Ideggyógyászati Szemle - 2002;55(03-04)

Ideggyógyászati Szemle

2002. ÁPRILIS 20.

A vascularis endothelium károsodásának szignálmolekulái akut ischaemiás stroke-ban

SZEGEDI Norbert, MAY Zsolt, ÓVÁRY Csaba, SKOPÁL Judit, NAGY Zoltán

Bevezetés - A stroke-esetek 80%-a ischaemiás eredetű, ezen egységesnek tűnő kórformán belül azonban patogenezisük lényegét illetően jól elkülöníthető az atherothromboticus, a cardioemboliás és a lacunaris alcsoport. A kezelés és a szekunder profilaxis fő irányát is megszabó elkülönítés döntően a klinikum, valamint a képalkotó eljárások és az ultrahangdiagnosztika eredményeinek szintézisén alapszik, mégis számos kísérlet történt olyan markermolekulák azonosítására, amelyek az endothelium károsodását, az alvadási kaszkád egyes részfolyamatait, a fibrinolízist jellemezve az előbbi döntést megkönnyítenék. Betegek és módszerek - A szerzők a vascularis endothelium károsodásának markereként a von Willebrand-faktor plazmaszintjét mérték 34, akut ischaemiás (16 atherothromboticus, nyolc cardioemboliás, 10 lacunaris) stroke-ban szenvedő beteg esetében a tünetek kezdetét követően 24 órán belül, majd kettő, négy, illetve 12 héttel ezt követően. A von Willebrand-faktor lehetséges forrásának tisztázása céljából egy-egy további, endothelsejt-károsodásra jellemző marker, a trombomodulin és a β-tromboglobulin (thrombocytaaktivációs szignálmolekula) plazma-szintjét is meghatározták ugyanezen időpontokban. Eredmények - A betegek esetében a von Willebrand-faktor első napon mért értékeinek mediánja 123%, míg a kontrollszemélyeké 72% volt (p<0,05). Az egyes stroke-altípusok értékei nem különböztek szignifikánsan. A két hét elteltével mért értékek további 60%-kal nőttek, majd fokozatos csökkenést követően még a 12. héten is meghaladták a kontrollértékeket. A β-tromboglobulin akut fázisban mért értéke a betegeknél szignifikánsan meghaladta az egészségesekét (171 IU/ml, szemben a 32 IU/ml-rel, p<0,001), főként atherothrombosis vagy cardiogen embolia esetén, ezzel szemben lacunaris stroke-ban ez a kontrollcsoportéval egyező értékű volt. Az ismételt mérések során a kezdeti magas szintek jelentős, folyamatos csökkenését lehetett tapasztalni a teljes megfigyelt időtartam alatt. A szolúbilis trombomodulin szintje mérsékelten magasabb volt a betegeknél, mint az egészségeseknél (4,24 ng/ml, szemben a 3,81 ng/ml-rel), azonban ez a különbség nem érte el a szignifikancia szintjét, s nem különbözött számottevően az alcsoportok szerint. Következtetés - Az egyes stroke-altípusok elkülönítésében a β-tromboglobulin értékei tűnnek hasznosíthatónak, míg a von Willebrand-faktor hosszan emelkedett szintje inkább a penumbra területén, az endothelsejtek részvételével zajló komplex folyamatokat tükrözi.

Ideggyógyászati Szemle

2002. ÁPRILIS 20.

Véralvadási genetika fiatalkori stroke-ban

PONGRÁCZ Endre, TORDAI Attila, CSORNAI Márta, NAGY Zoltán

Bevezetés és célkitűzés - A szerzők prospektív vizsgálatot végeztek annak megítélésére, hogy milyen arányban fordulnak elő DNS-pontmutációk egészségesek és stroke-betegek esetében, valamint van-e összefüggés a betegek családi anamnézise, egyéni rizikófaktorai, a carotis Doppler-szonográfiás (CDS) és a koponya CT-leletei, valamint a polimorfizmusok között. Vizsgált egyének és metodika - 173 egészséges donor és 253 stroke-beteg vérmintáinak DNS-vizsgálatát végezték PCR-metodikával a következő genetikai polimorfizmusokra: Leiden V. faktor, II. faktor protrombingén, ACE-gén I/D, GP IIb/IIIa-gén, fibrinogén β-gén-455, metiléntetrahidrofolátreduktáz (MTHFR C677T) -gén. Kérdőívvel vizsgálták a családi anamnézisben a hagyományos kockázati tényezők előfordulását, a betegeknél a vascularis rizikófaktorokat, összevetették a CDS és a CT-vizsgálat eredményeivel. Eredmények - A polimorfizmusok prevalenciája nagyobb a betegcsoportban az egészségesekéhez képest: a valószínűségi hányados 1,4 és 4,08 között volt. A családi anamnézisben kapcsolatot találtak a stroke, valamint a Leiden-mutáció (p=0,01) és az MTHFR-gén jelenléte (p=0,05) között, szoros összefüggést tapsztaltak a myocardialis infarktus és az ACE I/D-polimorfizmus (p=0,05), valamint a diabetes mellitus és az MTHFR-gén (p=0,02) között. Az egyéni rizikófaktorok között 50 év alattiak esetében a Leiden-mutáció (p=0,03) és az ACE I/D-polimorfizmus a hyperlipidaemiával áll korrelációban. Sinusthrombosisban gyakori a Leiden-mutáció (p=0,003) és a II. faktor-variáns (p=0,02). Fiatal betegeknél szignifikánsan gyakoribb a GP IIb/IIIa- és a protrombingén G20210A-variáns (6,74), valamint a protrombingén G20210A és az MTHFR(+/+) -gén együttes előfordulása (p<0,05). Következtetés - A fenti eredmények azt támasztják alá, hogy a vizsgált polimorfizmusoknak szerepük van a hagyományos rizikófaktorok kóroktani szerepének fokozódásában, főleg 50 évesnél fiatalabb betegek esetében, részben az endothelkárosító (ACE-gén, MTHFR-gén), részben a prothromboticus állapotot előidéző folyamatokban (GP IIb/IIIa, Leiden-mutáció, fibrinogén- és II. faktor-zavarok).

Ideggyógyászati Szemle

2002. ÁPRILIS 20.

Új módszerek a stroke intenzív terápiájában: hemicraniectomia ischaemiás stroke-ban, valamint az intracerebralis és az intraventricularis vérzés kezelése urokinázzal

KAKUK Ilona, MAJOR Ottó, GUBUCZ István, NYÁRY István, NAGY Zoltán

Az életet veszélyeztető „malignus mediaocclusio” - az arteria cerebri media súlyos occlusiója - az arteria cerebri media területének több mint 50%-át érintő ischaemiás laesio. Az ischaemiás stroke-ok 10%-át teszi ki. Ebben a betegcsoportban a konzervatív terápia mellett 80%-os a mortalitás. A malignus mediaocclusióban a dekompressziós craniectomia életmentő beavatkozás lehet, fiatal stroke-betegeknél kifejezetten jó funkcionális neurológiai statust eredményez. A műtét célja a koponyaűri nyomás csökkentése, és az arteria cerebri media területe vérellátásának retrográd biztosítása a leptomeningealis artériákon keresztül. Az ismertetett betegnél malignus mediaocclusio miatti dekompressziós craniectomiát, később pedig rekonstrukciós cranioplasticát végeztek. A rehabilitáció nagyon jó eredményt hozott. A stroke-ok 15%-a intracerebralis vérzés, 10% pedig „spontán” intracerebralis haematoma. Ez utóbbinál a terápiát követően - akár sebészi, akár konzervatív beavatkozásokat végeznek - nagy mortalitással kell számolni: 30 napon belül 35-50%, és a túlélők súlyos maradványtünetekkel gyógyulnak. A közlemények szerint a nagy idegsebészeti beavatkozásokkal szemben sokkal jobb eredményeket értek el a haematoma drénen keresztüli aspirációjával. Még jobb eredményt hozhat, ha a haematomát urokinázzal is lizálják. A spontán, nem traumás intraventricularis haemorrhagia szintén rossz prognózisú megbetegedés. Extracranialis drén nélkül az akut fázisban könnyen kialakulhat oly mértékű liquorpasszázszavar, amely beékelődéshez vezethet, később pedig súlyos neurológiai tünetekkel járó hipertenzív hydrocephalus alakulhat ki. A bemutatott betegek intracerebralis vérzéseit nyolc napon túl gyakorlatilag csak nyomokban lehetett észlelni. Igen korán elkezdődhetett a betegek aktív rehabilitációja. Vérzéses szövődményt nem tapasztaltak. A bemutatott beavatkozások eredményességéhez lényegesen hozzájárult a neurológusok és az idegsebészek szoros együttműködése, a bizonyítékon alapuló azonos terápiás elvek kialakítása.

Ideggyógyászati Szemle

2002. ÁPRILIS 20.

A stroke neuropszichiátriai következményei

VARGA Dániel

Az agyi érkatasztrófák neuropszichiátriai következményeit többnyire kevés figyelem övezi. Stroke-ot követően gyakran észlelhető hangulatzavar, máskor a kognitív hanyatlás jelei, szorongás, ritkán viharos schizoform vagy paranoid állapotok jelentkeznek. A leggyakoribb, s az orvos számára leginkább hozzáférhető poststroke pszichiátriai zavar a depreszszió, amely nehezíti a rehabilitációt, negatív hatást gyakorol a kórlefolyásra, valamint az agyi érkatasztrófák rövid és hosszú távú mortalitására is. E kórkép kezelésében a hagyományos antidepresszánsok helyét kedvezőbb mellékhatásprofillal rendelkező, korszerű készítmények vették át. A vascularis dementia típusainak helye, viszonya a többi dementiaformához az utóbbi években átértékelődött. E változás terápiás konzekvenciákat is maga után von. Poststroke-anxietas, emocionális incontinentia, tartós személyiségváltozás ugyancsak gyakran, pszichózis ritkábban észlelhető. Ezen kórformák előfordulását, diagnózisát és kezelését illetően kevés adat áll rendelkezésünkre.

Ideggyógyászati Szemle

2002. ÁPRILIS 20.

A stroke-betegek gondozásának problémái

CSORNAI Márta

Minden stroke-on és TIA-n átesett beteg rendszeres gondviselést igényel. Ez a hatalmas munka (Magyarországon évente megközelítőleg 30 000 stroke-túlélővel lehet számolni) döntően a háziorvosokra hárul. A feladatok egyik csoportját a szekunder prevenció képezi: a kockázati tényezők elleni küzdelem és az antithromboticus (thrombocytaaggregáció-gátló vagy antikoaguláns) kezelés. Reziduális tünetek esetén a rehabilitáció szervezése, segítése a fő feladat. A szerző ismerteti azokat a feltételeket, amelyek esetén a cerebrovascularis beteg speciális szakgondozást igényel. Bizonyos stroke utáni állapotok (dementia és depresszió) különös figyelmet igényelnek.

Ideggyógyászati Szemle

2002. ÁPRILIS 20.

Elõszó

NAGY Zoltán

Az elmúlt évtizedben az alapkutatások, diagnosztikai módszerek fejlõdését követve a neurológia jelentõsen gazdagodott, különbözõ részterületei önálló fejlõdésnek indultak. Ezek közül is kiemelkedik a vascularis neurológia.

Ideggyógyászati Szemle

2002. ÁPRILIS 20.

Szabályozó mechanizmusok a fokális agyi ischaemia kialakulásában. A neuroprotektív kezelés új lehetõségei

NAGY Zoltán, SIMON László, BORI Zoltán

Az agyi véráramlás zavara az energiatartalékok (glikogén, glükóz, oxigén, ATP) kimerüléséhez, energiakrízishez vezet. Ennek következtében szöveti károsodás alakul ki. A károsodás központi részét, az ischaemiás core területet a héjszerű penumbra veszi körül. A penumbrában mind nekrotikus, mind apoptoticus sejtpusztulás kimutatható. Az ischaemiás core-tól távolodva térben és időben különböző neurokémiai folyamatok következnek be. Percek, órák alatt aktiválódnak az „azonnali korai válasz” (immediate early response) gének (c-fos, fos-B, c-Jun, krox 20, 24), indukálódnak a hősokkfehérjék (hsp 70, 72, HSF, HSE, HIF), valamint citokinek (TNF-α, IL-1β), gyulladásos faktorok (COX), adhéziós és glialis faktorok (ICAM1, ELAM-1, P-szelektin), vazoaktív faktorok (IL-6, -10, PAF), reaktív oxigéngyökök és velük kapcsolatos faktorok (O2, OH, NO, NOS, SOD) termelődnek. Napok alatt történik a sejtpusztulás, a nekrózis és az apoptosis, a kalpainok és kaszpázok, valamint a nukleázok aktiválódása következtében. Ezzel párhuzamosan a funkcionális rehabilitáció alapját képező növekedési faktorok és plaszticitási proteinek is aktiválódnak (BDNF, NGF, TGF-β, VEGF, PDGF, GAP-43).

Ideggyógyászati Szemle

2002. ÁPRILIS 20.

MR-vizsgálatok stroke-ban

KENÉZ József, BARSI Péter

A szerzők az agyi keringés vizsgálatának digitális képalkotó módszereit és azok alkalmazásával kapcsolatban a közelmúltban bekövetkezett lényeges változásokat ismertetik. Elsősorban az MR-vizsgálatok területén történt - a gyógyítási stratégiát nagyfokban befolyásoló - fejlődés. A szerzők ismertetik a diffúziós és a perfúziós vizsgálatok elméleti alapjait, és foglalkoznak az MR-angiográfia különböző módozataival. Tárgyalják a diffúziós-perfúziós „mismatch” jelenségét és annak fontosságát az ischaemiás stroke prognózisának megítélésében. Az alkalmazott klinikai kutatás vezető intézményei még adósak a közelmúltban tapasztalt ellentmondásos jelenségek magyarázatával - a szerzők beszámolnak azon törekvésekről, amelyek a meglévő ellentmondások feloldását célozzák. Fontos hangsúlyozni, hogy a CT-vizsgálatok változatlanul alapvetően fontosak, annál is inkább, mivel a korszerű multislice spirálgépekkel már normál kontrasztanyaggal is lehet perfúziós vizsgálatokat végezni.

Ideggyógyászati Szemle

2002. ÁPRILIS 20.

A vazoreaktivitás zavara agytörzsi és hemisphaerialis kisérbetegségben: összehasonlító vizsgálat

PÁNCZÉL Gyula, BÖNÖCZK Péter, NAGY Zoltán

Célkitűzés - A cerebralis kisartériák károsodása a vazoreaktivitás csökkenéséhez vezethet, amit az arteria carotis ellátási területén korábban már kimutattak. Vajon a vertebrobasilaris területi vazoreaktivitás károsodik-e agytörzsi kisérbetegségben, és ennek mértéke eltérő-e a két nagy vérellátási területen? Módszer - Összehasonlították a vertebrobasilaris és a carotisterületi vazoreaktivitást ventilatiós, billenőasztal- és acetazolamidteszt során 25 agytörzsi lacunaris infarktusban és 20 periventricularis leukoaraiosisban szenvedő beteg, valamint 35 kontrollszemély esetében. A transcranialis Doppler-vizsgálattal végzett monitorozás mellett a szisztémás vérnyomást és a kilégzett levegő parciális CO2-nyomását is regisztrálták. Eredmények - Az arteria basilaris ellátási területén hypercapnia során a vazoreaktivitás szignifikánsan kisebb volt a betegeknél, mint a kontrolloknál (3,1±4,6 cm/s/kPa versus 8,2±6,2 cm/s/kPa, p=0,01). Kis nyugalmi véráramlási átlagsebesség (<25 cm/s) esetén a vazoreaktivitás lényegesen kisebb (1,5±2,0 cm/s/kPa versus 6,5±6,5 cm/s/kPa, p=0,007), a pulzatilitási index pedig nagyobb (1,1±0,30 versus 1,0±0,26, p=0,4) volt, mint 25 cm/s fölötti átlagsebességnél, ami magasabb vascularis rezisztenciára utal az előbbi csoportban. A billenőasztalos vizsgálat eredménye hasonló tendenciájú, nem szignifikáns eltérést mutatott, míg az acetazolamid-reaktivitás terén a két csoport között nem volt lényeges különbség. Az arteria cerebri media ellátási területén hypercapnia során a vazoreaktivitás szignifikánsan kisebb volt a betegeknél, mint a kontrolloknál (4,7±3,7 versus 18,4±6,8 cm/s/kPa, p<0,001); hypocapnia során is kisebb volt, de az eltérés nem volt szignifikáns (14,6±13,8 versus 24,7±21,2 cm/s/kPa, p=0,1). Az acetazolamidteszt során is hasonló tendenciájú, nem szignifikáns eltérés volt megfigyelhető, míg a billenőasztalos vizsgálatok során a platóérték nem változott számottevő mértékben. A CO2-reaktivitás mértéke az arteria cerebri media területén mérve szignifikánsan nagyobb, mint az arteria basilaris területén [18,4 (95%-os megbízhatósági tartomány: 2,98) versus 10,1 (3,01); p<0,001]. A CO2-reaktivitás károsodásának mértéke is az arteria cerebri media területén nagyobb (a vazoreaktivitás a normál érték 26%-ára csökkent az arteria cerebri media és 34%-ára az arteria basilaris területén). Következtetés - A carotisterületi vazoreaktivitás kapacitása nagyobb, mint a vertebralis területé. Cerebralis kisérbetegségben a vazoreaktivitás károsodása mind a két ellátási területen kimutatható, mértéke a carotis területen nagyobb. Ennek kimutatására a hypercapniateszt a legalkalmasabb. Az agytörzsi kisérbetegségben a károsodás mértéke és a nyugalmi véráramlási sebesség között egyértelmű összefüggés állapítható meg.