Klinikai Onkológia

A daganatos betegségekhez társuló vénás thromboembolia a szájon át szedhető direkt antikoagulánsok korában

AY C1,2, BEYER-WESTENDORF J3,4, PABINGER I1

2021. FEBRUÁR 28.

Klinikai Onkológia - 2021;8(1)

A daganatokhoz társuló vénás thromboembolia (VTE) kérdése kihívást jelent, mivel a K-vitamin-antagonisták és a kis molekulasúlyú heparinok (LMWH-k) adagolásának kényelmetlenségei miatt komplikációk jelenhetnek meg, mint például a vérzés vagy a kemoterápiás szerekkel való összeférhetetlenség. A szájon át szedhető direkt antikoagulánsok (direct oral anticoagulants – DOAC-ok) részben kiküszöbölik ezeket a problémákat, de daganatos betegek adatait tartalmazó nagy klinikai vizsgálatokban mostanáig nem mérték ezen szerek hatásosságát és biztonságosságát. A szerzők az alábbi közleményben összefoglalják a kezelési ajánlásokat, az antikoagulánsok kiválasztásának vizsgálati és gyakorlati bizonyítékait, a daganatos betegek VTE-jében a DOAC szerepét vizsgáló legújabb klinikai kutatások eredményeit (Hokusai-VTE-Cancer, SELECT-D, CARAVAGGIO és ADAM VTE), és a DOAC-ok használatával kapcsolatos egyéb, speciális megfontolásokat. A klinikai guideline-ok a rendelkezésre álló adatokra alapulva azt javasolják, hogy a daganatos betegségek mellett fellépő VTE-k esetén a betegnek legalább három-hat hónapig LMWH-kezelést kell adni, ugyanakkor ezek a betegek az LMWH-kat az alkalmazás nehézségei miatt az orális antikoagulánsokhoz képest mégsem kellő mértékben használják. Másrészt a DOAC-ok használatát egyre több klinikai adat is alátámasztja. A Hokusai-VTE-Cancer vizsgálatban az edoxaban nem teljesített gyengébben a dalteparinnál („not inferior”) az ismétlődő VTE-k és a nagy vérzések összesített mértékében (12,8% versus 13,5%), számszerűleg viszont kevesebb volt az ismétlődő VTE-k száma (7,9% versus 11,3%). Csak azokban a gastrointestinalis daganatos esetekben volt szignifikánsan több edoxaban mellett a jelentős vérzés (6,9% versus 4,0%), ahol magasabb volt a vérzés kockázata is. A SELECT-D vizsgálatban a rivaroxaban mellett számszerűleg kevesebb volt a VTE-k kiújulásainak a száma (4% versus 11%), a nagy vérzések száma hasonló volt (6% versus 4%) és számszerűen több volt a klinikailag releváns kisebb vérzések száma (13% versus 4%) a dalteparinhoz képest. A legtöbb vérzés gastrointestinalis és urológiai jellegű volt, viszont a nyelőcső- és gastrooesophagealis daganatos betegeknél több jelentős vérzés fordult elő a rivaroxaban mellett (36% versus 11%). Az apixaban és a dalteparin összehasonlítása még jelenleg is folyik a CARAVAGGIO vizsgálatban, az ADAM VTE vizsgálat előzetes eredményei is biztatóak. A közlemény végső következtetései szerint a DOAC-ok a daganatos betegségekhez társuló VTE-kben az LMWH-k észszerű, elfogadható alternatíváit képviselik. Gastrointestinalis daganatos betegekben ugyanakkor a DOAC-ok használatát esetről esetre át kell gondolni, figyelembe véve az előnyöket és a relatív kockázatokat.

AFFILIÁCIÓK

  1. Clinical Division of Haematology and Haemostaseology, Department of Medicine I, Comprehensive Cancer Center Vienna, Medical University of Vienna, Vienna, Austria
  2. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
  3. Thrombosis Research Unit, Division of Haematology, Department of Medicine I, University Hospital “Carl Gustav Carus” Dresden, Dresden, Germany
  4. Department of Haematology, King’s College London, London, UK

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Klinikai Onkológia

SARS-CoV-2 fertőzés okozta tüdőkárosodás. Tüdőrák és a Covid-19 a TERAVOLT vizsgálat tükrében

SZONDY Klára, FUTÁCSI Balázs, KIS Sándor

A Covid-19-járvány remélhetőleg vége felé, cikkünkben rövid áttekintést kívánunk adni a fertőzésről, a kórokozóról, a második hullám végére kialakult hatékonynak tűnő kezelési lehetőségekről, a tüdőkárosodásról és a TERAVOLT klinikai vizsgálatról, amely összefoglalja tüdőrákban szenvedő, kezelést kapó és/vagy nem kapó SARS-CoV-2 vírussal fertőződött betegek életkilátásait, a diagnosztika területén létrejött szabályokat (bronchoszkópia, mellkasröntgen, mellkasi CT), és néhány szóban a védőoltásokról is szó esik. A szerzők rövid áttekintést adnak a légzőszervi és daganatos betegek fertőzés alatti kezeléséről, az inhalációs készítmények, immunterápia, kemoterápia folytathatóságáról.

Klinikai Onkológia

Daganatos betegek rehabilitációja

DANK Magdolna, PÉNTEK Irén, JUHÁSZ Ágnes, HAJDÚ Anett

Hazánkban a daganatos megbetegedések száma folyamatosan növekszik. A KSH adatai alapján 2017-ben már 376 709 fő szenvedett valamilyen daganatos megbetegedésben. A betegség hosszan tartó, idült folyamat, a kezelések okozta fizikai terhek pedig megnehezítik a betegek testi-lelki egyensúlyának megőrzését. A daganatos beteg életminősége megváltozik, csökken a munkaképessége, megváltozik a családban betöltött szerepe, testi és érzelmi erőnléte, megélhetési helyzete. Ezek a problémák rehabilitációs intervenciókkal orvosolhatók, de az onkológiai rehabilitáció hazánkban sok helyen, sajnos, még nem képezi az ellátás standard részét. Valójában az onkológiai rehabilitáció eltér a többi betegség rehabilitációs munkatervétől. Az onkológiai rehabilitációs tervezetet rugalmasabban, differenciáltabban kell kezelni, mindig figyelembe kell venni a betegségből és a kezelésekből származó változásokat. Emiatt pedig egyre nő az igény a bizonyítékon alapuló rehabilitációs intervenciókra, ezért a mi célunk, a nemzetközi szakirodalom alkalmazásával, a daganatos betegek, köztük az áttétes betegek rehabilitációs lehetőségeinek az áttekintése, amelyekkel csökkenteni lehet a kezelések mellékhatásaként kialakult fájdalmakat, mozgásszervi és tápláltsági problémákat, hogy ezáltal lehetőség nyíljon a betegek életminőségének jelentős mértékű javítására.

Klinikai Onkológia

A méhnyakrák korszerű onkológiai kezelése

ÁROKSZÁLLÁSI Anita

Világszerte évente több mint félmillió nőnél igazolódik méhnyakrák, és körülbelül 300 000 halálesetet okoz a betegség. A nyugati társadalmakban a cervixcarcinoma incidenciája és mortali­tása csökken a humán papilloma vírus (HPV) elleni vakcinációnak és a populációs szintű szűrésnek köszönhetően. A fejlődő világ országaiban azonban továbbra is emelkedő a tendencia. A rákmegelőző állapotok és a korai méhnyakrák definitív onkológiai ellátása a stádiumfüggő kiterjesztéssel végzett műtétek révén lehetséges. A posztoperatív sugárkezelés vagy kemoradioterápia szükségessége a patológiai rizikófaktorok alapján határozható meg. Előrehaladott méhnyakrákban a definitív kemoradioterápia vagy a szisztémás kezelés a terápiás alternatívák. A fiatal betegek részéről gyakran felmerülő kívánság a fertilitásmegtartás, amely az onkológiai elvekkel csak jól definiált határok között egyeztethető össze, alapos felvilágosítást követően. A terhesség alatt felismert méhnyakrák becsült incidenciája 1,4-4,6 eset/100 000 szülés, amelynek ellátása során, az onkológiai szempontokon túl, a magzat biztonságát is szem előtt kell tartanunk az anya preferenciái alapján. A klasszikus kemoterápia mellett a biológiai szerek is megjelentek a közelmúltban a méhnyakrák szisztémás kezelési lehetőségei között: első vonalban bevacizumabbal egészíthető ki a ciszplatin-paclitaxel kombináció közel négy hónapos túlélési előnyt nyújtva a betegek számára; míg másodvonalban pembrolizumab adható mikroszatellita-instabil vagy PDL-1-et expresszáló (combined positive score [CPS] ≥1), illetve magas tumormutációs terheltséget (TMB ≥10) mutató daganatok esetén. A jelen munka egy rövid összefoglalót szolgáltat a méhnyakrák megelőzéséről, kivizsgálásáról és onkológiai ellátásáról.

Klinikai Onkológia

A (K)RAS-mutáció molekuláris epidemiológiája emberi daganatokban

TÍMÁR József, RÁSÓ Erzsébet

A RAS onkogén mutációja a leggyakoribb génhiba emberi daganatokban, és a három családtag közül a K-RAS-é a leggyakoribb, amit az N-RAS követ. A tipikus K-RAS-mutáns daganatok a hasnyálmirigyrák, vastagbélrák és tüdő-adenocarcinoma, amelyekben a mutáns variáns allélok gyakorisága igen heterogén, aminek hátterében eltérő karcinogenezis áll. A RAS-mutáns daganatok genetikai sokszínűségét tovább fokozza, hogy a mutáns allél homo- vagy heterozigóta formában van-e jelen. A sokszínűség egy másik forrása az, hogy a különféle daganatokban a K-RAS-mutánsok esetében sajátos kísérő mutációs mintázatú altípusok lehetnek. Mindezeknek az a következménye, hogy a K-RAS-mutáns daganatok biológiai viselkedése és nagy valószínűséggel terápiás érzékenysége is nagyon heterogén lehet. A K-RAS-inhibitorok klinikai debütálásával ezeknek a kérdéseknek egyre nagyobb jelentősége lesz.

Klinikai Onkológia

Ígéretes sugárkezelési technikák a klinikai bevezetés küszöbén: mikronyaláb- és villanás besugárzás

HIDEGHÉTY Katalin, TŐKÉS Tünde, POLANEK Róbert, SZABÓ Emília Rita

A közelmúlt technikai fejlesztései lehetővé tették pár évtizeddel korábban felvetett ötletek új alapokra helyezett, hatékonyabb megvalósítását. Széles körű sugárbiológiai kísérletek bizonyítják a nagy térbeli és időbeli felbontású besugárzási technikák potenciális klinikai értékét. Nagyszámú preklinikai vizsgálat igazolja, hogy az úgynevezett térbeli frakcionálás, a homogén besugárzási mező felbontása tized milliméteres mezőkből és köztes nem sugárzott részekből álló területre (mikronyaláb-radioterápia – MRT) jelentős sugárterápiás index növekedést eredményez. Ugyanígy az extrém nagy dózisteljesítményű sugárforrásokkal (>106 Gy/s), ultrarövid idő alatt (<500 ms) leadható nagy dózisú (>10 Gy), úgynevezett villanás/flash besugárzás, a percek alatt végzett konvencionális sugárkezeléshez képest, azonos tumorválasz mellett, nagymértékben megnöveli az ép szövetek toleranciáját. Az MRT elődje évszázadnyi távlatból a rácsbesugárzás, amely 2D (GRID), illetve 3D rácsot (LATTICE) jelenthet, amellyel jelentős klinikai tapasztalat gyűlt össze. A mikrométeres nagyságban újraéledő térbeli frakcionálás klinikai vizsgálata is hamarosan elkezdődhet. A flash technika alkalmazásával viszont, az első humán besugárzás után egy évvel, 2020 októberében elindult Amerikában az első klinikai vizsgálat. Jelen áttekintésünkben összefoglaljuk e két új, ígéretes sugárkezelési módszer, az MRT és flash besugárzás alapjait, történeti előzményeit, technikai feltételeit, a lehetséges hatásmechanizmusokat, az eddigi preklinikai eredményeket és a potenciális klinikai alkalmazás, immunmoduláció lehetőségeit.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Klinikai Onkológia

A hypoxia jelentősége a rosszindulatú daganatok progressziójában: terápiás lehetőségek, út a Nobel-díjhoz

KOPPER László, SEBESTYÉN Anna, TÍMÁR József

Az elmúlt évtizedek kutatásai világossá tették, hogy a malignus daganatok egyik meghatározó jellemzője hypoxiás állapotuk és az ennek következtében aktiválódó genetikai, biokémiai és biológiai programok. A felismerés jelentőségét mi sem bizonyítja jobban, mint hogy 2019-ben az orvosi Nobel- díjat ezért ítélték oda a terület meghatározó tudósainak. A daganatszövetben keletkező hypoxia fő oka a proliferációval lépést nem tartó ereződés, de másik fontos oka a daganatos beteg szisztémás hypoxiája is. A hypoxiára adandó sejtes válaszok alapja a hypoxia indukálta (transzkripciós) faktorok stabilizálódása és aktivizálódása, ami azonban daganatokban az onkogén jelpályák konstitutív aktivitása miatt is bekövetkezhet hypoxia nélkül is. A daganatos hypoxia következménye az angiogén fenotípus, a sejtmetabolizmus átprogramozódása és a daganatellenes immunológiai válaszreakciók kedvezőtlen modulációja. A daganatszövet hypoxiája azonban negatívan befolyásolja a kemo-, sugár- és immunterápia hatékonyságát is. Mindezek miatt nagy szükség lenne a daganatos hypoxia célzott terápiájára, aminek első eszközei még csak most lépnek be a klinikai gyakorlatba. Fontos megjegyezni, hogy hazai kutatócsoportok nemzetközileg is elismert eredményekkel járultak hozzá ismereteink bővüléséhez ezen a területen.

Ideggyógyászati Szemle

[Ischaemiás stroke-ot szenvedett rákbetegek jellemzése]

UFUK Emre, TASKIN Gunes, IREM Pinar, FURUZAN Kokturk, ESENGUL Liman, ORHAN Yağiz

[Cél - Rákos betegeknél az ischaemiás stroke a rák közvetlen hatása és a kezelés szövődménye is lehet. Ez az állapot negatívan befolyásolhatja e betegek követését és kezelését. A kutatás célja az ischaemiás stroke-ot szenvedett rákbetegek klinikai jellemzőinek, stroke-típusának és etiológiai jellemzőinek értékelése volt. Anyagok és módszerek - Visszamenőleg értékeltük az akut stroke-kal kórházba került 100 beteget (57 férfi, 43 nő), akiknél 2011 és 2016 között rákos megbetegedést állapítottak meg. Rögzítettük a demográfiai jellemzőket, a betegséglokalizációt, a National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) -pontszámokat, a Rankin-skála-pontszámokat, a rák és a rákkezelések időtartamát. Eredmények - A betegek átlagéletkora 67,07 ± 10,9 év volt, a medián NIHSS-pontszám 5, a Rankin-skála átlagos értéke 4. A betegek 79%-ánál álltak fenn ischaemiás stroke kockázati tényezők, 21%-nál nem. Az atheroscleroticus stroke volt a leggyakoribb stroke-típus (49%, n=49), cryptogen stroke 21%-ban (n=21) jelentkezett. Emellett a betegek 63%-ánál a rák krónikus volt (hat hónapnál régebben állt fenn), a betegek 31%-a esetében hat hónapnál rövidebb ideje; a betegek 29%-ában jelentkezett metasztázis. A rosszindulatú daganatok közül a leggyakoribb a tüdőrák (n=23), a gyomor-bélrendszeri rák (n=20) és az emlőrák (n=16) volt. A betegek 37%-a kemoterápiát, 29%-uk su-gárterápiát kapott. A betegek 88%-a esetében állt fenn Carotid/Vertebralis Doppler-USG abnormalitás. Következtetés - A szakirodalomban leírtakhoz hasonlóan az atheroscleroticus stroke volt a leggyakoribb stroke-típus a rákos betegekben. A betegek 21%-ában nem észleltek stroke-kockázati tényezőket, és a betegek többségében a Doppler-vizsgálatok során az arteria carotis meszesedését figyelték meg. Az ischaemiás stroke etiológiájában és prognózisában fontos figyelembe venni a rák fennállását a klasszikus stroke-rizikófaktorok mellett.]

Klinikai Onkológia

EMDR-terápia az onkológiai páciensek kezelésében

HAVELKA Judit

Egy olyan, életet veszélyeztető betegség diagnózisa és kezelése, mint a rák, nagymértékű fizikai és pszichológiai stressznek teszi ki a betegeket, és a legtöbb ember számára traumatikus élményt jelenthet, amelynek következtében kialakuló tünetegyüttes a poszttraumás stressz zavar (PTSD). Az életveszélyes betegségnek való kitettség traumatikus élményt jelenthet, amely onkológiai PTSD kialakulásához vezethet. A megélt traumatikus élmény okozta stressz hatására a neurobiológiai rendszerek abnormális adaptációja következik be, ezenkívül gyakran olyan speciális egyéni faktorok is szerepet játszanak a PTSD-tünetek kialakulásában, mint a korábbi traumák, illetve negatív életesemények. Az onkológia olyan szakterülete a gyógyításnak, ahol nagy szükség van pszichológiai eszközökre, amelyekkel a rákkal kapcsolatos stresszorokat kezelni lehet. A szemmozgásokkal való deszenzitizálás és újrafeldolgozás (EMDR-) terápia ebben nagy segítséget jelenthet, mivel az adaptív információ újrafeldolgozása elősegítheti a veleszületett öngyógyító képesség kiváltását és az immunrendszer természetes gyógyulási folyamatát. Az onkológiai betegekkel végzett EMDR-terápiás beavatkozás célja a pszichés egyensúly helyreállítása, a rezilienciatényezők megerősítése és a betegséggel kapcsolatos traumatikus élmények feldolgozásának lehetővé tétele.

Klinikai Onkológia

Az elhízás és a daganatok

VALTINYI Dorottya

Az elhízás (obesitas) szerepe a daganatok kialakulásában régóta ismert. Napjainkban szinte robbanásszerűen terjed, elsősorban a jobb gazdasági körülmények között élőknél, de a fiatalok között is. Az elhízás növekedésével fokozódik a daganatok előfordulásának rizikója szinte minden daganattípusnál. Az elhízott betegeknél fellépő daganatok prognózisa rossz, ezért a korai felismerés, beleértve a szűrővizsgálatokat is, ebben a populációban különösen fontos. Ennek ellenére, éppen az érintettek részvétele a szűrésben, elsősorban a nőknél, igen alacsony. A diagnosztikában és a terápiában az elhízás miatt egyedi szempontokat is figyelembe kell venni, amelyek hátterében főleg a zsír tömege, elhelyezkedése, összetétele és az ezzel öszszefüggő farmakokinetikai változások jelentkeznek. A problémákat fokozzák az elhízással gyakran társuló, önmagukban is súlyos betegségek. Ez az összefoglaló az elhízás és a daganatok sokrétű kapcsolatát mutatja be, főleg a mindennapi onkológia szemüvegén át.

Klinikai Onkológia

A daganatos betegek vénás thromboemboliájának megelőzése és kezelése

A vénás thromboembolia (VTE) kialakulása gyakori és súlyos komplikáció a daganatos betegségek esetén. A mélyvénás thrombosis és a pulmonalis embolia a második leggyakoribb halálok a daganatos betegekben. A daganatos betegek fokozott VTE-kockázatáért mind a daganattal, mind az onkológiai kezeléssel összefüggő tényezők felelnek, amelyekhez a beteg általános állapotából, társbetegségeiből adódó további rizikótényezők is társulnak. A kemoterápiás kezelés a VTE egyik legfontosabb kockázati faktora, amely 6,5-szeresére emeli a VTE gyakoriságát. Összefoglaló dolgozatomban áttekintem a VTE megelőzésével és kezelésével kapcsolatos jelenlegi irányelveket. A hospitalizált, aktív daganatos betegeknek nagyobb a VTE-kockázata, ezért minden esetben thrombosisprofi laxis javasolt. Az ambuláns, járóbeteg-ellátás keretei között onkológiai kezelésben részesülő betegeknél csak magas kockázat (Khorana-érték ≥ 3) esetén indokolt profi laxis. A daganatos betegség során a rizikótényezők változhatnak, a pontértéket folyamatosan revideálni kell, és szükség esetén a profi laktikus kezelést változtatni. Mind az elsődleges, mind a másodlagos profi laxis és kezelés során az ajánlott szer az LMWH. A direkt orális antikoagulánsok (DOAC) alkalmazásához további klinikai vizsgálatokra van szükség indikációs körük pontos meghatározásához.