Hypertonia és Nephrologia

Javaslat a hyperlipidaemia idült vesebetegségben - A Magyar Nephrologiai Társaság elfogadott állásfoglalás

MÁTYUS János, PARAGH György

2010. JÚNIUS 20.

Hypertonia és Nephrologia - 2010;14(03)

Összefoglaló közlemény

Az idült vesebetegség gyakorisága világszerte gyorsan növekszik. Az elmúlt években végzett vizsgálatokban igazolták, hogy a betegség a diabetes mellitushoz hasonló jelentőségű cardiovascularis kockázati tényező. Idült vesebetegségben a dyslipidaemia igen gyakori, ezért valószínűleg fontos szerepet játszik e betegcsoport nagy cardiovascularis mortalitásában. Ma már a lipidszintcsökkentő kezelés kedvező hatása az enyhe és mérsékelt súlyosságú vesebetegségben bizonyított, azonban a dializált betegek statinkezelésével szerzett tapasztalatok nem egyértelműek. A jelen munkában gyakorlati szempontból hasznos kezelési algoritmust javaslunk, amely figyelembe veszi a speciális szempontokat, a gyógyszerek hatásos és biztonságos alkalmazhatóságát a vesebetegség lefolyása során.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Hypertonia és Nephrologia

A tünetmentes érbetegség felismerése: az ÉRV Program és ÉRV Regiszter új eredményei

FARKAS Katalin, KOLOSSVÁRY Endre, JÁRAI Zoltán, KISS István

A Magyar Hypertonia Társaság által szervezett ÉRV Program keretében hypertoniás betegek csoportjában került sor a perifériás érbetegség előfordulásának vizsgálatára. A boka/kar index (ABI) meghatározásán túl a szerzők elemezték azokat a kockázati tényezőket, amelyek a betegek ötéves követése során a cardiovascularis morbiditás és mortalitás szempontjából meghatározók lehetnek. A szűrőprogramban Magyarország 55 hypertoniaambulanciáján 17 hónap alatt összesen 21 892 beteget vizsgáltak (férfi 9162, átlagéletkor 61,45 év). A teljes populációban a perifériás érbetegség (PAD) előfordulása 14% volt. A két célvérnyomáscsoportban (<140/90 Hgmm, illetve <130/80 Hgmm) a megfelelően kontrollált (célértéket elérő) betegek aránya 45%, illetve 33% volt. A PAD (ABI≤0,9) prevalenciája 10,9% volt a kontrollált, és 16,1% a nem kontrollált hypertoniás betegek csoportjában (p<0,0001). Az ellenőrző vizsgálatok során a vérnyomásértékek szignifikáns csökkenése volt kimutatható. Az ÉRV Program első eredményei alapján elindított ÉRV Regiszter keretében, családorvosi praxisokban, a perifériás érbetegség szempontjából veszélyeztetett egyének szűrése folyik, a PAD előfordulása ez esetben 18,3%-nak bizonyult. Az eredmények alapján megállapítható, hogy hypertoniás betegekben a perifériás érbetegség nagy gyakorisággal fordul elő, és hogy a nem kontrollált vérnyomás növeli a perifériás érbetegség kockázatát. Az ÉRV Program és az ÉRV Regiszter eddigi eredményei alátámasztják, hogy a boka/kar index meghatározása egyszerű, olcsó módszer, amely széles körben alkalmazható a tünetmentes érbetegség kimutatására, és ezáltal hatékony eszköze lehet a cardiovascularis prevenciónak.

Hypertonia és Nephrologia

Cigarettafüst okozta elváltozások az endothelsejtekben

WAGNER László, LACZY Boglárka, CSEH Judit, TAMASKÓ Mónika, MAZÁK István, MARKÓ Lajos, MOLNÁR Gergő Attila, WAGNER Zoltán, MOHÁS Márton, FEKETE Andrea, WITTMANN István

Az endothelialis nitrogén-monoxid-szintáz szabályozása a Ser(1177)- és a Thr(495)-oldalláncok foszforilációja révén történik, amely befolyásolja a nitrogénmonoxid biológiai hozzáférhetőségét. Munkánkban a cigarettafüst akut, nitrogénmonoxid- képződést csökkentő hatását vizsgáltuk. Endothelsejteket kezeltünk koncentráció- és időfüggően dohányfüstpufferrel, majd redukált glutationnal vagy különböző proteinkináz-inhibitorokkal. Western blot vizsgálattal határoztuk meg az összenzimszintet és a foszforilált formák szintjeit. A dohányfüst koncentráció- és időfüggően növelte a foszforilációt a Ser(1177)- és kifejezettebben a Thr(495)-oldalláncokon, valamint az aktív dimerforma disszociációjához vezetett. A glutation gátolta e foszforilációkat, és megakadályozta a dimer endothelialis nitrogén-monoxid-szintáz-szint csökkenését. A proteinkináz A vagy B gátlása nem befolyásolta a dohányfüst hatását. A proteinkináz Cgátlók növelték a dohányfüst okozta foszforilációt a Ser(1177)-, de csökkentették a Thr(495)-oldalláncon. Összefoglalva, a dohányfüst a foszforilációt a gátlás irányába tolja el, továbbá az enzimatikusan aktív dimerforma bomlásához vezet. Ez a nitrogén-monoxid biológiai hozzáférhetőségének csökkenéséhez vezet, amelyben proteinkináz C feltehetően kulcsszerepet játszik.

Hypertonia és Nephrologia

Depressziós kórképek jelentősége krónikus vesebetegségben

ZALAI Dóra Márta, SZEIFERT Lilla, NOVÁK Márta

A közlemény szerzői a vesebetegek körében tapasztalható hangulatzavarokról (depressziós kórképekről) adnak gyakorlatorientált, átfogó ismertetést a krónikus vesebetegek ellátását végző szakemberek számára. A depressziós kórképek gyakori társbetegségek krónikus vesebetegségben, amelyek a betegpopuláció mintegy egynegyedét érintik. Ezek a mentális, kognitív és szomatikus tünetekkel járó kórképek jelentősen rontják a krónikus vesebetegségben szenvedők prognózisát. Számos bio-pszicho-szociális tényező (immun- és gyulladásos folyamatok, a glükózhomeosztázis zavarai, alvászavarok, krónikus fájdalom, szexuális zavarok, szociális szerepváltozások és veszteségek, valamint a szociális támogatás hiánya) fokozza a depresszió kialakulásának kockázatát. A depresszió rendszeres szűrése indokolt lenne a krónikus vesebetegségben szenvedők körében, és erre a célra több validált szűrőeszköz is rendelkezésre áll. A depresszió kezelésére többek között gyógyszeres terápia és strukturált pszichoterápiák alkalmazhatók, amelyekre vonatkozóan eddig kevés vizsgálat történt vesebetegek körében. Ezek alapján a strukturált pszichoterápiák és néhány antidepresszívum krónikus vesebetegek körében is az általános ajánlásoknak megfelelően alkalmazható, más antidepresszívumokat csökkentett dózisban kell adni, vagy nem adhatók.

Hypertonia és Nephrologia

Antihipertenzív szer választása a cardiovascularis kockázat csökkentésére: angiotenzinkonvertálóenzimgátló vagy angiotenzinreceptor-blokkoló?

BARNA István

A cardiovascularis prevenció során elsődleges feladat a célvérnyomás elérése. A célszervkárosodások megelőzéséhez jól tolerálható, hosszú hatástartamú, kevés mellékhatású szer alkalmazása javasolt. Az angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) -gátlók népszerű és egyben kiváló készítmények, azonban mellékhatásaik csökkentik az élethosszig tartó, megfelelő beteg-együttműködést. A hatékony angiotenzinreceptor- gátlók egyedülálló tolerabilitással rendelkeznek és a cardiovascularis morbiditást és mortalitást bizonyítottan az ACE-gátlókhoz hasonló mértékben csökkentik. A kombinációjuk tiaziddal vagy kalciumcsatorna-blokkolóval igen ésszerű választás, különösen nagy kockázatú betegek esetében. A telmisartan a vizsgálatok alapján önállóan vagy kombinációban is biztonsággal adható, jól tolerálható szer nagy cardiovascularis kockázatú betegeknek, szív- és vesebetegeknek, perifériás érbetegeknek, cerebrovascularis betegeknek, akár diabetesben is szenvednek, akár nem.

Hypertonia és Nephrologia

Sevelamer: régi-új foszfátkötő krónikus veseelégtelenségben

BERECZKI Csaba, TÚRI Sándor

A sevelamer HCl szájon keresztül adható nem fém- és nem kalciumalapú foszfátkötő, ioncserélő gyanta, amely nem szelektíven köti a foszfátanionokat a gyomor-bél traktusban. Magyarországon 2005 óta rendelhető szigorú szakmai irányelvek alapján a dializált (hemodialízis, peritonealis dialízis) betegek súlyos hyperphosphataemiájának kezelésére. A 17, prospektív és retrospektív vizsgálat alapján a sevelamer HCl hatékony foszfátkötő, legalább annyira hatékonyan csökkenti a szérumfoszforszintet, mint az egyéb kalcium- és nem kalciumalapú foszfátkötők. Előnye a jelenleg széles körben alkalmazott kalciumalapú foszfátkötőkkel szemben (Magyarországon kalcium-karbonát), hogy a szérumkalciumszint és a hypercalcaemiás epizódok száma szignifikánsan alacsonyabb. A sevelamerterápia során csökkent a dializált betegek cardiovascularis meszesedéseinek progressziója, valamint kedvező hatás észlelhető a koleszterin- és LDLkoleszterin- szintekben is. A sevelamer mellékhatásai közül kiemelendő az acidózis fokozódása, illetve a gastrointestinalis mellékhatások gyakori előfordulása. Ebben az évben már elérhetővé válik a sevelamer továbbfejlesztett formája, a sevelamer-karbonát, amely azonos hatékonyságú foszfátkötő és koleszterincsökkentő. Előnye a sav-bázis háztartásra gyakorolt kedvező hatása, valamint por formában is adható, amely előnyös a gyermekek és a nyelési zavarban szenvedő betegek számára. A hemodializált betegek túlélési adatainak elsődleges vizsgálata során (DCOR vizsgálat) nem volt különbség a kalciumalapú foszfátkötővel, valamint a sevelamerrel kezelt betegek összes és cardiovascularis halálozása között. A kisebb betegszámú RIND vizsgálatban azonban jobb túlélési adatokat mutattak ki azon újonnan dialíziskezelésbe vont betegek csoportjában, akik kezdettől sevelamerkezelést kaptak. A sevelamer más kalcium- és nem kalciumalapú foszfátkötőkkel azonos hatékonyságú és tolerálhatóságú foszfátcsökkentő-kezelés végstádiumú veseelégtelenségben, azonban további klinikai vizsgálatok szükségesek a sevelamerkezelés előnyeinek (halálozás, cardiovascularis meszesedés) igazolására. A hyperphosphataemia kezelése krónikus veseelégtelenségben igen nagy kihívást jelent még a XXI. évszázad első évtizedében is. Ez annak ellenére tény, hogy jelenleg a foszfátkötők három csoportja van klinikai forgalomban: a kalciumalapúak (kalcium-karbonát, kalcium-acetát), a sevelamer és a lanthanum. Melyik az optimális foszfátkötő? Kalciumalapú vagy nem kalciumalapú foszfátkötőt válasszunk? Az elmúlt évtizedben ezek a kérdések erőteljesen foglalkoztatják a dialízissel foglalkozó nefrológusokat.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Hypertonia és Nephrologia

Lipidcsökkentő kezelés idült vesebetegségben az új tanulmányok és ajánlások tükrében

MÁTYUS János

Az idült vesebetegség (chronic kidney disease – CKD), amely napjainkban a populáció 10-14%-át érinti, drámai módon fokozza a cardiovascularis megbetegedések gyakoriságát és súlyosságát, amelyek következtében a betegek többsége meghal, még a vesepótló kezelés előtt. A jelenlegi cardiovascularis rizikót becslő ponttáblázatok CKD-ban jelentősen alulmérik a valós kockázatot, ezért ebben a betegpopulációban nem alkalmazhatók. Cardiovascularis kockázat besorolására is elsősorban a CKD súlyosságának megállapítására alkalmazott kombinált GFR-fehérjevizelés táblázat használata javasolt, amelyet az elmúlt évi hazai kardiológiai konszenzuskonferencia is elfogadott. A koleszterincsökkentő kezelés haszna CKD-ban is bizonyított, az általános populációhoz hasonlóan 1 mmol/l-es LDL-c-csökkentés 20%-kal csökkenti a jelentős cardiovascularis események előfordulását, csak dializált betegek esetében szerényebbek az eredmények a nem atheroscleroticus kórképek előtérbe kerülése miatt. Az újabb klinikai vizsgálatok egyértelműen azt jelezték, hogy minél alacsonyabbak az elért LDL-c-értékek, annál kisebb a jövőbeni cardiovascularis események kockázata is, emiatt az elérendő LDL-c-értékeket az új ajánlások is szigorították.

Nővér

Pulzushullám terjedési sebesség mérése egyetemisták körében

KALMÁR Ágota, PÓSA Gabriella, FINTA Regina, NAGY Edit, SZILÁGYI Levente

A vizsgálat célja: Kutatásunk célja, hogy kimutassuk a rendszeres testedzés artériákra gyakorolt kedvező hatását. Anyag és módszer: Kutatásunkban 42 önkéntes egyetemista (29 nő; 13 férfi; kor 24±2,71) vett részt. Felmértük antropometriai adataikat, szegmentális, visceralis testösszetételüket (TanitaSBCA), illetve artériás stiffness paramétereiket (Arteriográf). Az alanyok 8 hetes tréningprogramban vettek részt. Korábbi fizikai aktivitásuk alapján két csoportra osztottuk őket: a beavatkozási-csoport kutatásunk során kezdte az edzést, míg a kontrollcsoport évek óta folyamatosan edz. Eredmények: Az életkori dekádokra jellemző artériás pulzushullám terjedési sebesség (PWVao) referencia értékhez hasonlítva szignifikáns különbséget mutatott mindkét csoportunk. A PWVao edzés hatására a beavatkozási csoportban szignifikánsan javult a tréning hatására (6,23±0,79; 5,87±0,59 p<0,01); míg a kontrollcsoport esetében nem mértünk jelentős változást (5,85±0,54; 5,87±0,63 p=0,80). A testösszetétel adatok minimális korrelációt mutatnak a PWVao-el. Következtetések: A rendszeres edzés kedvező hatással van az artériák egyik stiffness paraméterére. Már 8 hét alatt szignifikáns változást lehet elérni az artériák merevségének csökkentésében, illetve ez az állapot hosszútávú folytonos edzéssel fenntartható.

Lege Artis Medicinae

Cardiovascularis öregedés

VÁLYI Péter

Mind az iparilag fejlett, mind a fejlődő vi­lág lakossága öregszik. A demográfiai változás egészségügyi és gazdasági kihatásai megdöbbentők, hiszen az öregedés a cardiovascularis betegségek legfontosabb kockázati tényezője. Az életkorral meredeken növekszik a leggyakoribb szív- és érrendszeri betegségeknek, a magas vérnyomásnak, a coronariabetegségnek, a szívelégtelenségnek és a szélütésnek a megjelenési és a lakosságon belüli aránya. Bár az életmódi, a genetikai és az epigenetikai tényezők fontos szerepet játszhatnak ezeknek a betegségeknek a kialakulásában, a legfontosabb rizikófaktor az életkor önmagában. Egészséges emberben a cardiovascularis rendszer szerkezete és működése folyamatosan változik az életkorral, azonban ezek a változások nem azonosak a betegségekkel. Az öregség nem betegség. A cardiovascularis öregedéssel kapcsolatos változások „normális jelenségnek” tekinthetők, amelyek azonban jelentősen csökkenthetik a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának a küszöbértékét, alapvetően befolyásolhatják a hypertonia, az atherosclerosis, a szélütés, a balkamra-hypertrophia, a szív-elégtelenség és a pitvarfibrilláció gyako-ribbá válását időskorban. A betegségek pa­to­fiziológiai mechanizmusai mintegy rá-épülnek a szívnek és az érrendszernek az öregedéssel kapcsolatos változásaira, az utóbbiak alapvetően befolyásolják a betegségek megjelenését, klinikai képét, súlyosságát. A cardiovascularis rendszer életkori változásai, a betegségek patomechanizmusai, az életmód, a genetikai és a ma még nem teljesen ismert tényezők komplex módon, egymással szoros összefüggésben határozzák meg a szív- és érrendszeri be­tegségek kialakulásának a „küszöbértékét”, sú­lyosságát, prognózisát, a kezelés hatékonyságát az idős emberekben. Mindezek ellenére a cardiovascularis rendszernek az életkorral kapcsolatos anatómiai és funk-cionális változását nem vagy csak igen ritkán veszik figyelembe az epidemiológiai és a klinikai vizsgálatok során. A cardiovascularis rendszernek fiziológiásan, az életkorral kapcsolatosan végbemenő szerkezeti és működési változásainak az ismerete azért is fontos, hogy megérthessük az öregedés-betegség kölcsönhatást, céltudatosan befolyásolhassuk a caardiovascularis öregedést, mint a szív- és érrendszeri betegségek legfontosabb kockázati tényezőjét. Ezek az ismeretek a gyakorlat számára is fontosak, hogy meg tudjuk különböztetni az idős emberek betegséggel kapcsolatos tevékenységi akadályozottságát az életkorral vagy a mozgásszegény életmóddal kapcsolatos aktivitási korlátozottságtól.

Hypertonia és Nephrologia

Az erythropoesisstimuláló kezelés főbb gyakorlati szempontjai renalis anaemiában

DEÁK György, HERSZÉNYI Eszter, AMBRUS Csaba, KISS István

A renalis anaemia az eritropoetin csökkent termelődése miatt alakul ki, előfordulása a veseelégtelenség előrehaladásával progresszíven növekszik. A renalis anaemia kezelése erythropoesisstimuláló anyagokkal (ESA) történik. Véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok eredményei alapján bebizonyosodott, hogy ESA-kezeléssel nem szabad a hemoglobin (HGB) -szint normalizálására törekedni, mert ez a stratégia növelheti a cardiovascularis események és a halálozás esélyét. A 2012-ben publikált Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO-) anaemia-irányelv szerint az ESA-kezelés elkezdése a 90-100 g/l közötti HGB-tartományban javasolt, és nem javasolt a 115 g/l-es szint túllépése. A HGB-szint ESA-kezeléssel történő normalizálására törekvő stratégia azért helytelen, mert az ESA-adag progresszív emelését vonja maga után olyan esetekben is, amikor csökkent ESA-válaszkészség áll fenn. A halálozási kockázat növekedése összefügg a magas ESA-adagokkal, valamint az ESA-rezisztenciát okozó állapotokkal, elsősorban az infekcióval, idült gyulladással, malnutrícióval, aluldializáltsággal, súlyos hyperparathyreosissal, vashiánnyal. A KDIGO anaemia-irányelv hangsúlyt helyez az ESA-rezisztencia kivizsgálására és kezelésére, az ESA-adagok korlátozására, és szükség esetén az ESA-adagolás lépcsőzetes változtatását javasolja a nagy amplitúdójú HGB-szint-ingadozás elkerülése érdekében.

Lege Artis Medicinae

A cardiovascularis betegségek kockázatának felmérése; Társadalmi befektetések és egyéni vállalások

KARLÓCAI Kristóf, CZURIGA István

A cardiovascularis betegségek kezelésében az utóbbi években elért sikerek nemhogy fölöslegessé tennék, hanem még inkább előtérbe hozzák a megelőzés fontosságát. A prevencióban prioritási sorrendet állítunk fel, és az adott egyén abszolút multifaktoriális kockázatát saját klinikai paraméterei alapján határozzuk meg. Ebben életmódbeli szokások, klinikai laboratóriumi paraméterek és a szubklinikai atherosclerosis kimutatására alkalmas metodikák egyaránt segítenek. A kockázatot az életmód megváltoztatása is csökkenti, ehhez szakszerű orvosi segítséget adunk. A kockázatcsökkentésben kimagasló szerepet játszik a hypertonia, a diabetes mellitus és a hyperlipidaemia megfelelő kezelése, de a kardiológiai, a szívsebészeti ellátás is a megelőzés része. A prevenció eredménye a várható élettartam meghosszabbodása, ami nemcsak szociális, hanem pénzügyi haszonnal is jár. Ezt az eredményt csak megfelelő befektetés után várhatjuk.