Ideggyógyászati Szemle

Két pinealoblastomás beteg 125-jód-brachytherapiája során nyert tapasztalatok és irodalmi áttekintés

JULOW Jenő, VIOLA Árpád, MAJOR Tibor, VALÁLIK István, SÁGI Sarolta, MANGEL László, KOVÁCS Rita Beáta, HÁVEL János, KISS Tibor

2005. JÚLIUS 10.

Ideggyógyászati Szemle - 2005;58(07-08)

Bevezetés - A pinealis parenchymalis daganatok az összes agydaganat 0,3%-át teszik ki. Ezeknek a daganatoknak a felismeréséhez ma már a stereotaxiás biopszia nélkülözhetetlen módszer és nagy biztonsággal elvégezhetõ. Betegek és módszerek - A szerzõk két pineoblastomás beteget részesítettek 125-jód-brachytherapiában. A besugárzást követõ 15., illetve 18. hónapban végzett MRés CT-vizsgálatok a daganatok jelentõs zsugorodását mutatták. Eredmények - Az elsõ esetben a kontroll-CT-felvételen mért tumortérfogat 0,76 cm3 volt, amely 73%-os zsugorodást jelentett a szövetközi besugárzás tervezésekor mért 2,87 cm3-es céltérfogathoz képest. A második esetben a kontroll-MR-vizsgálaton mért tumortérfogat 0,29 cm3 volt, amely a besugárzás tervezésekor mért 1,27 cm3-es céltérfogat 77%-os zsugorodását jelentette. Következtetés - A két beteg esetében azért döntöttek a biopszia és a 125-jód-brachytherapia egy ülésben történõ elvégzése mellett, mert így a szövettani diagnózis ismeretében betegeiket meg tudták kímélni egy második stereotaxiás beavatkozástól. Az alkalmazott CT- és képfúzió-vezérelt 125-jód-brachytherapia dozimetriailag jól tervezhetõ, sebészetileg biztonságosan és pontosan kivitelezhetõ eljárás.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Ideggyógyászati Szemle

Frontotemporalis dementia, II. rész - Differenciáldiagnózis, genetika, molekuláris patomechanizmus és patológia

GALARIOTIS Vasilis, BÓDI Nikoletta, JANKA Zoltán, KÁLMÁN János

A szerzők három részből álló összefoglaló közleményükben a frontotemporalis dementia történetét, előfordulását, klinikai megjelenési formáit, a megkülönböztető kórismét, genetikáját, molekuláris patomechanizmusát, patológiáját, valamint terápiáját tekintik át. A dolgozat második része a megkülönböztető kórismével, a frontotemporalis dementia genetikájával, molekuláris patomechanizmusával, patológiájával foglalkozik. A frontotemporalis dementia esetén a klinikai kórisme alapja a szembetűnő exekutív funkciózavar és a frontális lebeny tünetegyüttes vagy a progresszív afázia szindróma súlyos globális kognitív hanyatlás nélkül. A dementiák közül az Alzheimer-kór jelenti a megkülönböztető kórisme szempontjából a legnagyobb problémát, de egyéb pszichiátriai kórképeket is ki kell zárni. A betegség familiáris és sporadikus formái ismertek. A 17. kromoszómához kapcsoltan öröklődő frontotemporalis dementia és parkinsonizmus (FTDP-17) komplex esetében mikrotubulus-asszociált tau-proteineket kódoló génmutációkat azonosítottak. Az is igazolt, hogy a tau-protein diszfunkciója neurodegenerációhoz vezethet. A különböző tau-gén-mutációk befolyásolják a mikrotubulus- asszociált tau-protein metabolizmusát és funkcióját. Ez a heterogén patomechanizmus magyarázhatja a klinikai és neuropatológiai jellegzetességek nagyfokú változatosságát, variabilitását. A tau-protein és az ubikvitin antitestek kimutatása specifikus immunhisztokémiai módszerekkel lehetséges. A frontotemporalis dementia pontos diagnózisa csak neuropatológiai vizsgálaton alapulhat, és csak ezzel a módszerrel lehet biztosan elkülöníteni a többi dementiaformától is.

Ideggyógyászati Szemle

Az agyi perfúziós nyomás emelése dopaminnal - ellentmondásos hatások a súlyos koponyasérülés kezelésében

BARZÓ Pál, CZIGNER Andrea, ANTHONY Marmarou, ANDREW Beaumont, DEÁK Gábor, PANOS Fatouros, FRANK Corwin

Bevezetés - A súlyos agysérülést követő koponyaűri nyomásfokozódás kezelése során az agyi perfúziós nyomás fontos szereppel bír. Éppen ezért az intracranialis nyomás emelkedése esetén a vasopressorok alkalmazása elfogadott módszer az artériás középnyomás és ezáltal az agyi perfúziós nyomás emelésére és szinten tartására. A terápia kapcsán azonban továbbra is vannak megválaszolatlan kérdések és lehetséges kockázatok. Tanulmányukban a szerzők arra kerestek választ, hogy milyen hatása van a dopaminnak az élettani folyamatokra, valamint az MR-rel jól mérhető agyödémára és az agyi vízterekre. Anyag és módszer - A vizsgálatokhoz kétféle állatmodellt használtak. Az egyikben gyorsan emelkedő koponyaűri nyomásfokozódást hoztak létre diffúz agysérüléssel, a másikban körülírt agyzúzódást idéztek elő. Eredmények - Az általuk alkalmazott dopamin alkalmas volt a gyorsan emelkedő intracranialis nyomás ellenére az agyi perfúziós nyomás megfelelő értéken tartására, azonban ez csak részben segített az agyi vérátáramlás helyreállásában. Az agyszövetben a víz MR-rel mért diffúziós koefficiensében kétféle változás volt megfigyelhető: az egyik során ez visszaállt az alapértékre, míg a másikban tartósan alacsony szinten maradt. Annak ellenére, hogy a dopamin egyik változást sem befolyásolta érdemlegesen, az MR-vizsgálat emelkedett szöveti víztartalmat igazolt négy órával a sérülést követően. A dopamin mindkét csoportban emelte az agyszövet víztartalmát, különösen azokban az esetekben, ahol a diffúziós koefficiens tartósan alacsony értéken volt (p<0,01). A zúzódásos sérülések során a dopamin jelentősen rontotta az ödémát mind az azonos, mind az ellentétes oldali hippocampus és temporalis cortex területén, ugyanakkor a diffúziós értékei lényegesen nem változtak, kivéve az ellenoldali hippocampust, ahol a szövetek víztartalma és diffúziós értékei is emelkedtek, jelezve a dopaminkezelés hatására növekedő extracelluláris víz mennyiségét. Következtetés - Az eredmények arra utalnak, hogy a dopamin hatása kettős: képes ugyan átmenetileg és részlegesen helyreállítani az agyi vérátáramlást, ezzel párhuzamosan viszont az esetek egy részében az agyduzzadás fokozódását és a koponyaűri nyomás növekedését idézi elő. Mindezek alapján feltételezhető, hogy a kezelt betegek jelentős részénél a vasopressor alkalmazása több órával később a kívánttal ellentétes hatást fejthet ki, ezért annak széles körű klinikai alkalmazását óvatosan kell kezelni.

Ideggyógyászati Szemle

Stiff-person szindróma - két magyar eset bemutatása a szakirodalom áttekintésével

LENGYEL András, LAKOS Gabriella, SIPKA Sándor, HEGEDÛS Katalin

A stiff-person (merev ember) szindróma ritka neurológiai tünetegyüttes, amelyet az axiális izomzat progresszív merevsége, az agonista és az antagonista izmok egyidejű kontrakciója jellemez, ehhez időnként akaratlan izomgörcsök társulnak. A betegség hátterében immunológiai eltérések okozta gamma-amino-vajsavtranszmissziós zavar valószínűsíthető, de a pontos patogenezis nem tisztázott. A szerzők két hazai esetet mutatnak be az aktuális szakirodalom összefoglalásával, amelynek célja, hogy felhívják a figyelmet a ritkán diagnosztizált kórképre. A diagnózist támogató laboratóriumi módszer hazánkban is elérhető.

Ideggyógyászati Szemle

Kongresszusi naptár

Ideggyógyászati Szemle

Motoros egységek szerkezeti változásai cerebralis ischaemiás kórfolyamatokban - elektrofiziológiai adatok

LUKÁCS Miklós

Bevezetés - Már néhány évtizede, hogy az ischaemiás cerebrovascularis kórfolyamatok korai szakaszában elvégzett elektrofiziológiai vizsgálatok eredményei az érintett végtagizmokban nyugalmi elektromos aktivitást igazoltak, ennek ellenére a késői poststroke-időszakhoz kapcsolódó perifériás idegrendszeri változásokról továbbra is kevés adat áll ma még rendelkezésünkre. A szerző célja az volt, hogy az ischaemiás stroke utáni hosszabb időszakban a motoros egységek szintjén végbemenő esetleges változásokra utaló elektrofiziológiai jeleket mutasson ki. Betegek és módszerek - A vizsgálat során mind a 44, arteria cerebri media területi ischaemiás laesio következtében hemiparetikussá vált betegnél oldalanként hat idegneurográfiás és öt izommiográfiás vizsgálatot végeztek, majd statisztikai módszerek segítségével az érintett és az ép oldal adatait hasonlították össze. Eredmények - Kilenc hónapnál rövidebb ideje tartó hemiparesis esetén az érintett oldalon alacsony motoros amplitúdókat, fibrillációs potenciálokat és emelkedett számú, komplex alakú motoros egységpotenciált találtak; a több mint kilenc hónapja fennálló tünetek esetében a pareticus musculus abductor digiti minimiben a motoros egységpotenciálok átlagos tartama és mérethányadosa (size index) növekedtek. Az eredmények neurogén jellegű elváltozásra utalnak. A korai poststroke-időszakban észlelt distalis axonalis érintettség jeleit a későbbi szakaszban krónikus neurogén eltérések váltották fel. Ezek az eltérések - a supraspinalis trophicus hatások kiesése miatt létrejött - spinalis motoneuron-károsodással és axonalis transzportzavarral magyarázhatók. Következtetés - Az elektrofiziológiai változások mértéke és a beteg motoros összteljesítménye közötti korreláció rámutat a folyamat lassítását célzó rehabilitációs eljárások fontosságára.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Ideggyógyászati Szemle

Agytörzsi daganatok szövetközi besugárzása

JULOW Jenő, VIOLA Árpád, MAJOR Tibor, VALÁLIK István, SÁGI Sarolta, MANGEL László, KOVÁCS Rita Beáta, REPA Imre, BAJZIK Gábor, NÉMETH György

Bevezetés - A különböző szövettani típusú és elhelyezkedésű agytörzsi tumorok megfelelő kezelési módjának kiválasztása döntően befolyásolja a várható túlélés hosszát. A szerzők két betegnél alkalmazott 125I-brachytherapiáról számolnak be. Esetismertetés - Két, agytörzsi daganatos betegük közül egyikük gliomában, másik betegük ováriumkarcinóma- metasztázisban szenvedett. Az első esetben a szövetközi besugárzás tervezésekor mért tumor térfogata 5,73 cm3 volt. A műtét utáni 42. hónapban végzett kontroll-MRI-felvételen 1,98 cm3 (postirradiatiós) cisztatérfogatot mértek, ez 65,5%-os zsugorodást jelentett. A második esetben a besugárzás tervezésekor mért tumor térfogata 6,05 cm3 volt. A műtét utáni 8. hónapban végzett kontroll-MRI-felvétel 0,16 cm3-es postirradiatiós cisztát mutatott, ez 97,4%-os daganatzsugorodásnak felelt meg, illetve a metasztázis gyakorlatilag eltűnt. A stereotaxiás intraoperatív biopszia eredményének ismerete lehetővé tette ugyanazon ülésben a 125Ibrachytherapia elvégzését, azaz betegeiket meg tudták kímélni egy második stereotaxiás beavatkozás kellemetlenségeitől. A kontroll-MR-vizsgálatok mindkét beteg esetén a tumor jelentős zsugorodását mutatták ki. Következtetés - A szerzők az általuk alkalmazott CT- és képfúzió-vezérelt 125I-brachytherapiát dozimetriailag jól tervezhető, sebészetileg biztonságosan és pontosan kivitelezhető eljárásnak találták.

Ideggyógyászati Szemle

A szövetközi 125-jód-brachytherapia következményeként kialakuló „hármas gyűrű” időbeli változása, dinamikája új, polinomillesztésen alapuló módszerrel

KOLUMBÁN Zsuzsa, VIOLA Árpád, MAJOR Tibor, BAJZIK Gábor, JULOW Jenő

Bevezetés - Tanulmányunk célja 20 inoperábilis (részben irreszekábilis, részben inoperábilis), szövettanilag jól differenciált (low grade) glioma 125I-os szövetközi besugárzása következményeként kialakuló tumornekrózis, reaktív zóna, illetve ödéma térfogat-paraméterei időbeli változásának leírása. Módszerek - A „hármas gyűrűt” alkotó régiók, azaz a tumornekrózis, a reaktív zóna és az ödéma térfogatait CT/MR képfúzióval 24 hónapig követtük. A tumor felszínére eső sugárterhelés (GTV) 50-60 Gy volt. A képfúziót és a dozimetriai tervezést a BrainLab Target 1.19 szoftverrel, míg a matematikai és a statisztikai számításokat a Matlab numerikus analitikai és vizuális programcsomaggal végeztük el. A kontrollképeket a rajtuk megfigyelhető hármas gyűrűvel fuzionáltuk a sugártervezés képeivel, illetve az izodózisgörbékkel. Eredmények - Kiszámítottuk és az időtartományban ábrázoltuk az egyes betegekhez tartozó - a referenciadózis által kijelölt - referencia-térfogattal normalizált térfogatértékeket. Az így normalizált adatokból meghatároztuk az egyes hónapokhoz tartozó átlagokat, végül az átlagértékekre polinomot illesztettünk. Számításaink hitelességét statisztikai úton igazoltuk. Következtetések - Az új „polinomillesztésen alapuló prognózisgörbe”, amely képfúziót felhasználva írja le a tumornekrózis, a reaktív zóna és az ödéma térfogatparamétereinek az időbeli változását, hasznos információt nyújthat 1. az ideális betegkezelés kialakításához, 2. a betegkövetéshez és 3. az esetlegesen szükséges brachytherapiás reirradiáció vagy reoperáció (a besugárzott és kiújult daganat eltávolítása craniotomiából) tervezéséhez.

Ideggyógyászati Szemle

Akusztikus neurinoma kezelése képfúzió-vezérelt szövetközi 125-jód-izotóp-besugárzással - Új műtéti eljárás

VIOLA Árpád, MAJOR Tibor, VALÁLIK István, SÁGI Sarolta, MANGEL László, SPELLENBERG Sándor, HÁVEL János, JULOW Jenő

Az akusztikus neurinoma (vestibularis schwannoma) kezelésére a műtéti eltávolítás mellett elterjedt a gamma-késsel és a multileaf kollimátoros Linackal történő besugárzás. Ahol ilyen eszközök nem állnak rendelkezésre, elvégezhetőnek tartjuk a daganat 125-jód-izotóppal történő szövetközi besugárzását. Betegeink idősek, rossz általános állapotúak voltak, elsősorban csökkent műtéti teherbíró képességük miatt döntöttünk a fenti eljárás alkalmazása mellett. A daganat besugárzását konformálisan három dimenzióban terveztük. Kontrasztanyag alkalmazásával készített CT-képek elemzésével az erek kikerülhetők a biopszia alkalmával vagy a katéterek behelyezésekor. Műtéteinket helyi érzéstelenítés mellett végeztük, a betegeket másnap mobilizáltuk. A követési idő a három beteg esetében 2002 márciusáig 40, 23, illetve öt hónap volt. A követési idő végén elvégzett audiometriai vizsgálat az első két esetben mérsékelt hallásjavulást állapított meg. A kontroll-MR-felvételeken mért daganatzsugorodás az első esetben 21%, a második esetben 42% volt. A harmadik esetben a daganat belsejében a daganattérfogat 17%-át kitevő posztirradiációs ciszta alakult ki. A gamma-kés és a multileaf kollimátoros Linac több idegsebészeti intézet, sőt, ország részére anyagi okokból nem elérhető. A fent említett sugársebészeti eljárások mellett az akusztikus neurinoma 125-jód-izotópos brachytherapiáját mint új műtéti és besugárzási megoldást mutatjuk be.

Magyar Radiológia

Az MR-képalkotással vezérelt prostata-brachytherapia metodikai tervezése Az első magyarországi tapasztalatok állatkísérletes modellen

LAKOSI Ferenc, ANTAL Gergely, VANDULEK Csaba, KOTEK Gyula, KOVÁCS Árpád, GARAMVÖLGYI Rita, PETNEHÁZY Örs, HADJIEV Janaki, BAJZIK Gábor, BOGNER Péter, REPA Imre

BEVEZETÉS - A modern radikális sugárkezelés a prostatatumorban szenvedő, kis rizikójú betegeknél a radikális prostatectomia hatékony alternatívája lehet. Tanulmányunk célja az intézetünkben kidolgozott, MR-vezérelt transperinealis prostataintervenciós technika és a korai állatkísérletes eredmények bemutatása. ANYAG ÉS MÓDSZER - A beavatkozásokat öt, oldalfekvő helyzetben pozicionált kutyán végeztük el egy nyitott konfigurációjú, 0,35 T térerősségű MR-készüléken. Az intervencióhoz saját fejlesztésű MR-kompatibilis eszközt használtunk. A templátrekonstrukcióhoz, trajektóriatervezéshez, céltérfogat-definiáláshoz T2-súlyozott szekvenciákat, míg a képi vezérléshez, illetve a célpont-megerősítéshez gyors spoiled gradiensecho-(FSPGR-) méréseket végeztünk. Az intervencióhoz MR-kompatibilis fém koaxiális tűket használtunk, amelyeket a gáton át a prostata bázisáig vezettünk. A célpozíció megerősítése után a fémtűkön keresztül merev műanyag katétereket vezettünk be. EREDMÉNYEK - A tűbehelyezés átlagos és medián pontatlansága 2,2 mm és 2 mm (standard deviáció: 1,2 mm) volt. A szúrások 96%-a 4 mm-es eltérés alatt volt. A tűzdelés alatt észlelt átlagos prostataelmozdulás craniocaudalis és transversalis irányban 10,3 és 2,3 mm volt. Érdemi elmozdulást csak az első négy fixálótű behelyezése során tapasztaltunk. Az egyes munkafázisokhoz szükséges idő a következő volt: anaesthesia 15 perc, pozicionálás, eszközbeállítás 15 perc, kiindulási képalkotás 15 perc, templátregisztráció, projekció 15 perc, kontúrozás, trajektóriatervezés, 10 tű behelyezése 60 perc. KÖVETKEZTETÉS - Az állatkísérletes modelleken elért eredményeink azt mutatják, hogy az általunk kidolgozott módszer alkalmas egy pontos, megbízható, magas színvonalú MR-vezérelt prostataintervenció kivitelezésére elfogadható idő alatt. A közeljövőben a módszer humán alkalmazását tervezzük biopszia és brachytherapia formájában.

Ideggyógyászati Szemle

Térfogatváltozások agydaganatok 125-jódizotópos brachytherapiája után

JULOW Jenő, VIOLA Árpád, MAJOR Tibor, MANGEL László, BAJZIK Gábor, REPA Imre, SÁGI Sarolta, VALÁLIK István, EMRI Miklós, TRÓN Lajos, NÉMETH György

Problémafelvetés - Az agydaganatok - jelen esetben fõleg szövettanilag jól differenciált gliomák - szövetközi besugárzása után végzett képfúzió lehetõvé teszi a sugárzás következményeinek (a necrosisnak, a reaktív gyűrűnek és az oedema térfogatának), valamint a dozimetriai adatoknak a kvantitatív összehasonlítását. Betegek és módszer - A szerzõk a vizsgálatokat 19, szövettanilag jól differenciált gliomás esetben végezték átlagosan 14,5 hónappal jódizotóp (I125) szövetközi besugárzása után. A besugárzástervezést és a képfúziót a BrainLab cég Target 1.19 szoftverével végezték. Az agydaganatok interstitialis besugárzása után kialakult úgynevezett hármas gyűrű CT- vagy MR-képén meghatározták az egyes szeleteken látható necrosis, reaktív zóna, valamint oedema területét és térfogatát. Ez után a sugártervezés izodózisgörbéit fuzionálták a kontrollvizsgálat során készített CT- és MR-képekkel. A necrosis és az izodózisgörbék metszéspontján a leolvasott értékeket átlagolták. Meghatározták a sugárzást kapott ép agyszövet sugárterhelését, továbbá a dóziseloszlások homogenitására és konformalitására jellemzõ térfogati paramétereket. Eredmények - A referenciadózis-térfogathoz viszonyítva a necrosis térfogata 54,9%, a reaktív zóna 59,7%, az oedema 445,3% volt. A necrosis felületén átlagosan 71,9 Gy dózisértéket észleltek a besugárzás után, azaz a necrosis és a reaktív zóna határa 71,9 Gy értéknél alakult ki. Ami az ép agyszövet besugárzását illeti, például egy átlagos, 12,7 cm3 térfogatú glioma besugárzásakor a daganat körül 5-7 cm3 ép agyszövet kapott 60-70 Gy dózisú besugárzást. Az átlagos homogenitási és konformalitási index 0,24, illetve 0,57 volt. Következtetés - Az interstitialis besugárzás okozta változásoknak, a necrosis, a reaktív gyűrű és az oedema térfogatának, valamint a dozimetriai tervezés adatainak képfúzió segítségével történõ elemzése hasznos adatokat nyújt a betegek követésénél, a klinikai teendõk megítélésénél és a további kezelés formáinak megválasztásánál.