendszeres alkalmazása nem ajánlott (36). Mechanikusan lélegeztetett betegeknél hypoxaemia esetén kiegészítő kezelésként inhalációs vasodilatator kezelés alkalmazható. Eredménytelenség esetén a kezelés megszüntetendő (37). Recruitment maneuver javasolt (38). A recuirement manőver alkalmazása mellett nem javasolt lépcsőzetesen emelt PEEP alkalmazása (39). Kiegészítő kezelésként szükségessé válhat VV-ECMO alkalmazása, ha van rá lehetőség. Szükség esetén a beteg ECMO cetrumban történő elhelyezése javasolt (40). IV. COVID-19 kezelés Cytokin storm / Citokin vihar szindróma Lélegeztetett betegeknél, amennyiben nem áll fenn ARDS, kortikoszteroid nem javasolt (41). ARDS esetén kortikoszteroid adása javasolt (42). Mechanikus lélegeztetés esetén, légzési elégtelenség során empirikus antimikrobialis/antibakterialis kezelés ajánlott. Ebben az esetben naponta de-eszkaláció, a beteg klinikai állapotától és a mikrobiológiai eredménytől függően a kezelés tartamának újraértékelése szükséges (43). Megjegyzés: kritikus állapotú betegeknél a szekunder bakteriális infekcióra való hajlam miatt, valamint a nem kritikus, de súlyos állapotú betegeknél és perzisztáló láz, klinikai progresszió esetén a nyitó mikrobiológiai vizsgálatok levételét követően, empirikus antibakteriális terápiát kell indítani. Nem súlyos állapotú betegeknél korai empirikus antibiotikum indítása nem tűnik preferálandó stratégiának. Kritikus állapotú betegeknél a profilaktikus antifugalis stratégia választható, különös tekintettel, ha a beteg invazív gombainfekcióra hajlamosító egyéb rizikófaktorokkal rendelkezik. Az antimikrobiális (antibakteriális, antifungális) de-eszkalációt vezérli: klinikai stabilitás, láztalanság elérése, releváns mikrobiológiai leletek értékelése, csökkenő biomarker-tendencia (CRP, PCT). Láz esetén acetaminophen/paracetamol ajánlott (44). Intravénás immunglobulin (IVIG) (45), valamint convalescens plasma rutin alkalmazása nem ajánlott (46). Súlyos COVID-19 fertőzött betegeknél lopinavir/ritonavir rutin alkalmazása nem ajánlott (47.1.). Nincs evidencia egyéb antiviralis szerek (47.2), recombinans rIFNs mono-, vagy antiviralis szerekkel való kombinált (48), valamint chloroquin vagy hydroxychloroquin (49), illetve tocilizumab (50) alkalmazására. Egyéb kezelési lehetőségek, melyek klinikai eredményei nem bizonyítottak: nafomastat (szintetikus szerin proteáz inhibitor), nifazoxanidin (antiprotozoál ágens). Eredeti közlemény Alhazzani, Waleed, et al. "Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)." Intensive Care Medicine (2020): 1-34. A szemlézők megjegyzései: - A COVID-19 ellen bizonyított oki kezelés jelenleg nem áll rendelkezésre. A terápia alapvetően szupportív jellegű, mely lényegében a nemzetközi szepszis irányelv elemeit tartalmazza. - A vizsgálat alá vont számos gyógyszeres kezelési lehetőség hatásossága és/vagy biztonságossága egyelőre nem kellően megalapozott, illetve még kutatási fázisban van. A legígéretesebb hatóanyagnak jelenleg a remdesivir és a chloroquin/hydroxichloroquin tűnik. - Hazánkban egy új kutatás indult, mely során a koronavírus fertőzésen átesett betegek vérplazmájának felhasználásával a vírusfertőzött betegek passzív immunizálásának lehetőségét vizsgálják. Kapcsolódó irodalom: Az aneszteziológiai és intenzív ellátás kihívásai aCOVID-19 fertőzéssel kapcsolatosan – gyakorlati szempontú ajánlás. Fülesdi Béla, Sárkány Péter, Szentkereszty Zoltán, Gál János. Az EMMI Egészségügyi Szakmai Kollégium Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tagozatának és munkacsoportjának ajánlása A 2020. évben azonosított új koronavírus (SARS-CoV-2) okozta fertőzések (COVID-19) megelőzésének és terápiájának kézikönyve. Emberi Erőforrások Minisztériuma 2020.március. Szemlézte: Darvas Katalin dr., Szedlák Balázs dr. eLitMed.hu 2020.április 7.