Krónikus hepatitis C-vírus-fertőzés sikeres kezelése ritka, reverzíbilis mellékhatások kíséretében
ERŐSS Bálint Mihály, NEMESÁNSZKY Elemér
2009. JÚNIUS 10.
Lege Artis Medicinae - 2009;19(04-05)
ERŐSS Bálint Mihály, NEMESÁNSZKY Elemér
2009. JÚNIUS 10.
Lege Artis Medicinae - 2009;19(04-05)
BEVEZETÉS - Azokban az esetekben, amikor hiányoznak a betegségre jellemző panaszok és tünetek, általában a kóros májfunkciókra utaló paraméterek irányítják a figyelmet a hepatitis Cvírus okozta krónikus májbetegségre. Ha a vírus szerológiai aktivitása is igazolható, mérlegelni kell a kombinált antivirális kezelést (pegilált interferon plusz ribavirin). Az antivirális kezelés során számos, általában reverzíbilis mellékhatás, illetve szövődmény jelentkezhet. ESETISMERTETÉS - A 62 éves nőbeteg májfunkciói évtizedek óta ingadozóan kóros értékeket mutattak. Kórelőzményében politraumatizáció miatt kapott transzfúziók szerepeltek, amelyek szövődményeként hepatitis C-vírus-fertőzés alakult ki. Pegilált interferon-alfa-2a plusz ribavirin terápiát kezdtünk. A kezelés negyedik hetében a virulencia igen jelentős csökkenése, a 12. héten pedig teljes vírusnegativitás igazolódott, miközben a kóros májfunkciók is normalizálódtak. Fokozatosan kialakult anaemia miatt a kezelés negyedik hónapjától csökkenteni kellett az addig optimálisan adagolt ribavirin dózisát. A kezelés 42. hetének végén súlyos dermatosis jelentkezett lázzal, izomgyengeséggel és rossz közérzettel (Sweet-szindróma), amely miatt az antivirális terápiát fel kellett függeszteni, és per os szteroidkezelésre került sor. Rövid külföldi tartózkodása során a beteget kollaptiform rosszullét fogta el, amit extrém magas (28,0 mmol/l) vércukorszint okozott. Átmeneti frakcionált inzulinkezelést, majd kombinált orális antidiabetikumokat kapott. Ezt követően a dermatosis tünetei gyorsan megszűntek, szénhidrátháztartása fokozatosan javult, és kis dózisú metformin szedése mellett egyensúlyba került, a májfunkciók nem haladták meg a normális értéktartományt. Az antivirális kezelés végén és hat hónappal később a HCVRNS- PCR is negatívnak bizonyult, tehát a hepatitis C-vírus eradikációja sikerrel járt. KÖVETKEZTETÉSEK - A pegilált interferon-alfa- 2a plusz ribavirin kezelés hatására már három hónap alatt kimutathatatlanná vált a virusreplikáció, ami a kóros májparaméterek normalizálódásával együtt a kezelés kedvező eredményének legjobb prediktora. A beteg példamutató együttműködése hozzájárult a hepatitis C-vírus-fertőzés sikeres kezeléséhez és a ritka, reverzíbilis mellékhatások elhárításához.
Lege Artis Medicinae
A 60 éves férfi betegnél 1996-ban kórismézték alkoholos eredetű májcirrhosisát (Child-C stádium); 1999 óta alapbetegségének döntően vascularis jellegű dekompenzációját észleljük. Rendszeresen visszatérő jelleggel szaporodik fel konzervatív - kombinált diuretikus - kezelésre refrakter, extrém mennyiségű ascites. A folyamatosan képződő, mennyiségéből adódóan panaszt okozó szabad hasűri folyadék három-négy havonkénti lebocsátására kényszerülünk. Gondozásunk során státusa lényegében változatlan maradt.
Lege Artis Medicinae
A protonpumpa-inhibitorok (PPI) és a hisztamin- 2-receptor-antagonisták (H2RA) erőteljesen csökkentik a gyomorsav szekrécióját, ezért nagyon effektívek az ezzel kapcsolatos betegségek kezelésében. A gyomorsav ugyanakkor hatásos védekező szerepet is betölt a lenyelt baktériumokkal szemben. Felvetődött, hogy a savszekrécióra ható készítmények a bélflórára is hatást fejthetnek ki, így esetleg olyan szövődményekhez vezethetnek, mint például malabszorpció, gastroenteritis vagy akár extragastrointestinalis fertőzések.
Lege Artis Medicinae
BEVEZETÉS - Az arteria mesenterica superior szindrómát a duodenum alsó harántszárának vascularis kompressziója okozza, amely az arteria mesenterica superior (AMS) rendellenes lefutása, illetve a Treitz-szalag cranialis irányú rövidülése miatt alakulhat ki. A betegség klinikai képét postprandialis émelygés, hányinger, epés hányás, jelentősen lassult passzázs, valamint mindezek következményeként vészes fogyás határozza meg. ESETISMERTETÉS - A 35 éves nőbeteg hat éven át fennálló krónikus hasi panaszai és 20 kiló fogyása hátterében a CT-enterográfiás vizsgálat arteria mesenterica superior szindrómát igazolt. Prediszponáló anatómiai faktorként az aorta és az arteria mesenterica superior által bezárt 7,3 fokos, rendellenesen hegyes szöget és a Treitzszalag szoros cranialis illesztését azonosítottuk. Azt feltételezzük, hogy a vascularis kompresszió kialakulásának kiváltó oka betegünknél a perzisztáló típusú Epstein-Barr-vírus-fertőzés következtében előállt jelentős súlyvesztés lehetett. KÖVETKEZTETÉS - A hazai irodalomban elsőként ismertetjük az arteria mesenterica superior szindróma etiológiáját, radiológiai jeleit, a differenciáldiagnózis szempontjait és a gyógykezelés lehetőségeit.
Lege Artis Medicinae
A könyvhöz dr. Beer Miklós váci püspök írt nagyon is evilági, mélyen emberi ajánlást. Szülőnek, pedagógusnak, papnak, orvosnak egyaránt ajánlja a könyvet, hogy segítséget tudjanak nyújtani, hiszen az elhízás népbetegség, gyorsan terjedő globális, ám megelőzhető járvány.
Lege Artis Medicinae
Idén az Abbott Laboratories Humira - adalimumab hatóanyagú biológiai terápiás készítménye - méltán nyerte el az orvos, biológus és vegyész farmakológusok vezető szakmai testületének, a Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társasága által meghirdetett Év Gyógyszere 2008 díját. A sikeres cégről és a rangos elismerést kivívott termékről dr. Jakab Zoltánnal, az Abbott Magyarország ügyvezető igazgatójával beszélgettünk.
Lege Artis Medicinae
Napjainkban kevesebb a kezelést igénylő, aktív krónikus B-vírus-hepatitises beteg, mint ahány krónikus C-vírus-hepatitises beteget ismerünk. A B-vírus-hepatitis kórlefolyása és következményei azonban általában súlyosabbak, ezért a betegség nem veszített jelentőségéből. A fő veszély a májcirrhosis és a hepatocellularis carcinoma kialakulása. A betegség számos formában jelenhet meg. A tünetmentes hordozók csak ellenőrzést, illetve hepatológiai gondozást igényelnek. A kóros májfunkciókkal és emelkedett vírusnukleinsav- (HBV-DNS-PCR) szinttel jellemzett aktív hepatitises időszakokban (HBeAg-negatív vagy -pozitív) azonban mindenképpen antivirális kezelésre van szükség. A kezelésnek ma két fő formája létezik. Az egyik a meghatározott ideig tartó, interferonalapú kezelés, amely direkt antivirális és immunmoduláns hatásokkal rendelkezik és számos mellékhatást is okozhat. A másik lehetőség a tartós nukleozidanalóg-kezelés. Ezek a készítmények orálisan adhatók, kevés mellékhatással járnak, de hosszabb-rövidebb idő után rezisztens mutánsok megjelenése várható. A hagyományos interferont felváltotta a peginterferon- alfa-2a, amelynek farmakokinetikája sokkal hatékonyabb. A nukleozidanalógok közül a lamivudint használjuk a legrégebben; hatékonysága jó, de három-négy év kezelés után közel 70%-os rezisztencia kialakulása várható. Az újabb szerek közül az adefovir-dipivoxil hazánkban most került forgalomba, és alkalmazása elsősorban a lamivudinrezisztens mutánsok észlelése esetén ajánlott. Ígéretesek a klinikai kipróbálás stádiumában lévő újabb gyógyszerek, amelyek közül az entecavir az Egyesült Államokban már törzskönyvezésre került.
Lege Artis Medicinae
BEVEZETÉS - A krónikus C-vírus-hepatitis standard terápiáját a peginterferon plusz ribavirin kombináció jelenti. Kétféle peginterferon áll rendelkezésre. Retrospektív elemzésünkben azt vizsgáltuk, hogy a terápiás választás befolyásolja- e a betegek gyógyulási esélyét. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - 2004-2007 között 142, krónikus C-vírus-hepatitisben, illetve cirrhosisban szenvedő, a vírus 1-es genotípusával fertőzött beteg (107 naiv, 35 előzőleg már kezelt) kapott vagy 180 μg/hét peginterferon-alfa-2a-t (A csoport) vagy 1,5 μg/ttkg/hét peginterferon-alfa- 2b-t (B csoport) plusz 1000-1200 mg ribavirint. A betegek kivizsgálása és kezelése a hazai protokoll előírásai szerint a mindennapi gyakorlatnak felelt meg. A betegek nem kerültek randomizálásra egyetlen szempontból sem. Hetvennyolc beteg került az A csoportba és 64 a B csoportba, de nyolc beteg kezelése (öt az A csoportból, három a B csoportból) különböző okok miatt abbamaradt. A két csoport kezelés előtti jellemzőiben és az adott gyógyszerek kumulatív dózisában nem volt statisztikailag szignifikáns különbség, így a kezelés eredménye összehasonlítható volt. EREDMÉNYEK - Tartós vírusválaszt (a kezelés vége után 24 héttel hepatitis C-vírus-ribonukleinsav nem detektálható a szérumban) az A csoportból a betegek 42,5%-a, a B csoportból 37,7%-a ért el. A naiv betegek tekintetében tartós vírusválasz az A csoportban 48,2%-nál, a B csoportban 46,7%-nál fordult elő. A kezelés eredményét kedvezően befolyásolta, ha a beteg terápianaiv volt, ha nem volt cirrhosisa, és ha a kezelés 12. hetének végére korai vírusválasz következett be. KÖVETKEZTETÉS - A peginterferon-alfa-2a plusz ribavirinnel kezelt betegek magasabb arányban értek el tartós vírusválaszt, mint a peginterferon-alfa-2b plusz ribavirinnel kezeltek, de a különbség nem volt statisztikai szempontból szignifikáns.
Lege Artis Medicinae
A WHO adatai alapján jelenleg a világon 71 millió, az Európai Unióban 3 millió a hepatitis C-vírussal fertőzött egyén. Jelentős részüknél még nem diagnosztizálták a betegséget és csak 6-7%-uk részesült antivirális kezelésben. Magyarországon az aktív vírusfertőzöttek becsült száma 50 000 körüli, a felismert betegszám 20 000, tehát 30 000 beteg van, aki még nem került az egészségügyi ellátás látóterébe. A cél a betegek korai stádiumban történő kiszűrése és gyógyítása, mert a fertőzés késői felismerése esetén súlyos májelégtelenség, hepatocellularis carcinoma és számos extrahepaticus szervi betegség alakul ki. Magyarországon 2015 óta elérhetőek a második generációs direkt ható, enzimgátló antivirális gyógyszerek, melyekkel a fertőzöttek közel 100%-a tartósan vírusmentessé válik. 2018 óta pedig már minden beteget ezekkel a készítményekkel kezelünk. Mindazonáltal számos szakmai, szervezési és egészségpolitikai feladatot kell még megoldani. Magyarországnak elsősorban az Európai Unió HCV-eliminációs tervéhez történő csatlakozása szükséges, melyben 2030-ra C-vírus-mentes Európa programot hirdettek meg. Másodsorban fokozni kell az országos szűrések számát és javítani a hatékonyságukat. A továbbiakban a lakosság szélesebb körű felvilágosítása, ehhez a családorvosok és a civil szervezetek fokozott bevonása szükséges, valamint rendeletmódosítás alapján meg kell kezdeni a kiemelt rizikócsoportok és az egészségügyi dolgozók kötelező szűrését. E közleményben áttekintést kap az olvasó a C-vírus hepatitis diagnosztikájában és terápiájában az elmúlt három évtizedben elért fejlődésről, a jelenlegi lehetőségekről és a még megoldásra váró feladatokról.
Lege Artis Medicinae
A hepatitis C-vírus (HCV) -fertőzés egészségügyi jelentősége világszerte kiemelkedő. A HCV-fertőzés lehetséges következménye az idült májkárosodás, a cirrhosis és a hepatocellularis carcinoma kialakulása. Az idült fertőzés becsült gyakorisága 3%, amely 180 millió fertőzöttet jelent. Hazánkban a vírushordozás aránya <1%. Az 1999 és 2005 között megfigyelt gyakoriságnövekedésért Kelet-Ázsiában, Nyugat-Európában és a szubszaharai Afrika nyugati részén észlelhető prevalenciaemelkedés tehető felelőssé. A HCV-genotípusok földrajzi eloszlása is jellegzetes. A fertőződés módja az esetek 40%-ában nem azonosítható. A transzmisszió leggyakoribb formája a fejlett országokban az intravénás droghasználat, míg a fejlődő országokban a nem biztonságos egészségügyi ellátás. A jövőben megfelelő, nukleinsav-kimutatáson alapuló módszerek alkalmazása a szűrésben, a kockázati csoportok azonosítása, a vakcináció fejlesztése segíthetné a betegség visszaszorítását.
Lege Artis Medicinae
A krónikus C-vírus-hepatitis kezelésében mérföldkövet jelent a direkt ható antivirális ágensek első képviselőinek, a telaprevirnek és a boceprevirnek a törzskönyvezése. Mindkét proteázgátló az eddigi peginterferon plusz ribavirin kettős kombináció mellé adandó. A hármas kombinációval mind a naiv, korábban kezelést még nem kapott, mind pedig a korábban már sikertelenül kezelt betegek esetén jelentősen javult a gyógyulási arány. A telaprevir törzskönyvezését követően 16 országban indult el a telaprevir „ Korai Hozzáférési Program”, melynek keretében 132 beteg került bevonásra hazánkban. Az első inte - rim analízis során 92 beteg első 16 hetes kezelésének adatait elemezzük. A betegek 70%-ának volt biopsziával vagy tranziens elasztográfiával bizonyított cirrhosisa (F4), 30%-ban előrehaladott súlyos fibrosis (F3) volt igazolható. A korábbi antivirális kezelésre a betegek 64%-a parciális vagy nullreszponder, 26%-a relapszer választ adott és 10% naiv beteg került a programba. A hármas kombináció virológiai hatékonysága kifejezetten jónak mondható, mivel a 12. hétre a betegek 82%-ánál a HCV-RNS nem volt detektálható. Mind a 4., mind pedig a 12. héten negatív volt a vírusvizsgálat eredménye a betegek 48%-ában. Virológiai elégtelenség miatt a kezelést a betegek 5,4%-ában kellett leállítani. A mellékhatások közül az anaemia volt a leggyakoribb, a betegek 40%-ánál 100 g/l alatti hemoglobinszint alakult ki. A vérszegénység kezelésére a betegek többségénél elegendő volt a ribavirindózis csökkentése, a betegek 16%-ánál alkalmaztak transzfúziót is. A súlyos bőrkiütések aránya 6% volt. A hatékonysági mutatók és a biztonságossági szempontok érdemben megegyeznek számos más nemzetközi vizsgálat publikált eredményeivel. Adataink szerint a telaprevir, peginterferon, ribavirin hármas kezeléssel várhatóan kifejezetten hatékony kezelést tudunk a betegek számára biztosítani ebben a kifejezetten súlyos beteganyagban is. Ezzel megállítható lehet a cirrhosis progressziója és a hepatocellularis carcinoma gyakorisága is csökkenhet.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
4.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás