Szabályozó mechanizmusok a fokális agyi ischaemia kialakulásában. A neuroprotektív kezelés új lehetõségei
NAGY Zoltán, SIMON László, BORI Zoltán
2002. ÁPRILIS 20.
Ideggyógyászati Szemle - 2002;55(03-04)
Klinikai tanulmány
NAGY Zoltán, SIMON László, BORI Zoltán
2002. ÁPRILIS 20.
Ideggyógyászati Szemle - 2002;55(03-04)
Klinikai tanulmány
Az agyi véráramlás zavara az energiatartalékok (glikogén, glükóz, oxigén, ATP) kimerüléséhez, energiakrízishez vezet. Ennek következtében szöveti károsodás alakul ki. A károsodás központi részét, az ischaemiás core területet a héjszerű penumbra veszi körül. A penumbrában mind nekrotikus, mind apoptoticus sejtpusztulás kimutatható. Az ischaemiás core-tól távolodva térben és időben különböző neurokémiai folyamatok következnek be. Percek, órák alatt aktiválódnak az „azonnali korai válasz” (immediate early response) gének (c-fos, fos-B, c-Jun, krox 20, 24), indukálódnak a hősokkfehérjék (hsp 70, 72, HSF, HSE, HIF), valamint citokinek (TNF-α, IL-1β), gyulladásos faktorok (COX), adhéziós és glialis faktorok (ICAM1, ELAM-1, P-szelektin), vazoaktív faktorok (IL-6, -10, PAF), reaktív oxigéngyökök és velük kapcsolatos faktorok (O2, OH, NO, NOS, SOD) termelődnek. Napok alatt történik a sejtpusztulás, a nekrózis és az apoptosis, a kalpainok és kaszpázok, valamint a nukleázok aktiválódása következtében. Ezzel párhuzamosan a funkcionális rehabilitáció alapját képező növekedési faktorok és plaszticitási proteinek is aktiválódnak (BDNF, NGF, TGF-β, VEGF, PDGF, GAP-43).
Ideggyógyászati Szemle
Minden stroke-on és TIA-n átesett beteg rendszeres gondviselést igényel. Ez a hatalmas munka (Magyarországon évente megközelítőleg 30 000 stroke-túlélővel lehet számolni) döntően a háziorvosokra hárul. A feladatok egyik csoportját a szekunder prevenció képezi: a kockázati tényezők elleni küzdelem és az antithromboticus (thrombocytaaggregáció-gátló vagy antikoaguláns) kezelés. Reziduális tünetek esetén a rehabilitáció szervezése, segítése a fő feladat. A szerző ismerteti azokat a feltételeket, amelyek esetén a cerebrovascularis beteg speciális szakgondozást igényel. Bizonyos stroke utáni állapotok (dementia és depresszió) különös figyelmet igényelnek.
Ideggyógyászati Szemle
Az életet veszélyeztető „malignus mediaocclusio” - az arteria cerebri media súlyos occlusiója - az arteria cerebri media területének több mint 50%-át érintő ischaemiás laesio. Az ischaemiás stroke-ok 10%-át teszi ki. Ebben a betegcsoportban a konzervatív terápia mellett 80%-os a mortalitás. A malignus mediaocclusióban a dekompressziós craniectomia életmentő beavatkozás lehet, fiatal stroke-betegeknél kifejezetten jó funkcionális neurológiai statust eredményez. A műtét célja a koponyaűri nyomás csökkentése, és az arteria cerebri media területe vérellátásának retrográd biztosítása a leptomeningealis artériákon keresztül. Az ismertetett betegnél malignus mediaocclusio miatti dekompressziós craniectomiát, később pedig rekonstrukciós cranioplasticát végeztek. A rehabilitáció nagyon jó eredményt hozott. A stroke-ok 15%-a intracerebralis vérzés, 10% pedig „spontán” intracerebralis haematoma. Ez utóbbinál a terápiát követően - akár sebészi, akár konzervatív beavatkozásokat végeznek - nagy mortalitással kell számolni: 30 napon belül 35-50%, és a túlélők súlyos maradványtünetekkel gyógyulnak. A közlemények szerint a nagy idegsebészeti beavatkozásokkal szemben sokkal jobb eredményeket értek el a haematoma drénen keresztüli aspirációjával. Még jobb eredményt hozhat, ha a haematomát urokinázzal is lizálják. A spontán, nem traumás intraventricularis haemorrhagia szintén rossz prognózisú megbetegedés. Extracranialis drén nélkül az akut fázisban könnyen kialakulhat oly mértékű liquorpasszázszavar, amely beékelődéshez vezethet, később pedig súlyos neurológiai tünetekkel járó hipertenzív hydrocephalus alakulhat ki. A bemutatott betegek intracerebralis vérzéseit nyolc napon túl gyakorlatilag csak nyomokban lehetett észlelni. Igen korán elkezdődhetett a betegek aktív rehabilitációja. Vérzéses szövődményt nem tapasztaltak. A bemutatott beavatkozások eredményességéhez lényegesen hozzájárult a neurológusok és az idegsebészek szoros együttműködése, a bizonyítékon alapuló azonos terápiás elvek kialakítása.
Ideggyógyászati Szemle
A szerzők az agyi keringés vizsgálatának digitális képalkotó módszereit és azok alkalmazásával kapcsolatban a közelmúltban bekövetkezett lényeges változásokat ismertetik. Elsősorban az MR-vizsgálatok területén történt - a gyógyítási stratégiát nagyfokban befolyásoló - fejlődés. A szerzők ismertetik a diffúziós és a perfúziós vizsgálatok elméleti alapjait, és foglalkoznak az MR-angiográfia különböző módozataival. Tárgyalják a diffúziós-perfúziós „mismatch” jelenségét és annak fontosságát az ischaemiás stroke prognózisának megítélésében. Az alkalmazott klinikai kutatás vezető intézményei még adósak a közelmúltban tapasztalt ellentmondásos jelenségek magyarázatával - a szerzők beszámolnak azon törekvésekről, amelyek a meglévő ellentmondások feloldását célozzák. Fontos hangsúlyozni, hogy a CT-vizsgálatok változatlanul alapvetően fontosak, annál is inkább, mivel a korszerű multislice spirálgépekkel már normál kontrasztanyaggal is lehet perfúziós vizsgálatokat végezni.
Ideggyógyászati Szemle
Bevezetés és célkitűzés - A szerzők prospektív vizsgálatot végeztek annak megítélésére, hogy milyen arányban fordulnak elő DNS-pontmutációk egészségesek és stroke-betegek esetében, valamint van-e összefüggés a betegek családi anamnézise, egyéni rizikófaktorai, a carotis Doppler-szonográfiás (CDS) és a koponya CT-leletei, valamint a polimorfizmusok között. Vizsgált egyének és metodika - 173 egészséges donor és 253 stroke-beteg vérmintáinak DNS-vizsgálatát végezték PCR-metodikával a következő genetikai polimorfizmusokra: Leiden V. faktor, II. faktor protrombingén, ACE-gén I/D, GP IIb/IIIa-gén, fibrinogén β-gén-455, metiléntetrahidrofolátreduktáz (MTHFR C677T) -gén. Kérdőívvel vizsgálták a családi anamnézisben a hagyományos kockázati tényezők előfordulását, a betegeknél a vascularis rizikófaktorokat, összevetették a CDS és a CT-vizsgálat eredményeivel. Eredmények - A polimorfizmusok prevalenciája nagyobb a betegcsoportban az egészségesekéhez képest: a valószínűségi hányados 1,4 és 4,08 között volt. A családi anamnézisben kapcsolatot találtak a stroke, valamint a Leiden-mutáció (p=0,01) és az MTHFR-gén jelenléte (p=0,05) között, szoros összefüggést tapsztaltak a myocardialis infarktus és az ACE I/D-polimorfizmus (p=0,05), valamint a diabetes mellitus és az MTHFR-gén (p=0,02) között. Az egyéni rizikófaktorok között 50 év alattiak esetében a Leiden-mutáció (p=0,03) és az ACE I/D-polimorfizmus a hyperlipidaemiával áll korrelációban. Sinusthrombosisban gyakori a Leiden-mutáció (p=0,003) és a II. faktor-variáns (p=0,02). Fiatal betegeknél szignifikánsan gyakoribb a GP IIb/IIIa- és a protrombingén G20210A-variáns (6,74), valamint a protrombingén G20210A és az MTHFR(+/+) -gén együttes előfordulása (p<0,05). Következtetés - A fenti eredmények azt támasztják alá, hogy a vizsgált polimorfizmusoknak szerepük van a hagyományos rizikófaktorok kóroktani szerepének fokozódásában, főleg 50 évesnél fiatalabb betegek esetében, részben az endothelkárosító (ACE-gén, MTHFR-gén), részben a prothromboticus állapotot előidéző folyamatokban (GP IIb/IIIa, Leiden-mutáció, fibrinogén- és II. faktor-zavarok).
Ideggyógyászati Szemle
Az agyi érkatasztrófák neuropszichiátriai következményeit többnyire kevés figyelem övezi. Stroke-ot követően gyakran észlelhető hangulatzavar, máskor a kognitív hanyatlás jelei, szorongás, ritkán viharos schizoform vagy paranoid állapotok jelentkeznek. A leggyakoribb, s az orvos számára leginkább hozzáférhető poststroke pszichiátriai zavar a depreszszió, amely nehezíti a rehabilitációt, negatív hatást gyakorol a kórlefolyásra, valamint az agyi érkatasztrófák rövid és hosszú távú mortalitására is. E kórkép kezelésében a hagyományos antidepresszánsok helyét kedvezőbb mellékhatásprofillal rendelkező, korszerű készítmények vették át. A vascularis dementia típusainak helye, viszonya a többi dementiaformához az utóbbi években átértékelődött. E változás terápiás konzekvenciákat is maga után von. Poststroke-anxietas, emocionális incontinentia, tartós személyiségváltozás ugyancsak gyakran, pszichózis ritkábban észlelhető. Ezen kórformák előfordulását, diagnózisát és kezelését illetően kevés adat áll rendelkezésünkre.
Ideggyógyászati Szemle
[Az öregedő társadalmakban a dementia morbiditása és mortalitása jelentős ütemben növekszik, kifejezett terhet róva így az egészségügyre, a gazdaságra és a társadalom egészére egyaránt. A betegek és gondozóik életminőségét és életkilátásait a mihamarabbi diagnózis és az elérhető kezelések megkezdése nagymértékben meghatározza. A rendelkezésre álló kolinészteráz-gátlók és a memantin megközelítőleg két évtizede az Alzheimer-kór terápiájának alappillérei, de az évek során egyre több tapasztalat gyűlt össze a nem Alzheimer-kór okozta egyéb dementiát okozó kórképekben való alkalmazásról is. Munkánk célja, hogy átfogó összefoglalót adjunk a kolinészteráz-gátlók és a memantin használatáról, jellemzőiről és hatásairól Alzheimer- és nem Alzheimer eredetű dementiákban.]
Ideggyógyászati Szemle
Az epileptogenesis útjainak vizsgálata a rendszerepilepszia-koncepció mentén. Irodalmi áttekintés és saját tapasztalatok alapján ismertetjük a deklaratív memóriarendszer, az alvás/ébredés és a perisylvian kommunikációs rendszer epilepsziás átalakulását, majd az epileptogenesis folyamatát bemutatjuk az agyi sérülések és a poszttraumás epilepszia modelljén is. Az ismertetett rendszer-epilepsziák kialakulásában közös lépések ismerhetők fel a plaszticitás és a NREM-alvás alatti szinaptikus homeosztázis felfokozódásában, ami egyben rávilágít az alvás döntő szerepére epilepsziában. Megkíséreljük körvonalazni a rendszerepilepszia-koncepciót, és az egymással összefüggő plaszticitás – alvási szinaptikus homeosztázis „kisiklása” formájában rámutatunk az epileptogenesis lehetséges közös patomechanizmusára.
Lege Artis Medicinae
Az új koronavírus-betegségről és kezeléséről több mint egy éve gyűlnek az adatok. A betegség kimenetele négyféle lehet: tünetmentes vagy enyhe lefolyású, hospitalizációt igénylő, súlyos vagy letális kimenetelű, és tartós, vagy utólagos manifesztációjú. Ez utóbbiakat nevezzük poszt-Covid-tünetegyüttesnek. Az akut Covid- és a poszt-Covid-tünetegyüttes részeként gyakori, de igen heterogén lokalizációjú fájdalomszindrómákat írtak le. Ezeket a fájdalom típusa szerint célszerű osztályozni: nociceptiv/gyulladásos, perifériás neuropathiás vagy centrális. Tisztázni kell azt is, hogy a poszt-Coviddal megjelenő beteg milyen szakaszban van, azaz elhúzódó, long-, vagy poszt-Covid-szindrómával állunk-e szemben. Az akut általános gyulladásos reakció mellett igen ritka a mozgásszervrendszerben jelentkező valódi ízületi vagy izomgyulladásos jelenség. Akut és elhúzódó formákban viszont egyaránt jelen van a diffúz mozgásszervi fájdalom, a krónikus fáradtság, a generalizált szorongás és a depressziós hajlam. Ezek magyarázata alapvetően neurológiai: parainfekciós „neuroinflammatio”, azaz neuropathiás és centrális mechanizmusok állnak a háttérben. Eszerint kell az analgetikumok neurofarmakológiai hatásmechanizmusainak ismeretében a terápiás lehetőségek közül választani. Az időskorú, nagy iatrogén kockázatú betegeknél, több társbetegség fennállása mellett, per os kezelés helyett a transdermalis gyógyszerbevitel is alkalmazható.
Lege Artis Medicinae
A stroke világszerte és Magyarországon is az egyik leggyakoribb halálok, a tartós rokkantság leggyakoribb oka. Magyar nyelvű orvosi szövegek 1690-től említik a kórképet és annak kezelési lehetőségeit. A stroke kezelésére kezdetben népi gyógymódokat, gyógynövényeket és érvágást alkalmaztak. Később ezeket a módszereket a fej hűtésével egészítették ki. A 19. század közepétől használtak gyógyszertári készítményeket. A 20. század második felétől az akut ellátásban a gyógyszeripar által előállított, keringésjavító és neuroprotektív hatást ígérő készítményeké volt a főszerep. Prevencióra vérnyomáscsökkentők, lipidcsökkentők és antithromboticus hatású készítmények váltak a rutinellátás részévé. A képalkotó eljárások – elsősorban a koponya-CT és a nyaki erek ultrahangvizsgálata – az 1980-as évek közepétől gyökeresen átalakították a cerebrovascularis betegségek diagnosztikáját. Az 1990-es évektől a jó minőségű klinikai vizsgálatokból származó megbízható evidenciákra alapozzuk a diagnosztikus és terápiás döntéseket. A 21. század elejétől a reperfúziós kezelések (intravénás thrombolysis és mechanikus thrombectomia) jelentik a leghatékonyabb akut ellátást. Jelenleg a reperfúziós kezelések időablakának kiterjesztése zajlik. A tanulmány a stroke hazai ellátásának fejlődését foglalja össze az elmúlt három és fél évszázad magyar nyelvű szakirodalmának áttekintésével.
Ideggyógyászati Szemle
Az insomnia - az alvás elégtelensége - jelentős következményekkel járó gyakori állapot. Megkülönböztethetünk elsődleges formát (insomniabetegség) és komorbid insomniákat. A hatásos kezelés alapfeltétele a számos kiváltó ok miatti gondos kivizsgálás és - ha lehetséges - az oki terápia, melyben az alvásmedi-cina-centrumok tudnak segítséget nyújtani. Az insomniabetegség kezelésében elsődleges a kognitív viselkedésterápiák alkalmazása, valamint az altatók megfelelő használata. Az összefoglalóban érintjük az insomnia kivizsgálási lehetőségei mellett az alapvető ismereteket a kognitív viselkedésterápiáról. Érintjük továbbá az altatóként alkalmazott hatóanyagok jellemzőit is. Annak ellenére, hogy számos insomniaellátási protokoll áll rendelkezésre, viszonylag kevés szó esik az altatóhasználat gyakorlati szempontjairól. Összefoglalónk célja ezért a klasszikus irányelvszerű leírás mellett a helytelen és helyes altatóhasználati eljárások, szokások ismertetése is.
1.
2.
3.
Ideggyógyászati Szemle
[A fluoxetint szedő Covid-19-pneumoniás betegeknek nagyobb a túlélési esélye: retrospektív, eset-kontrollos vizsgálat ]4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás