Ideggyógyászati Szemle - 2016;69(01-02)

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

[Megválaszolatlan kérdések a depressziós betegek transcranialis mágneses stimulációs kezelésében]

MORVAI Szabolcs, NAGY Attila, KOVÁCS Attila, MÓRÉ Csaba, BERECZ Roland, FRECSKA Ede

[A WHO felmérése szerint a depresszió gyakori pszichés zavar, mely 350 millió embert érint minden korosztályban világszerte. A transcranialis mágneses stimuláció olyan mi-nimálisan invazív technika, amely lehetővé teszi a vizsgáló számára, hogy kérgi funkciókat stimuláljon egészséges önkénteseken és pszichiátriai, valamint neurológiai zavarokban szenvedő betegek esetében. A korai 90-es években több tanulmány arra a felismerésre jutott, hogy a frontális kéreg fölött alkalmazott gyors ütemû, azaz repetítív TMS (rTMS) -stimulációval tartós hangulatváltozást lehet kiváltani egészséges résztvevőkön. A későbbi, depressziós betegeket vizsgáló kutatások a frontális cortex naponta végzett rTMS-kezelését klinikailag hatásosnak találták. Az elmúlt két évtizedben számos vizsgálat kutatta az rTMS alkalmasságát a hangulatzavarok terápiájában, folyamatosan fejlődő kezelési protokollokkal. A jelen tanulmány célja az, hogy áttekintse az elmúlt két évtized szakirodalmát, az rTMS-kezelés depressziós betegekre kifejtett hatását vizsgáló munkák számbavételé-vel. Elsődleges célunk, hogy az eredményeket értékelve olyan irányokat határozzunk meg, melyek segíthetik a vizsgálatokat kórházi körülmények között hatásosan és biztonságosan alkalmazható protokollok kifejlesztésében. Nincsen messze az az idő, amikor a TMS-készülékeket a gyakorló orvosok inkább terápiás felhasználás, mint kutatás céljából alkalmazzák. Tudomásunk szerint jelenleg nem áll rendelkezésre egy széleskörûen elfogadott „arany standard”, mely a legmagasabb hatékonyságot biztosítja optimális biztonsággal és toleranciával kiegészítve. A legfontosabb kezeléssel kapcsolatos változók, melyekre a jövőbeli vizsgálatoknak összpontosítaniuk kell: lokalizáció, frekvencia, intenzitás, kísérő terápia, fenntartó kezelés, az impulzusok, illetve sorozatok száma, unilaterális vagy bilaterális alkalmazás.]

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

Eseményfüggő potenciáleltérések és klinikai tünetek összefüggései szkizofréniában

DOMJÁN Nóra, CSIFCSÁK Gábor, JANKA Zoltán

A szkizofrénia etiológiájának és patomechanizmusának kutatása jelentős terület az idegtudományokban és ebben az eseményfüggő potenciálokat magukba foglaló kísérletes megközelítések egyre nagyobb teret kaptak az utóbbi évtizedekben. A hangingerek feldolgozásában már a korai fázisokban is zavarok mutathatóak ki szkizofréniában, melyek feltehetően szerepet játszanak az auditoros hallucinációk kialakulásában is. A jelen összefoglaló tanulmány célja a hallási hallucinációk és eseményfüggő potenciálok összefüggéseiről szóló legfrissebb szakirodalom áttekintése. A jelenlegi kutatási eredmények alapján az biztosan látszik, hogy az auditoros ingerfeldolgozás korai szakaszának alkotóelemei hiányosan mûködnek szkizofréniás betegeknél. Az ingerek forrásának pontatlan meghatározása, a figyelmi mûködések eltérése hozzájárul nem pusztán az auditoros hallucinációk kialakulásához, hanem a mindennapi funkcionálás zavaraihoz is. A magas kockázatú csoportok vizsgálata pedig lehetőséget nyújt a korai szûrésre és intervencióra, ami javítja a szkizofrénia prognózisát.

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

[Hosszmetszeti sajátságok laesiós és nem laesiós eses- (elektromos status epilepticus lassú hullámú alvásban) betegeknél]

HEGYI Márta, SIEGLER Zsuzsa, FOGARASI András, BARSI Péter, HALÁSZ Péter

[Cél – Hosszmetszeti sajátságok vizsgálata laesiós és nem laesiós ESES- (elektromos status epilepticus lassú hullámú alvásban) betegeknél. Betegek és módszer – A Bethesda Gyermekkórház Epilepszia Centrum 2000–2012 között kezelt betegei közül retrospektív vizsgálatot végeztünk azon 33 gyermeknél (átlagéletkor: 11,1±4,2 év), akik teljesítették az elektromos status epilepticus lassú hullámú alvásban (ESES) kritériumait és részletes követési adatokkal rendelkeztek (átlagos követési idő: 7,5 év). Átlagosan 14 kontrollvizsgálat történt betegenként, 492 EEG-vizsgálatot végeztünk, ebből 171 történt alvásban (átlag öt/beteg). Alvásmegvonás utáni mi-nimum egyórás tartamú alvást vizsgáltunk. Az ESES kritériuma a NREM-alvás legalább 75%-át kitöltő kétoldali interictalis kisülések jelenléte volt. Nyolcvankét ESES-regisztrátumot elemeztünk. A betegeket két csoportra osztottuk: 15 nem laesiós és 18 laesiós (11 dysgeneticus és hét perinata-lis, asphyxiás vagy vascularis eredetû) volt. Eredmények – Az EEG-kisülések potenciálmezeje 29 betegnél féltekei gócot mutatott. A bipoláris potenciálmezők tengelyei a Sylvius-árokra merőlegesen helyezkedtek el (elülső, középső és hátsó változatban), függetlenül a laesiós vagy nem laesiós eredettől. Csak három betegnél (két laesiós és egy nem laesiós) észleltünk bilaterális szinkron tüskehullámmintát, bilateralis frontocentrális bipoláris axisú potenciálmezővel. Az egyes tüskekisülések az ESES mintában az interictalis kisülésekhez nagyon hasonlóak voltak, csak potenciálmezejük kiterjedtségében, gyakoriságukban, amplitúdójukban, sorozatképző készségükben, ellenoldali terjedésük fokában és szinkronitásukban tértek el azoktól. A rohamok és a status epilepticus gyakorisága, valamint a rohamok típusának változékonysága is nagyobb volt a laesiós csoportban. Míg a laesiós csoportra súlyos kognitív károsodás volt jellemző, addig a nem laesiós csoportba tartozó betegeknél csak enyhe vagy részleges funkciózavart észleltünk. Következtetések – Észleléseink alapján tárgyaljuk az ESES-jelenségben feltehetően részt vevő neuronalis kapcsolási körök szerepét a minta kialakításában.]

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

[Internet és a stroke-tudatosság a fiatal magyar populációban]

BARI Ferenc, TÓTH Anna, PRIBOJSZKI Magda, NYÁRI Tibor, FORCZEK Erzsébet

[Előzmények – Habár a stroke halálozási aránya Magyarországon jelentősen csökkent az elmúlt években, még mindig kétszerese az európai átlagnak. A statisztika riasztó és összehangolt társadalmi válaszra van szükség ahhoz, hogy az új egészségkommunikációs lehetőségeket is segítségül véve kezelni tudjuk a helyzetet. Jelenleg több mint 300 magyar nyelvû internetes honlap támogatja a stroke-prevenciót, kíván segítséget nyújtani akut stroke esetekben és a rehabilitáció során. Célkitûzések – Magyar diákok körében mértük fel a stroke-ra vonatkozó alapvető ismeretek szintjét, továbbá arra voltunk kíváncsiak, hogy az interneten rendelkezésre álló információkat milyen mértékben értik meg és tudják hasznosítani. Módszerek – Vizsgálatunkba 321 középiskolás és egyetemi hallgatót vontunk be, és azt a kérdést vizsgáltuk, hogy mennyire képesek megtalálni a magyar weboldalakon a stroke-ra vonatkozó konkrét kérdésekre a helyes válaszokat. Az alapismereteket 15 strukturált, feleletválasztós kérdés megválaszolásával mértük fel. A kérdőív kitöltése után a résztvevőket arra kértük, hogy 25 percen keresztül tájékozódjanak az interneten a stroke-ra vonatkozóan, mert még egy kérdéssor megválaszolása vár rájuk. A tájékozódási időt követően az elsővel azonos kérdőívet kellett kitölteniük. A 25 perces tájékozódási idő alatt pontosan megfigyeltük internetes aktivitásukat, amelyet azt követően részletesen elemeztük. Eredmények – A diákok stroke-ra vonatkozó alapismeretei közepesek voltak és a 25 perces internetezés után csak minimális javulást tapasztaltunk (53±13% vs. 63±14%). Legtöbbet a demográfiai vonatkozású kérdésekre adott válaszok javultak. A diákok többsége nagyon egyszerû keresési stratégiákat használt és a legismertebb keresőmotorokat vette igénybe. Általában csak a kereső által felkínált első 5-10 weboldalon tájékozódott. Konklúzió – A magyar nyelvû, stroke-kal kapcsolatos, internetes tájékoztatók részletes elemzéséből kitûnik, hogy bár bennük szinte minden lényeges információ fellelhető, a gondos szerkesztés hiánya, a gyakran bonyolult felépítés és a bőbeszédûség sokszor akadályozza azok széles körû hasznosítását. ]

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

Ritka idegrendszeri betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek támogatása. Árva gyógyszerek ritka neurológiai kórképekben

SZEGEDI Márta, KOSZTOLÁNYI György, BONCZ Imre, MOLNÁR Mária Judit

Célkitûzés – A ritka kórképek 60-70%-ánál idegrendszeri érintettséggel kell számolni. A közlemény célja a magyar társadalombiztosítás keretében finanszírozott, ritka neurológiai betegségek kezelésére szolgáló – árva – gyógyszerek finanszírozási formáinak és költségvonzatának bemutatása 2012-ben. A vizsgálat módszere – Az Orphanet portál gyógy-szerlistája alapján kiválogattuk az Országos Egészség- biztosítási Pénztár publikus gyógyszertörzséből a 2012-ben támogatott, ritka neurológiai kórképek árva gyógyszereit, valamint lekértük a nem támogatott, de egyedi méltányosság keretében finanszírozott, szintén árva termékek adatait. Három olyan készítmény is szerepelt az elemzésben, melyek eddig árva minősítést nem kaptak, de forgalomba hozatali engedélyük ritka neurológiai kórkép kezelésének indikációjára szól. A gyógyszereket támogatástípusonként csoportosítottuk és meghatároztuk azok költségadatait. Eredmények – A 2012-ben társadalombiztosítás keretében elérhető 37 ritka betegség kezelésére indikált készítmény közül 17 neurológiai érintettséggel járó kórkép kezelésére törzskönyvezett. A legtöbb gyógyszerhez (14 termék) ártámogatás alapú egyedi méltányosság útján juthattak a betegek. A ritka idegrendszeri betegségek kezelésére szolgáló nagy költségvonzatú készítményekre fordított támogatás összege 2012-ben 387 beteg részére több mint 4,5 milliárd forint volt, amely a teljes gyógyszerkassza 1,4%-a. Következtetések – Magyarországon a társadalombiztosítás keretében finanszírozott árva gyógyszerek fele neurológiai érintettséggel járó betegség kezelésére indikált, ennek költsége a 2012. évi orphan gyógyszertámogatás 30%-át tette ki. Az árva gyógyszerkészítmények többsége ártámogatás alapú egyedi méltányosság keretében került finanszírozásra. Ez a támogatási forma azonban számos problémát vetett fel, amelyek megoldására a 2012. év végén új finanszírozási javaslatok kerültek kidolgozásra, melyek 2013. január 1-jétől már pilot fázisban bevezetésre kerültek (intézményi felhasználáshoz kötött egyedi méltányosság, illetve extra finanszírozás). Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a ritka neurológiai betegségek kezelésére használt árva gyógyszerek az orphan paletta jelentős részét teszik ki. A hazai betegek OEP által finanszírozott kezelése az elmúlt években extrém költségvonzatuk ellenére csaknem teljes mértékben megvalósult. Annak érdekében, hogy minél több ritka neurológiai beteg juthasson támogatott terápiához, a finanszírozó és a szakma képviselőinek szoros és folyamatos kollaborációja szükséges az optimális támogatási forma identifikálásához.

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

[Kórházban kezelt akut stroke-os betegek jellemzőinek összehasonlítása két nagy közép-kelet-európai adatbázis alapján ]

ORBÁN-KIS Károly, SZŐCS Ildikó, FEKETE Klára, MIHÁLKA László, CSIBA László, BERECZKI Dániel, SZATMÁRI Szabolcs

[Célkitûzés – Európában a stroke a harmadik leggyakoribb halálok. A csökkenő tendencia ellenére a stroke-kal összefüggő halálozás még mindig magasabb Magyarországon és Romániában, mint az európai átlag. A jelenség oka a gyakoribb előfordulás, a súlyosabb kórlefolyás és a kevésbé hatékony kezelés lehet. Módszerek – A vizsgálatban marosvásárhelyi (Románia) és debreceni (Magyarország) kórházi adatbázisokat használtunk a stroke-os betegek demográfiai jellemzőinek, a kockázati tényezőknek, a stroke súlyosságának és a rövid távú kezelésI eredmények összehasonlítása céljából. Eredmények – A betegek nemi megoszlása hasonló volt az európai adatokhoz, azonban a stroke kialakulása átlagosan négy évvel korábbi életkorban következett be, mint az európai átlag. A stroke miatt kórházban eltöltött idő különböző volt a két országban, de mindkét esetben mintegy fele volt annak, mint amiről a nyugat-európai vizsgálatok beszámolnak. A halálos kimenetel aránya mindkét adatbázisban, nemtől függetlenül, hasonló volt az európai és egyéb országok adataihoz. Mindkét országban nagyszámú, sokszor átfedő kockázati tényezőt találtunk. A kockázati tényezők gyakorisága (magas vérnyomás, dohányzás, hyperlipi-­ daemia) magasabb volt, mint más országokban, ami ma-gyarázhatja az ismétlődő stroke-esetek nagy arányát. Megbeszélés – Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy a két nagy adatbázis összehasonlításával találtunk néhány hasonlóságot, különösen a könnyen befolyásolható és ezért a primer prevencióban fontos kockázati tényezők nagyszámú előfordulásában. ]

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

A fokális epilepsziás rohamok terjedése és szemiológiája. insulához kapcsolódó betegtanulmányok. elméleti meggondolások

BALOGH Attila, BALOGH Attila ifj.

Célkitûzés – Az epileptológiában a diagnosztikai eljárások fejlődése új kihívások elé állítja a rohamszemiológiával foglalkozó szakembereket. A rohamok elemzése során központi kérdés azok intracerebralis terjedése. Az epilep-sziás rohamterjedés kulcskérdése a fiziológiás és patológiás agyi hálózatok megismerése, amely az excesszív neuronalis izgalom mozgásának nyomon követésén [számítógépes elektroencefalográfia (EEG) és magnetoencefalo­gráfia (MEG) vizsgálatok], és az agyi konnektivitás alkalmazásán (neuroimaging és matematikai modellezés) alapul. A szerzők esetvizsgálatok segítségével elemzik az agyi hálózati csomópontok és epilepsziás hubok szerepét a rohamtünetek kialakításában. Módszerek – Három insularis és egy parietalis epilepsziás beteg preoperatív, intraoperatív és posztoperatív vizsgálati eredményeinek segítségével elemezzük a betegek rohamaiknak a tünettanát. A vizsgálatok komplex neuro-imaging, noninvazív és invazív neurofiziológia, intenzív video-EEG, számítógépes EEG-elemzés, funkcionális térképezés és intraoperatív kortikográfia segítségével történtek. Az etiológiát szövettani feldolgozás is segítette. Eredmények – Betegeink rohamainak szemiológiájában az insula kettős szerepet játszik. Elsődlegesen kiindulása és kialakítója az oly nehezen felismerhető insularis rohamtüneteknek. Ugyanakkor az esetek többségében, rendkívül gazdag hálózati összeköttetéseinek köszönhetően, az insulának sajátos szerepe van a rohamok tüneti sajátosságainak kialakításában. A szerzők a rohamterjedés mechanizmusa és annak szemiológiai következményei között új összefüggésekre mutatnak rá. Következtetések – Epileptológiai szempontból vannak olyan agyi struktúrák, amelyek speciális szerepet játszanak az epilepsziás izgalom terjedési lehetőségei között. A számos új neuroimaging és neurofiziológiai eljárás segítségé-vel lehetővé vált az epilepsziás hálózatok connectomiai szempontok szerinti revíziója. Az úgynevezett epilepsziás „diathesis” az agyi konnektivitás módszerével jól megköze-líthető. Teoretikusan az epilepsziás hálózati csomóknak olyan szerepet tulajdoníthatunk, ahol az éppen átvonuló vagy kiinduló epilepsziás izgalom csak az adott hálózati csomó anatómiai kapcsolataitól függően tud tovaterjedni. A hálózati csomópontokból kiinduló pályák epilepsziás propenzitása határozza meg, az aktuális roham terjedését.

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

[Cheyne–stokes-légzés egy vascularis encephalopathiában szenvedő fiatal felnőtt betegben – szükséges-e a kezelés?]

HUBATSCH Mihaela, ENGLERT Harald, WAGNER Ulrich

[A Cheyne–Stokes-légzés az alvásvizsgálatok során ritkán előforduló légzészavar, ami visszatérő központi alvási apnoéval és „crescendo-decrescendo” jellegû légzési térfogattal jellemezhető. Leggyakrabban súlyos szívelégtelenségben szenvedő és stroke-os betegekben fordul elő. A közleményben egy fiatal férfi esetét mutatjuk be, akinél magas vérnyomással összefüggően hirtelen fellépő epilepszia alakult ki, aminek hátterében leukoencephalopathia igazolódott. A közleményben részletezzük a differenciáldiagnózis szempontjait, továbbá a kórjóslat és a terápia várható eredményeit. Az eset különlegessége, hogy a vascularis encephalopathia fiatal életkorban alakult ki, olyan betegben, akinél genetikai betegség nem igazolódott és akinél korábban magas vérnyomás nem volt ismert. Mivel esetünkben a vascularis encephalopathia kialakulásának mechanizmusa nem ismert és a neurológiai betegségekben kialakuló Cheyne–Stokes-légzés kezelésének formáját és hasznát illetően nincs elegendő bizonyíték, legjobb megoldásként a beteg éjszakai oxigénterápiában részesült és rendszeres orvosi ellenőrzés alatt áll. ]

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

[Facialis vírusinokuláció fertőzi a vestibularis és cochlearis agyidegmagokat ]

HELFFERICH Frigyes, LOURMET Guillaume, SZABÓ Rebeka Éva, BOLDOGKŐI Zsolt, PALKOVITS Miklós

[Háttér és célkitûzés – Számos adat áll rendelkezésre a Bell-féle facialis paresis, a vestibularis neuritis és a hirtelen hallászavar vírusos eredetéről, ugyanakkor patofiziológiai mechanizmusuk kevésbé ismert. A jelen kísérletünkben patkányon vizsgáljuk annak a lehetőségét, hogy perifériás vírusfertőzés okozhatja-e alsó agytörzsi idegek fertőzöttségét. Módszer – Idegi úton retrográd terjedő pseudorabies vírust injektáltunk patkányok nasolabialis régiójába. A beadást követő 5. és 6. napon leölt állatok agymetszetein a vírussal fertőzött sejteket immunhisztokémiai módszerrel mutattuk ki és lokalizáltuk. Eredmény – Az arc facialis területére adott vírus számos idegsejtet fertőzött meg egyes vestibularis, cochlearis és trigeminalis agyidegek egyes agytörzsi magjaiban. Következtetés – A vestibularis és cochlearis magok facialis eredetû fertőzöttsége igazolást nyert. A fertőzés útja háromféle lehet: 1. direkt út: az arcizmokból a motoros magba jutó vírus közvetlenül fertőzheti a medialis vestibularis magot, 2. a trigeminus érző rostjainak közvetítésével, vagy 3. két szinapszisos láncon (facialis-vestibularis/cochlearis-trigeminus útvonalon) át. Bár az adatok patkányra vonatkoznak, feltételezhető, hogy emberben a fenti agyterületek latens infekciói előzik meg a perifériás szervek fertőződését és a tünetek mögött a vírus reaktiválódása áll.]

Ideggyógyászati Szemle

2016. JANUÁR 30.

Agyi képalkotás mint vizuális alapú kognitív modell

SZŐKE Henrik, HEGYI Gabriella, CSÁSZÁR Noémi, VAS József Pál, KAPÓCS Gábor, BÓKKON István

Háttér és célkitûzés – Magyar nyelven először mutatjuk be a képi reprezentációs modellről folytatott sokéves kutatási sorozatunk eredményeit, egyszerûsített formában és több új gondolattal. Célunk, hogy minél szélesebb tudományos kör számára elérhetővé tegyük ezt az új modellt, és ennek vélhető jövőbeli fontosságát. Módszer – Saját tudományos publikációk, szelektív irodalomelemzés és előzetes kísérletek. Eredmények – Számos jelentős tudományos publikációnkat és előzetes kísérleteket ismertetve mutattuk be az új molekuláris képi reprezentációs modellünket arról, hogy a látás és a vizuális képzelet során az agyunk képes lehet úgynevezett belső képeket létrehozni a korai V1 retinotopikus vizuális idegsejtekben keletkező szabályozott biofotonokkal. Az autizmus és a savantizmus kapcsán ismertetett kutatások is támogatják azt az elképzelést, hogy a vizuális gondolkozás egészséges emberek esetén is egy lehetséges kognitív modell. Az új képi modell számos látással kapcsolatos jelenséget képes egységes molekuláris alapon modellezni. Következtetések – Lehetséges, hogy az evolúció során kialakult egy úgynevezett vizuális proto-tudat, amely közvetlen kapcsolatban van a retinotopikus vizuális területekkel, és ami egy, a verbálistól eltérő kognitív képességgel rendelkezik. Ha beigazolódik az új modell, akkor számos látással kapcsolatos jelenséget lehet egységes molekuláris alapon modellezni, mint például a vizuális észlelés és képzelet, foszfének, és ez új utakat nyithat meg a tudomány több területén, mint például a vakok részére fejlesztett vizuális protézis, mesterséges intelligencia, agykutatás, kognitív kutatás, autizmuskutatás.