A nocicepció plaszticitása: a funkcionális-strukturális fájdalom kutatás újabb eredményei (angol nyelven)
KNYIHÁR Erzsébet, CSILLIK Bertalan
2006. MÁRCIUS 30.
Ideggyógyászati Szemle - 2006;59(03-04)
KNYIHÁR Erzsébet, CSILLIK Bertalan
2006. MÁRCIUS 30.
Ideggyógyászati Szemle - 2006;59(03-04)
A tradicionális szemlélet szerint a fájdalomrendszer három neuronból áll. Ezek közül az első, a primer nociceptív neuron a nociceptorokkal kezdődik és a gerincvelő hátsó szarváig tart. A második, a spinothalamicus neuron a canalis centralis előtt kereszteződve a hátsó szarvat köti össze a thalamusszal. A harmadik, a thalamocorticalis neuron, az agykéreg „fájdalomközpontjaiban” ér véget. Bár ez a séma hasznos lehet didaktikai célokra, a valós helyzet ennél bonyolultabb. Ismeretes, hogy a periférián nocicepcióval találkozunk s a fájdalom csak a thalamus és az agykéreg szintjén jelenik meg. Másrészt a fájdalom egy rendkívül diffúz és plasztikus rendszerben az ingerlés és a gátlás, a divergencia és a konvergencia, valamint az attenció és a disztrakció eredményeként jön létre. Dolgozatunkban ismertetjük a primer nociceptív neuron fontosabb citokémiai markereit, majd a nocicepció és a fájdalom funkcionális anatómiájára vonatkozó újabb adatokat tárgyaljuk, különös tekintettel a nitrogén-monoxidra, az opiátreceptorokra, a nociceptinre, a nocistatinra és a szervezet belső antinociceptív rendszerére. Ez utóbbinak ma már klasszikusnak számító központjai, a substantia grisea centralis és a raphe-magok mellett az antinociceptív rendszer újabban felfedezett tagjainak szerepét ismertetjük, úgymint a nucleus praetectalist, a formatio reticularist, a nucleus accumbenst, a nucleus tractus solitariit, a nucleus amygdalaét és a thalamus nucleus reticularisát, amely koincidenciadetektorként, valamint az attencióban és a disztrakcióban játszik szerepet. A fájdalom generálásában szerepet játszó agykérgi központok lokalizációját képalkotó vizsgálatok segítségével végzett kutatások eredménye alapján tárgyaljuk, s egyben elemezzük a corticospinalis moduláció strukturális alapjait. A nocicepció és a fájdalom hét olyan szintjét emeljük ki, amelyek a fájdalomcsillapítás szempontjából jelentősek lehetnek: 1. a periférikus nociceptor, 2. a spinális ganglion, 3. a hátsó szarv multiszinaptikus rendszere, 4. az agytörzsi modulációs rendszer, 5. az antinociceptív rendszer, 6. a thalamus multiszinaptikus rendszere és 7. az agykérgi kiértékelő- és lokalizálórendszer, amely egyben a leszálló (gátló) kontrollért is felelős. A nocicepció és a fájdalom szintjeinek jelentős száma a gyógyszertani kutatás és a gyakorló orvos számára egyaránt új utakat nyithat meg a fájdalomcsillapítás terén.
Ideggyógyászati Szemle
Az autoimmun neuromuscularis betegségekben az intravénás immunglobulin egymással összhangban álló komplex hatások révén befolyásolja az immunrendszert. Ezek a következők: 1. az Fc-receptorok expressziójának és funkciójának módosítása, 2. a komplement- és a citokinhálózat aktiválódásának befolyásolása, 3. antiidiotipikus antitestek neutralizálása, 4. a T- és B-sejt-aktiválódás, -differenciálódás és -effektorfunkció módosítása. Kontrollcsoportos klinikai vizsgálatok eredményei igazolták, hogy az autoimmun neuromuscularis betegségek közül a Guillain-Barré-szindrómában és a multifokális motoros neuropathiában az intravénás immunglobulin adása az elsőként választandó terápia. Szteroidrezisztencia, illetve diabetes mellitus esetén krónikus inflammatorikus demyelinisatiós polyneuropathiában is ez az elsőként ajánlott kezelés. Alternatív terápiaként másodikként választható lehetőség dermatomyositisben, myasthenia gravisban, stiff person szindrómában és Lambert-Eaton myastheniás szindrómában. Az intravénás immunglobulin hosszú távon is jól tolerálható, mellékhatásként leggyakrabban bőrkiütés, thromboemboliás szövődmények, tubularis necrosis jelentkezhet. A kívánt hatást eredményező optimális dózis és infúziós frekvencia egyes kórképekben a tapasztalatokon alapuló orvoslás adatainak elemzésével egyértelműen megadható, míg más betegségekben azok meghatározása folyamatban van. A kezelés farmakoökonómiája, illetve az azonos betegségben szenvedő betegek eltérő válaszkészségét befolyásoló tényezők is további kutatásokat igényelnek.
Ideggyógyászati Szemle
Bevezetés - Az ischaemiás stroke-ot jellemző EEGelváltozások régóta ismertek, de az irodalmi adatok több vonatkozásban nem egységesek. A szerzők az egyoldali subcorticalis stroke kapcsán nyert EEG-adatokat elemezték, hangsúlyt fektetve a szemnyitásra bekövetkező változások dinamikájának értelmezésére. Vizsgálati személyek és módszerek - A vizsgálatok egy 54 éves betegen (bal oldali frontális és parietalis fehérállományt érintő befejezett stroke) és 12 egészséges személyen történtek. A csukottszem- és nyitottszemállapotban elvezetett EEG-n meghatározták az abszolút és relatív spektrumokat, a théta/béta hányadosokat, a szemnyitás hatását jellemző interakciós mutatót, valamint az úgynevezett szimmetriaindexet. A betegen mért, illetve az egészséges csoport adatait 95%-os konfidenciaintervallum-számítás alapján vetették össze. Eredmények - A károsodás oldalán, függetlenül az elvezetési helyzettől, az abszolút spektrumokban a lassú frekvenciájú sávok oldaltúlsúlyát, valamint a théta-béta sávok emelkedését találták. Szemnyitás hatására a károsodás oldalán a béta1- és béta2-sávok növekedése elmaradt az ép oldalon és a kontrollcsoportnál tapasztalt emelkedéstől. Az oldalkülönbség dinamikáját jellemző interakciós mutató alapján a béta2-sáv változása volt a legjellemzőbb. A szimmetriaindex mind csukottszem-, mind nyitottszem-állapotban a károsodás oldalán a lassú, az ép oldalon a gyorsfrekvencia-tartományok dominanciáját igazolta. Következtetések - A lokalizált fehérállományi károsodás kérgi laesio nélkül is elegendő ahhoz, hogy a károsodás oldalán a lassúfrekvencia-tartomány túlsúlyát és a gyorsfrekvencia-sávok csökkenését okozza, amely az abszolút spektrumokban és a szimmetriaindexben egyaránt megnyilvánul. A gyorsfrekvencia-sávoknak a károsodás oldalán tapasztalt funkcionálisreaktivitás-hiánya jól követhető a relatív spektrumok szemnyitásra bekövetkező változásában, valamint az oldalkülönbség dinamikáját jellemző interakciós mutató számítása alapján.
Ideggyógyászati Szemle
Az előadás célja a drogprobléma bemutatása, a teljesség igénye nélkül, elsősorban a társadalmi méretű drogértelmezés és drogkezelés - problémakezelés -, illetve a megelőzés szempontjából, hangsúlyozva a pszichoszociális és a szociokulturális tényezőket.
Ideggyógyászati Szemle
A szerző összefoglaló áttekintést nyújt a neurogen hólyagdiszfunkció patofiziológiájáról, az egyes idegrendszeri megbetegedésekben észlelhető leggyakoribb hólyagműködési eltérésekről, valamint a terápiás lehetőségekről. A szerepeltetett beosztások, irányelvek és besorolások a WHO és a Nemzetközi Kontinencia Társaság jelenleg érvényes irányelveit követi. Munkatársaival több mint 10 éve foglalkoznak neurogen hólyagműködési zavarban szenvedő betegek rehabilitációs kezelésével, a szerző saját eseteikből merített ábrákkal egészíti ki referáló jellegű közleményét.
Ideggyógyászati Szemle
Basal ganglia are large subcortical nuclear masses that are interconnected with all cortical areas, and that receive updating (via thalamus) from most of the pathways leaving and targeting the cortex. This strategic position enables the basal ganglia to play a leading role in the synchronization of a wide range of central nervous system functions.
Lege Artis Medicinae
A közel 100 éve alkalmazott metamizol napjainkban reneszánszát éli, az évek során bizonyította hatékonyságát és kivívta népszerűségét. Különleges hármas (fájdalomcsillapító, lázcsillapító és görcsoldó) hatása révén széles az indikációs köre. A nem opioid analgetikumok között az egyik legerősebb fájdalomcsillapító. A metamizol prodrug, a szervezetben alakul át aktív metabolitokká. Hatásmechanizmusa komplex, még nem teljesen tisztázott. A klasszikus nemszteroid gyulladáscsökkentőkkel szemben csekély a gyulladáscsökkentő hatása. Súlyos, de nagyon ritka mellékhatása – az agranulocytosis – évekig hátráltatta használatát és még napjainkban is heves viták tárgya. A nemzetközi vizsgálatok alapján jól tolerálható, biztonságos szernek bizonyult. Mellékhatásprofilja eltér a nemszteroid gyulladáscsökkentőktől, így NSAID-kontraindikáció esetén kiváló alternatívát jelent. Jó vízoldékonysága alkalmassá teszi mind orális, mind parenteralis alkalmazásra. A hatékony, jó biztonsági profillal rendelkező metamizol hazánkban jogosan került ismét a vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók közé.
Lege Artis Medicinae
A krónikus fájdalom érzékelésében, továbbításában, feldolgozásában és az agyi fájdalomkép megformálásában nociceptiv, neuropathiás és centrális mechanizmusok vesznek részt. A kórokozó jelenlétét vagy a szövetkárosodást jelző és a védekezést riadóztató molekulák, az alarminok kóros folyamatok sorát indítják el, amelyek gyulladásos fájdalomingert váltanak ki. A gyulladáskeltő citokineknek a fájdalom idegrendszeri szinten való megjelenítésében van döntő szerepe. A folyamatos gyulladásos ingerek az idegsejtek perifériás és központi érzékenyítésével aktiválják a fájdalomérzéssel kapcsolatos agyi területeket és kialakítják az összetett fájdalomképet, a fájdalommátrixot. Az agyi funkcionális kapcsolatok hálózatokban működnek és funkcionális MRI-vel képezhetők le. A citokinek a neuronokat közvetlenül, vagy más neuromediátorok révén közvetve aktiválják. A citokinreceptorok megjelennek a nociceptorokon és a magasabb rendű neuronokon is, valamint a különféle nem neuralis sejteken, mint a microglia vagy az astrocyták. Az idegrendszerben szinte mindenütt fellelhető citokinek a tumornekrózis-faktor és az interleukin 6. Jeladási útvonalaik a nukleáris faktor κB és a Janus-kináz enzimrendszere. Ezért a gyulladáskeltő citokinek és a Janus-kináz elsőrendű terápiás célpontok. Az anticitokin biologikumok és a kismolekulájú kinázgátlók rheumatoid arthritisben csökkentik a fájdalmat és javítják a működőképességet. A fájdalomcsökkenés nagyobb, mint ami csak a gyulladás klinikai biomarkereinek csökkenésétől várható lenne. A célzott biológiai és kémiai-biológiai válaszmódosítók korai és gyors fájdalomcsökkentő hatását az agyban kifejtett közvetlen analgetikus hatásnak tulajdonítják.
Lege Artis Medicinae
A neuropathiás fájdalom kezelése nagy kihívás elé állítja mind a gyógyítót, mind a beteget. A kórkép kezelésében új szemléletmód szükséges az utóbbi évek neurobiológiai kutatási eredményei alapján. Mindenképpen többszakmás konszenzusokra, munkacsoportokra van szükség (multidisciplinary team) a kórképek sokszínűsége és a konkomittáns pszichopatológia okán. Az eddigi szemléletmód megváltoztatásra szorul, elkerülvén a felesleges diagnosztikus és műtéti beavatkozásokat, melyek a beteg állapotát nem feltétlenül rontják, de pszichés megterhelését mindenképpen fokozzák. A legtöbb bizonyíték a kórkép(ek) gyógyszeres kezelésére vonatkozik, az elsőként választandó szerek között a triciklusos antidepresszánsok, a szelektív szerotonin-noradrenalin visszavételt gátló szerek és bizonyos antikonvulzív szerek állnak (gabapentin, pregabalin). Összefoglaló cikkünk célja az egyik legolcsóbb és legszélesebb körben elérhető triciklusos antidepresszáns, az amitriptylin hatékonyságának áttekintése különböző kórképekben.
Lege Artis Medicinae
Az erős, tűrhetetlen fájdalmak csillapításának évezredek óta ismert és ma is hatékony módja az opioidok adása. Az opiátokat a korábbi klinikai szemlélettől eltekintve nemcsak a végstádiumú tumoros betegeknek adjuk. A morfinszármazékok hétköznapi alkalmazási területe - függetlenül a diagnózistól - az igen erős fájdalmak csillapítása, bár kétségtelen tény, hogy az opiátokat elsősorban tumoros fájdalmak enyhítésére és erős akut fájdalmak csillapítására használjuk. Fejlettebb országokban az erős hatású szereket sokkal gyakrabban használják az erős és más módon nem csillapítható nem daganatos eredetű fájdalmak kezelésére. Ma a társadalombiztosítás elismeri a nem tumoros fájdalmak enyhítését opiáttal és származékaival (fentanyl, oxycodon) azáltal, hogy idegsebész, ortopéd, traumatológus és reumatológus szakorvos javaslatára a háziorvos a javaslat keltétől számított hat hónapig jelentős, 90%-os támogatással rendelheti, így könnyíti meg a beteg számára a hatásos fájdalomcsillapítókhoz való hozzáférést degeneratív eredetű mozgásszervi, súlyos, más szerekkel nem befolyásolható fájdalmas megbetegedéseknél. (BNO: M47, M48, M16.9, M17.9, M19.9, M54.4, M51.0, M51.1.) Az opioidok adásának indikációja azonban nem csupán az erős nociceptiv fájdalom, mivel az opioidok bizonyos perifériás neuropathiás fájdalmakban is kedvezően hatnak. Alapelvként kimondhatjuk, hogy a major analgetikumok alkalmazásának indikációja a fájdalom mértéke maga és nem az alapbetegség, bár kétségtelen tény, hogy az alapbetegség természete jelentősen befolyásolhatja fájdalomcsillapítási stratégiánkat és taktikánkat.
Ideggyógyászati Szemle
A limbicus encephalitisek szemléletében az utóbbi néhány évben jelentős változás történt. Felszíni receptorok vagy fehérjék elleni új ellenanyagokat írtak le, melyek patogén szerepe genetikai vagy degeneratív betegségek kapcsán (epilepszia, stroke, szkizofrénia, dementia) korábban már felmerült. A típusos limbicus encephalitis ellenanyagként számon tartott káliumcsatornák ellen generált antitestek szerepe megkérdőjeleződött; a szindróma hátterében a transzszinaptikus állvány protein LGI1 állhat ellenanyagcélpontként. Előtérbe került az NMDA-receptor elleni antitestválasz, mely a limbicus encephalitis valószínűleg leggyakoribb oka, és elsősorban fiatal nőbetegek esetében, ovariumtumorhoz társulva okoz jellegzetes klinikai képet. A szinaptikus jelátvitelben és plaszticitásban fontos egyéb receptorok (AMPA, GABAB) ellen szintén keletkezhetnek ellenanyagok részben paraneoplasiás mechanizmussal. E felszíni proteinek ellen termelődő ellenanyagok relapszáló, de immunterápiára jól reagáló kórképekhez vezetnek a receptorok reverzíbilis internalizációja miatt. A ritka, intracelluláris célpontok elleni klasszikus onconeuralis antitestek (anti-Hu, anti-Ta/Ma2, anti-CV2/CRMP5), amennyiben limbicus encephalitist okoznak, rendszerint egyéb tünetekkel is járnak, és prognózisuk rossz.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás