Ideggyógyászati Szemle

A módszerek és koncepciók fejlődése epilepsziában

HALÁSZ Péter

2011. SZEPTEMBER 23.

Ideggyógyászati Szemle - 2011;64(09-10)

A klinikai diagnosztika, a kezelés és a kutatás is jelentős mértékben módszerfüggőek. Az új eredményeket legnagyobb részt új módszerek alkalmazásával érik el. Ebben a különszámban az epilepsziadiagnosztikában kialakult új módszerekről és a kezelésben megjelent új eljárásokról kapunk rövid közleményeket az adott szakterület kiemelkedő művelőitől.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Ideggyógyászati Szemle

Funkcionális mágnesesrezonancia-képalkotáson alapuló térképezési eljárások epilepsziában

KOZÁK Lajos Rudolf, TÓTH Vivien, BARSI Péter, RUDAS Gábor

Az epilepsziasebészetben és más idegsebészeti műtétek során nem pusztán a kóros területek eltávolítása, és így a betegség meggyógyítása vagy a tünetek megszüntetése a cél, hanem a lehető legjobb életminőség megtartása is. Ehhez nyújtanak segítséget a corticalis térképezési eljárások, melyek az életminőség szempontjából elengedhetetlen, ráadásul reorganizációra kevéssé képes kérgi központok, az elokvens területek elhelyezkedését határozzák meg. Ilyen terület többek között a beszédfunkciókért felelős Broca- és Wernicke-área, az elsődleges motoros és szenzoros, valamint a látókéreg. A corticalis térképezés nem invazív megvalósítására nyújt lehetőséget az elmúlt évtizedben egyre népszerűbb orvosi funkcionális MR-technika. Az eljárással nagy pontossággal meghatározhatóak egyes feladatokban szelektíven aktiválódó agykérgi területek, így megfelelő feladatok megválasztásával az elokvens áreák is. A módszer kiegészítheti az egyéb térképezési módszerek nyújtotta információkat, ráadásul kiválthatóak vele olyan invazív eljárások, mint például a Wada-teszt. Közleményünkben bemutatjuk a funkcionális MR-térképezés hátterét, összevetjük az egyéb klinikai térképezési eljárásokkal, bemutatjuk az alkalmazható paradigmákat, majd kitérünk a technika korlátaira és egyéb alkalmazási lehetőségeire.

Ideggyógyászati Szemle

Mágneses rezonanciás mérési és adatfeldolgozó módszerek epilepsziában

BARSI Péter

Az epilepsziás beteg kivizsgálásában alapvető jelentőségű a neuroradiológia, azon belül is elsősorban a mágneses rezonanciás (MR-) vizsgálat szerepe. A vizsgálati eredmény kiemelt fontosságú terápiarezisztens fokális epilepsziás beteg esetében, amikor műtéti megoldásra lehet szükség. A folyamatosan fejlődő MR-technika lehetővé teszi, hogy optimális vizsgálati protokollt alkalmazzunk. A nagy felbontású, vékony rétegű képeken az agyi struktúrákat mikroanatómiai szinten elemezhetjük. A háromdimenziós (3D) mérésnek kiváló a felbontása és szürke-/fehérállomány-elkülönítő képessége, belőle felszíni rekonstrukciók és volumetria készíthető, illetve más módszerek (például traktográfia, funkcionális MR) és a neuronavigáció anatómiai alapját nyújtja. A diffúziós mérés, a diffúziós tenzormérés (DTI) és traktográfia differenciáldiagnosztikai szerepe mellett megjeleníti a fontos fehérállományi pályákat, illetve azok viszonyát az agyi elváltozáshoz. Az MR-perfúzió (MRP) differenciáldiagnosztikai segítséget nyújt és a jövőben szerepe lehet multifokális elváltozások esetén az epileptogén fókusz meghatározásában. Az MR-spektroszkópia (MRS) differenciáldiagnosztikai szerepe mellett a fokális epilepszia lateralizációjában, a hippocampalis sclerosis diagnózisának megerősítésében is szerepet játszik. Egyes módszerek alkalmazása speciális készüléket, szoftvert és szakismeretet igényel, de az alap-epilepszia-MR-protokoll minden modern, legalább közepes térerejű MR-készüléken elvégezhető.

Ideggyógyászati Szemle

Magas frekvenciás oszcillációk regisztrálásának módszertana és céljai epilepsziában

CLEMENS Zsófia

A digitális EEG fejlődése és széles körű elterjedése ráirányította a figyelmet a hagyományos 0,3-70 Hz-es sávon kívüli frekvenciatartományok jelentőségére. A szélső frekvenciatartományokban jelentkező aktivitások fiziológiás eredetűek, az epilepsziás kórfolyamat azonban transzformálja és kórosan kiemelkedővé teszi ezeket. Az epilepsziás agyból elvezethető magas frekvenciás oszcillációkat mind az epileptogenezissel, mind az epileptogenicitással összefüggésbe hozzák. A cikk áttekinti a magas frekvenciás oszcillációkkal kapcsolatos fő kutatási irányokat, az ismeretek gyakorlati alkalmazásának lehetőségeit, valamint ismerteti a detektálás és kvantifikálás módszertanát.

Ideggyógyászati Szemle

Tartós EEG-monitorozás

HALÁSZ Péter

A tartós EEG-monitorozás és a videofelvétellel szinkronizált változata, a video-EEG-monitorozás a korszerű epileptológia nélkülözhetetlen eszköze a ma már specializálódott centrumokban, a diagnosztika alapvető formája. Segítségével az epilepsziadiagnózis igazolható vagy elvethető, az epilepszia típusa jó eséllyel azonosítható és biztosítható az epilepsziával összetéveszthető paroxysmalis kórfomák, a pszichogén nem epilepsziás roham, a parasomniás alvásjelenségek, a narcolepsia elkülönítése. A módszer használata, legalábbis a video-EEG-változaté, teammunkát, magas fokú szervezettséget, megfelelő képzettségű személyi ellátottságot és magas szintű elektrográfiás technikát igényel. Működtetése epilepsziacentrumokban ezzel együtt költségkímélő lehet.

Ideggyógyászati Szemle

A neuronavigáció szerepe az epilepszia sebészeti kivizsgálásában és kezelésében

ERÕSS Loránd

A gyógyszerrezisztens fokális epilepsziák műtéti kezelését részletes morfológiai és funkcionális képalkotó, illetve elektrofiziológiai vizsgálatok előzik meg. Reszektív beavatkozások során a laesio, az epileptogén zóna, az elokvens régiók helyének pontos ismerete elengedhetetlen az idegsebész számára. A minimálisan invazív idegsebészeti módszerek fejlődésének, az „image guided” műtéti tervezésnek, a funkcionálisan elokvens agykérgi területek és kéreg alatti pályák, illetve a laesiók intracerebralis lokalizációjának egyik feltétele volt a neuronavigáció megjelenése a műtéti gyakorlatban. A módszer az epilepsziasebészeti invazív kivizsgálásban, a reszektív műtétek tervezésében és kivitelezésében is újat hozott. Ismertetjük a neuronavigáció alapjait, jelenlegi módszerét az epilepsziák műtét előtti invazív kivizsgálása során, illetve a reszektív eljárások és a mély agyi elektródák implantációja kapcsán játszott szerepét a klinikai gyakorlatban.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Lege Artis Medicinae

Második játszma 37. lépés és negyedik játszma 78. lépés

VOKÓ Zoltán

Mi köze a gónak a klinikai döntéshozatalhoz? A klinikai orvoslás egyik legjelentősebb intellektuális kihívása a bizonytalanságban történő döntéshozatal. A hagyományos orvosi döntéshozatal intuitív és heurisztikus mivoltának pszichológiai csapdáin kívül az információhiány, az erőforrások szűkössége, az adott orvos-beteg kapcsolat jellemzői egyaránt hozzájárulnak annak bizonytalanságához. A formális, matematikai számításokon alapuló döntéselemzés, amelyet széles körben használnak a klinikai irányelvek fejlesztésében, illetve az egészségügyi technológiák értékelésében, elvben jó lehetőségeket kínál az intuitív dön­téshozatal hibáinak elkerülésére, ugyan­akkor az egyéni döntési helyzetekben többnyire nehezen alkalmazható,és az orvosok többségétől idegen. Ennek a módszernek is vannak korlátai, különösen az egyéni döntéshozatalban, beleértve a számításokhoz felhasznált input adatok esetleges hiányát, illetve jelentős bizonytalanságát, valamint a matematikai modellek korlátait abban, hogy egy komplex rendszer folyamatait és a folyamatok egyéni variabilitását megfelelően tudják reprezentálni. A klinikai döntéstámogató rendszerek mindezek ellenére hasznos segítséget jelenthetnek az egyéni orvosi döntéshozatalban, ha megfelelően integráltak az egészségügyi információs rendszerekbe, és nem szüntetik meg az orvosok döntési autonómiáját. A klasszikus döntéstámogató rendszerek tu­dásalapúak, szabályrendszerekre, problé­ma­­specifikus algoritmusokra épülnek. Szá­mos területen alkalmazzák az orvosi adminisztrációtól a képfeldolgozásig. A nap­jainkban zajló informatikai forradalom eredményeképpen olyan mesterséges intelligenciaként emlegetett gépi tanulási módszerek jönnek létre, amelyek már ténylegesen képesek tanulni. A mesterséges intelligencia ezen új generációja nem konkrét szabályrendszerekre épül, hanem hatalmas adatbázisokon magukat tanító neurális hálózatokra és általános tanulási algoritmusokra. Ezek a mesterséges intelligenciák egyes területeken, mint például a sakk, a gó, vagy a va­dászrepülőgép vezetése, már jobb teljesítményre képesek, mint az em­berek. Fej­lesztésük bővelkedik kihívásokban, veszélyekben, ugyanakkor olyan technológiai át­törést jelentenek, ami megállíthatatlan és át­alakítja világunkat. Alkal­mazásuk és fej­lesztésük az egészségügyben is megkezdődött. A szakmának részt kell vennie ezek­ben a fejlesztésekben és megfelelő irányba kell, hogy terelje azokat. Lee Sedol 18-szoros gónagymester visszavonult há­rom évvel AlphaGo mesterséges intelligenciától elszenvedett veresége után, mert „Hiá­ba lettem világelső, van egy entitás, amit nem lehet legyőzni”. Ne­künk szerencsére nem versengenünk vagy győznünk kell, hanem el kell érnünk, hogy a mesterséges intelligencia biztonságos és megbízható legyen és az emberekkel együtt­mű­ködve ez az entitás eredményesebbé és hatékonyabbá tegye az egészségügyet.

Lege Artis Medicinae

A sebészet 30 éves múltja és a sebész jövője

KUPCSULIK Péter

Az elmúlt három évtizedben a lapa­rosz­kópos műtétek elterjedése forradalmasította a sebészetet. A német nőgyógyász, Kurt Semm a diagnosztikus laparoszkópiát mű­téti eljárásként használva, appendectomiát végzett. A sebész, Eric Mühe laparoszkópos cholecystectomiával gazdagította a sebészet eszköztárát. A laparoszkópos se­bészetet világszerte alkalmazni kezdték, sok eljárás még ma is felülmúlja a nyitott műtétekét. A morbid obesitas számtalan szövődménnyel és nagy halálozással jár. A dietetikai módszerek kudarca új sebé­szeti eljárások kifejlesztését hozta, az ered­mé­nyek váratlanul kitűnőek lettek. Meg­szü­le­tett a „metabolikus” sebészet. A plasz­tikai sebészet a korszerű eszközök és az egyre növekvő társadalmi elvárások piaci hatására hatalmasat fejlődött. Az anyagtechnológiai újításoknak is köszönhetően, az emlőrekonstrukció új utakra lépett. Az 1990-es években fejlesztették ki a „master-slave” ro­botot, melyet a sebész működtet. A ro­botsebészet jövője a költségek csökkentésétől, új megoldásoktól és az optimális al­kalmazás megtalálásától függ. A társ­szak­mákkal való együttműködés a sebészet to­vábbi fejlődésének elengedhetetlen része. Az új technológiák kétségtelen hatásai mellett a sebészi gondolkodás, a sebész személyisége, döntésképessége és szakmai tu­dása a további fejlődés alapvető feltétele.

Lege Artis Medicinae

Traumatikus életesemények és evészavarok kapcsolata – terápiás lehetőségek

KOVÁCS-TÓTH Beáta, TÚRY Ferenc

Az evészavarok (főleg a bulimia nervosa és a falászavar) etiológiájában fontos szerepet játszanak a traumatikus előzmények (szexuális, fizikai, érzelmi abúzus, elhanyagolás). A traumatizáció súlyos következményekkel jár, melyeket a megrázkódtatás egyes paraméterei, valamint egyéb rizikó- és protektív tényezők, továbbá a traumát átélt személy rezilienciája is befolyásol. A következmények számos pszichés és szomatikus megbetegedéshez vezethetnek, valamint az életút során bármikor bekövetkező reviktimizációt is okozhatnak. A traumatikus előzményekre vonatkozó adatok feltárása lényeges az evészavarok esetében is. Amennyiben az evészavar hátterében traumás események explorálhatóak, akkor a terápia során az evészavarok tekintetében a specifikus terápiás elemek mellett a traumaterápiákra vonatkozó általános irányelvek a követendőek. A biztonságot jelentő terápiás kapcsolat alapvető. A terápiás lehetőségek széles körűek, a pszichodinamikus megközelítések mellett a kognitív viselkedésterápiára épülő újabb módszerek is ajánlottak, mint a dialektikus viselkedésterápia, vagy az integratív kognitív-analitikus terápia. A hipnoterápia alkalmazása is hasznos lehet.

Lege Artis Medicinae

Digitális eszközökkel támogatott terápiatervezés folyamata a precíziós onkológiában

PETÁK István, VÁLYI-NAGY István

A molekuláris információ alapú személyre szabott precíziós orvoslás új mérföldkőhöz érkezett az onkológiában. Mostani tudásunk szerint hozzávetőleg 600 gén 6 millió mutációja hozható összefüggésbe a daganatok kialakulásával, és minden beteg esetében átlagosan egyszerre 3-4 ilyen „driver” gén mutációja van jelen. A molekuláris diagnosztika fejlődése ma már lehetővé teszi, hogy a rutinellátás részeként megismerjük a betegek daganatának részletes molekuláris profilját. Ennek klinikai relevanciája az, hogy ma már 125 célzott gyógyszer van forgalomban és további több száz hatóanyag érhető el klinikai vizsgálatokban. Ez azt eredményezi, hogy sokszor már első vonalban több törzskönyvezett terápiás lehetőség közül kell kiválasztani a beteg számára a legmegfelelőbbet a molekuláris információ alapján. Ehhez ma már egyre inkább komplex informatikai eszközökre, orvosi szoftverekre van szükség. Genetikusok, molekuláris biológusok, molekuláris patológusok és molekuláris farmakológusok már most napi szinten használnak bioinformatikai és interpretációs szoftvereket. De ma már klinikusok számára is online elérhetők a mesterséges intelligencia által támogatott digitális eszközök a terápia megtervezésére. A telemedicina eszközei, a videokonferencia megteremtette a feltételét annak, hogy on­line multidiszciplináris szakértői egyeztetések, „virtual molecular tumor board”-ok jöjjenek létre, amelyek segítségével minden or­vos és beteg hozzáférhet a precíziós on­kológia korszerű lehetőségeihez.

Lege Artis Medicinae

A glaucomaellátás alakulása Magyarországon. Együtt járt-e harminc év technikai fejlődése az ellátás javulásával?

HOLLÓ Gábor

Az összefoglaló írás a magyarországi glaucomaellátás utóbbi harminc évének eredményeit és kudarcait tekinti át. Teszi ezt annak alkalmából, hogy a Lege Artis Me­di­cinae folyóirat három évtizede indult út­jára, és a glaucomatémájú közlemények megjelentetésével már a kezdetektől segítette az ellátás fejlődéséről szóló eredmények bemutatását. Harminc év alatt átalakult a glaucoma patomechanizmusára vo­natkozó szemlélet, elérhetővé váltak a kor­szerű automata küszöbperimetriás berendezések, létrejött a kvantitatív retinalis képalkotás, megjelentek a korszerű szemnyomáscsökkentő szemcseppek, valamint a fix kombinációs és a konzerválószer-mentes cseppkészítmények, és sokat fejlődött a glau­coma mikrosebészete is. Azonban az eredmények konvertálása a hazai rutingyakorlatba még további erőfeszítést igényel a szemorvosoktól.