Klinikai Onkológia

A veserákok gyógyszeres kezelése

MARÁZ Anikó, SZŰCS Miklós

2014. FEBRUÁR 20.

Klinikai Onkológia - 2014;1(01)

A célzott daganatellenes szerek jelentik az előrehaladott vagy áttétes, világossejtes veserákok standard gyógyszeres kezelését. A gazdagon erezett daganatok progressziójában központi szerepet játszik az érújdonképződés, ennek kulcsmolekulája a vascularis endothel növekedési faktor (VEGF). A törzskönyvezett szerek többsége az angiogenezist gátolja a VEGF jelátvivő út blokkolásával. Az egyik lehetőség a VEGF kötődésének megakadályozása a receptorához (VEGFR) monoklonális antitesttel (pl. bevacizumab), a másik a VEGFR tirozinkináz részének gátlása (pl. sorafenib, sunitinib, pazopanib, axitinib). További lehetőség az mTORC1 gátlása (pl. temsirolimus és everolimus). A nemzetközi ajánlások első vonalban jó és közepes prognózis esetén sunitinib, pazopanib vagy IFNα-bevacizumab adását javasolják. Rossz prognózisú betegeknél ma a temsirolimus a standard. Második vonalban citokin hatástalansága után sorafenib, pazopanib, axitinib alkalmazható. Tirozinkináz-gátlók (TKI) hatástalansága esetén everolimus vagy axitinib adható, újabb ajánlásokban a sorafenib is opció (off label). Harmadik vonalban két TKI után az everolimus rendelkezik regisztrált javallattal. A betegek életkilátásai tovább javulhatnak a célzott készítmények spektrumának bővülésével, egyre hatékonyabb szerek megjelenésével és azok kedvező hatásaival.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Klinikai Onkológia

A hasnyálmirigyrák korszerű gyógyszeres kezelése

BODOKY György, LAKATOS Gábor

A hasnyálmirigyrák jelentős egészségügyi probléma. A betegségben szenvedők száma világszerte növekszik, a daganat prognózisa ugyanakkor rendkívül kedvezőtlen. Hatékony szűrőmódszer nem áll rendelkezésre, a diagnózis pillanatában csupán a betegek kis hányada alkalmas sebészi kezelésre. A betegség ellátása továbbra is nagy kihívást jelent. Potenciálisan reszekábilis daganat esetén a neoadjuváns kezelés alkalmas lehet a tumor megkisebbítésére. Az adjuváns kemoterápia alkalmazása meghosszabbítja a betegek túlélését, ezzel szemben a radiokemoterápia értéke vitatott. Előrehaladott betegség esetén a gemcitabin jelenti a kezelés alapját. Számos hagyományos és újabb célzott szert próbáltak gemcitabinnel kombinációban, egyelőre csupán az erlotinib hozzáadása jelentett kisfokú előnyt a standard kezeléshez képest. A betegséggel összefüggő molekuláris genetikai eltérések és jelentőségük megismerése intenzív kutatás tárgya. A közelmúltban igazolták azt, hogy a FOLFIRINOX kezelés szelektált betegcsoportban hatékonyabb lehet a gemcitabin kemoterápiánál. A betegek életminősége igen fontos szempont az előrehaladott stádiumú betegség ellátása során. A CA 19-9 prognosztikai és prediktív értéke egyaránt jelentős, emellett hasznos segítséget nyújthat a kezelésre adott válasz értékelésében. A betegek megfelelő szelekciójához nagy segítséget nyújthatnak olyan további biomarkerek, amelyek előre jelzik, hogy melyik betegnek származhat előnye az alkalmazott kezelésből.

Klinikai Onkológia

Az epithelialis petefészekrákok gyógyszeres kezelése az első vonalban

RÉVÉSZ János, SZÁNTHÓ András

A magyarországi onkológiai ellátás és gyógyszer-fi nanszírozás újrastrukturálódása a klinikai onkológusok intenzívebb részvételét vonta maga után a petefészekrákos betegek gyógyszeres terápiájában. A cikk célja nem csupán terápiás ajánlás megfogalmazása, hanem a terápia fejlődési ívének áttekintése, a mérlegelési szempontok, terápiás alternatívák bemutatása. Míg a méhnyakrák esetében a primer és szekunder prevenció eszközei magukban hordozzák az eradikáció lehetőségét, addig a petefészekrákok területén a műtéti technika és a gyógyszeres kezelések fejlődése eredményezheti a halálozás csökkenését. A szolid tumorok között sehol olyan részletesen nem vizsgálták a műtéti ellátás és a gyógyszeres terápia hatékonyságának összefüggését, mint ebben a témakörben, éppen ezért fontos kiemelnünk: csak a két terápiás entitás megfelelően összehangolt alkalmazása vezethet el a kívánt terápiás eredményhez. A gyógyszeres terápiában a 90-es évek végére kristályosodott ki: a standard kezelés a paclitaxel-carboplatin kombináció. Az alternatív citosztatikus kezelések - intraperitonealis kezelés, tripletek - nem hoztak átütő sikert. A dózisintenzív kezelés jó tolerálhatóság mellett javította a túlélési paramétereket, azonban a vizsgálati adatok további megerősítést igényelnek. Az előrehaladott és metasztatikus betegségben szenvedők számára válogatott esetekben mérlegelendő a neoadjuváns kezelés. Napjainkban markáns előrelépést az angiogenesisgátlás terápiás alkalmazása hozhat. A bevacizumab az első a célzott terápiák sorában, melyek mögött már újabb, angiogenezist befolyásoló hatóanyagok és prediktív biomarkerrel rendelkező terápiás eszközök állnak klinikai kutatási stádiumban.

Klinikai Onkológia

Mennyi ideig kezeljük a metasztatikus vastagbélrákot?

HANS-JOACHIM Schmoll

A metasztatikus vastagbélrák kezelésének optimális időtartama függ az egyedi kezelési céltól, melyről az onkoteamnek és a betegnek együttesen kell döntenie. Figyelembe kell venni a másodlagos műthetőség elérését, a válaszadás jellegét, a kezelés intenzitásának hozzáigazítását az adott betegségi állapothoz, a halmozódó toxicitást és az életminőséget. Áttekintjük az ezekkel kapcsolatos adatokat, a nyitott kérdéseket, a klinikai adatok értelmezésében rejlő nehézségeket, valamint a rendelkezésre álló információkra épülő kezelési algoritmust.

Klinikai Onkológia

Rezisztencia és/vagy progresszió – csőd vagy csak megtorpanás?

KOPPER László, SEBESTYÉN Anna

Napjainkban, az egyre bővülő célzott diag nosz tika és terápia korában, még inkább közel ke rü lünk ah hoz az ideális állapothoz, amikor az adott beteg daganatához a leg hatékonyabbnak vélt te rápiát ki tud juk választani. Néhány alap probléma azonban még meg ol dásra vár. Az egyik a daganatok heterogenitása, kisebb-nagyobb jelentőségű kló nok kialakulása a progresszió so rán. Ennek fontosságát aláhúzza az, hogy a molekuláris hibák elleni szerek alkalmazását lényegében csak a da ganatok előrehaladt állapotában engedélyezik. Ezért sem csodálható, hogy a klinikai siker rend szerint átmeneti, a be teg ség a kezelés ellenére progrediál, az alkalmazott szerrel szemben re zisztencia alakul ki, melynek okai igen sokfélék (pl. újabb mutációk megjelenése, át kap csolás különböző jelátviteli utak között, visszajelző mechanizmusok hibái stb.). Az okoknak a megismerése még hatékonyabbnak tartott szerek fejlesztését vonja ma ga után. Ezekkel, vagyis a szerzett rezisztencia okaival és néhány megoldási javaslattal foglalkozunk, fontosnak tartott, kiragadott példákkal. Nyitott kérdés még bőven akad, mint például a rezisztencia okai kombinált kezelés esetén, vagy a rezisztencia és a progresszió kapcsolata, beleértve az azonos szerrel/szerekkel történő újrakezelés lehetőségét is.

Klinikai Onkológia

A lázas neutropenia ellátása az onkológiai gyakorlatban

SINKÓ János

A lázas neutropenia az onkológiai terápia egyik súlyos szövődménye. Kezdetben fatális kimenetelű infekció előjele lehet, később pedig a daganatgátló kezelés dózisintenzitásának csökkenését eredményezheti. Az érintett betegek optimális ellátása multidiszciplináris feladat, melynek számos feltétele van. Az adott intézmény epidemiológiai adatainak ismerete, az előre meghatározott ellátási stratégiák követése kedvezően befolyásolja a kezelés minőségét és kimenetelét. A kórokozók rezisztenciájának fokozódása, az antibiotikum-fegyvertár eróziója kapcsán ugyanakkor mind nagyobb felelősség hárul az onkológiai beteget kezelő klinikusokra. Ez az áttekintés azokat a gyakorlati kérdéseket veszi sorra, melyek a kezelés és a megelőzés szempontjából legnagyobb jelentőségűek.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Klinikai Onkológia

Sejtciklus mint terápiás célpont – CDK4/6-gátlás

KOPPER László

A sejt egyik legfontosabb döntése az, hogy életben maradjon-e vagy sem, és ha igen, akkor osztódjon/proliferáljon-e vagy differenciálódjon a neki megfelelő funkció(k) ellátására, esetleg átmenetileg nyugalomba vonuljon-e. Ezek a döntések programok szerint, igen szabályozottan történnek, külső vagy belső molekuláris jelek hatására. A daganatos sejtekben ez a szabályozás romlik el, előtérbe kerül a sejtek szaporodása, amelynek „menetrendje” hasonlít a normális sejtekéhez. Az osztódáshoz vezető eseménysor a sejtciklus, amelynek szabályozásában pozitív és negatív, serkentő és gátló tényezők egyaránt szerepelnek. A sejtciklus egyik, ha nem a legfontosabb ellenőrző pontja, ahol eldől, hogy a sejt folytassa-e a további lépéseket egészen az osztódásig, a leánysejtek keletkezéséig, az a G1/S határ. Ennek a határnak a kulcsszereplője a ciklinD-CDK4/6-RB1 jelút. Jogosan merült fel, hogy ha a daganatsejtekben is hasonló a menetrend, akkor proliferációjukat a CDK4/6 komplex gátlásával meg lehetne akadályozni. Kezdetben olyan szerekkel kísérleteztek, amelyek nem voltak specifikusak, a gátlás az összes komplexre irányult. Ezek a szerek alkalmatlannak bizonyultak, főleg a toxicitásuk miatt. Lényegében ennek tanulságaként jelentek meg a szelektív CDK4/6-gátlók is, biztató klinikai eredményekkel. Jelenleg három olyan szert ismerünk, amelyeket a daganatok kezelésében a klinikai vizsgálatok alapján fel tudunk használni: palbociclib, abemaciclib és ribociclib. A legtöbb adat a palbociclibbel és az emlőrák kezelésével kapcsolatban gyűlt össze, főleg a gátlók és a hormonterápia kombinációjáról. A gátlók hatását sok daganattípusban (pl. liposarcoma, köpenysejtes lymphoma, melanoma, teratomák, veserák, petefészekrák, tüdőrák) vizsgálják. Ugyanez vonatkozik a különböző kombinációkra is. A CDK4/6-gátlók hatása citosztatikus jellegű, a leggyakoribb mellékhatás a neutropenia, mely a tapasztalatok szerint általában jól kezelhető.

Klinikai Onkológia

Epeúti és epehólyagrákban szenvedő betegek nem sebészi kezelése

PIKÓ Béla, LACZÓ Ibolya

Az epeúti rákok ritkák, ezért ellátásukra kevés magas szintű evidenciát találunk. A sikeres kezelés alapja, a tartós túlélés egyetlen esélye a radikális műtét. A kemoterápia a fl uorouracil alapú protokollok után egyre inkább a gemcitabinbázisú citosztatikus kombinációkat (cisplatinnal, oxaliplatinnal, kapecitabinnal), vagy a FOLFIRINOX sémát részesíti előnyben, természetesen a beteg állapotát messzemenően figyelembe véve. Egyetlen biológiailag célzott kezelés sem törzskönyvezett ebben a javallatban, a legtöbb tapasztalatot az erlotinibbel szerezték; jelenleg a molekuláris genetikai profil, és nem klinikai vizsgálatok eredménye alapján választhatunk a lehetőségek közül. A sugárkezelést - és a radiokemoterápiát - neoadjuváns, adjuváns és palliatív javallatban alkalmazhatjuk, a konvencionális perkután besugárzás mellett a brachyterápia, intenzitásmodulált kezelés, intraoperatív irradiáció, radioembolizáció formájában végezhetjük a műszerezettség függvényében. A palliációban a fotodinámiás terápia és a különféle ablációk mellett az intervencionális radiológiai módszereknek is nagy jelentősége lehet.

Klinikai Onkológia

Az EGFR-család és a nőgyógyászati daganatok

VERMORKEN B Jan

A tirozinkináz-receptorok EGFR (HER) -családja fontos szerepet játszhat a nőgyógyászati daganatokban. A családtagok amplifi kációját és fokozott expresszióját találták epithelialis petefészekrákban, endometriumrákban és méhnyakrákban. Az EGFR fokozott expressziója rossz prognosztikai tényező, függetlenül a szöveti típustól, míg ugyanez a HER2 expressziója esetében függhet a szöveti típustól. A közlemény napjainkig tekinti át az EGFR/HER2 ellenes monoklonális antitestekkel szerzett klinikai tapasztalatot az említett három nőgyógyászati daganat esetében.

Klinikai Onkológia

A nem kissejtes tüdőrák komplex gyógyszeres kezelése - új kihívások, új lehetőségek

OSTOROS Gyula, SZONDY Klára

Néhány évvel ezelőtt a tüdőrákkal kapcsolatos terápiás döntéshez elegendő volt a kissejtes (SCLC) és a nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) elkülönítése. Napjainkban a helyzet gyökeresen megváltozott. A tüdőrák kemoterápiájában még mindig a platinaalapú kettős kombináció jelenti a bázisterápiát. Ugyanakkor csak néhány új citotoxikus készítményt vezettek be az utóbbi évtizedben. Míg az SCLC kezelése szempontjából lényegi újdonságról nem beszélhetünk, addig a NSCLC molekuláris diagnosztikája, gyógyszeres kezelése „forradalmian” átalakult. Ennek megfelelően a NSCLC már nem tekinthető önálló entitásnak. A terápiás döntéshozatal szempontjából szükséges mind a „klasszikus” patológiai, mind pedig a molekuláris szintű osztályozás. A komplexitás a gyógyszeres kezelésben a megfelelő citotoxikus kemoterápiás protokoll megválasztásában, a prediktív génhibákhoz hozzárendelt hatékony célzott kezelésben rejlik. Emellett új kihívás az immunterápia beillesztése a daganatellenes stratégiába. Természetesen mindezt össze kell hangolni a sebészeti és a sugárterápiás lehetőségekkel. Összességében tehát a genetika, a proteomika, a jelátvivő útvonalak ismerete, összekötve a betegek klinikai jellemzőivel, új fogalomként a „panomics” komplex rendszere, már a tüdőrákban is a gyakorlat részévé vált.

Klinikai Onkológia

A célzott terápiák hatékonyságának megítélése képalkotó eljárásokkal

KALINA Ildikó, OSZLÁNSZKY György

Az onkológiai betegek kezelésében alapvető fontosságú a tumorterhelés változásának objektív értékelése. A radiológiai tumorválasz kvantitatív meghatározása számos változáson ment keresztül. A szolid tumorok konvencionális kemoterápiájának értékelésére 2000 óta a RECIST volt a standard eljárás. A célzott terápiák más patofi ziológiai változásokat idéznek elő a sejtekben, mint a citotoxikus szerek, ennek megfelelően a morfológiai változások is új képet mutatnak. A célzott terápiák megjelenése új értékelő rendszert kíván, mely a tumorméret mellett a denzitás változását, az élő sejtek arányát is fi gyelembe veszi. A célzott terápiákkal jelentős klinikai eredményeket tapasztaltak szignifi káns morfológiai tumorméret-csökkenés nélkül is, vagyis a hagyományos méretalapú kritériumrendszer alulértékeli az új típusú kezelések hatékonyságát. Ennek kiküszöbölésére a különböző tumortípusok és kezelési módok fi gyelembe vételével több kritériumrendszert dolgoztak ki, melyek közül néhány fontosabbról adunk áttekintést. A korai tumorválasz meghatározása a célzott terápiák esetében is alapvető fontosságú. A válasz értékelésében egyre inkább hasznosítják a funkcionális képalkotó eljárásokat is. A PET szerepét számos tumortípus esetében meghatározták, ugyanakkor több ígéretes funkcionális vizsgálat helyének megítéléséhez még további átfogó vizsgálatok szükségesek.