Az időskorú veseelégtelenségben szenvedő betegek epidemiológiája és kezelésük aktuális kérdései Magyarországon
SZEGEDI János, KISS István
2017. ÁPRILIS 08.
Hypertonia és Nephrologia - 2017;21(02)
Összefoglaló közlemények
SZEGEDI János, KISS István
2017. ÁPRILIS 08.
Hypertonia és Nephrologia - 2017;21(02)
Összefoglaló közlemények
Az időskorúak száma, valamint az ezzel együtt járó időskori vesebetegség és veseelégtelenség jelentősége világszerte növekedett, a krónikus vesebetegség népbetegség lett. A népesség fogyásával párhuzamosan folytatódik a lakosság elöregedése. A férfiak magasabb halandósága miatt időskorban a nők aránya nagyobb. Előrejelzések szerint 2060-ra minden harmadik magyar lakos 65 éves vagy idősebb lesz. A születéskor várható élettartam férfiaknál 1990-2015 között 6,95 évvel (1990-ben 65,13 év, 2015-ben 72,08 év), nőknél 4,9 évvel (1995- ben 73,7 év, 2015-ben 78,6 év) növekedett Magyarországon. A krónikus vesebetegség a lakosság 10-14%-át érinti, az összes krónikus beteg 1%-a végstádiumú veseelégtelenségben szenved. 2015 végén 3,52 millió beteg részesült vesepótló kezelésben az egész világon (2,42 millió hemodialízis-, 329 000 peritonealisdialízis-programban volt kezelve, 704 000 transzplantált vesével élt). A krónikus veseelégtelenség rizikófaktorai között a kor, hypertonia, a diabetes mellitus és az obesitas kiemelkedő jelentőségű. Időskorban a vese anatómiája, funkciója is megváltozik, lehetőséget teremtve a ve - seelégtelenség kialakulására. Világszerte emelkedik az idős, dializált vesebetegek száma, ebben szerepet játszik az, hogy emelkedik a várható élettartam, javul az életkilátás, az idős betegek megélik a veseelégtelenség állapotát. Nem hagyható figyelmen kívül az a tény sem, hogy nő a vesebetegség, veseelégtelenség okaként szereplő hypertoniás, diabeteses időskori betegek száma. A nemzetközi adatok szerint az incidens ESRD-s betegek között a 65-74 év közötti betegek száma 68-2784 között volt, a 75 éven felüliek száma pedig 142-1660 volt 1 millió lakosra számítva. Magyarországon a 65-74 év közöttiek száma 778, a 75 éven felülieké 677 beteg volt egymillió lakosra számítva. 2015-ben a 65 év felettiek aránya a dializált incidens betegek között 58,9% a prevalens betegek között 50,3% volt. A 75 év felettiek aránya az incidens betegek között 28,2%, a prevalens betegek között 22,6% volt. A dialízisprogramban kezelt betegek között az időskorúak aránya régión ként is különbözött. Az időskorban megkezdett dialíziskezelés speciális ismereteket és teammunkát igényel, hasonlóképpen a kezelés elutasítása kérdéséhez. E teammunka fejlesztése a megfelelő szakemberek (orvosok, ápolók), a társszakmák képviselőivel együtt képezik az alapját a megfelelő klinikai gyakorlatnak.
Hypertonia és Nephrologia
A primer terápiarezisztens hipertenzió kezelésében ígéretes invazív módszer a percutan transzluminális rádiófrekvenciás renalis denerváció. A beavatkozás eredményeként csökken a szisztémás szimpatikus túlműködés és így az artériás vérnyomás. A Szegedi Tudományegyetem I. Sz. Belgyógyászati Klinikáján kilenc terápiarezisztens (két férfi, hét nő; átlagéletkor: 55,0±4,0 év) beteg felelt meg a renalis denerváció elvégzéséhez szükséges, a beavatkozások idején javasolt feltételeknek. A betegek vérnyomásértékeit és ezzel egy időben a szívfrekvenciaértékeket a beavatkozás előtti napon, közvetlenül a beavatkozás után, hazabocsátáskor, majd 6, 9 és 15 hónap elteltével mértük. A beavatkozás előtti átlagos vérnyomásérték 178/107±7/5 Hgmm volt. A denervációt követően az átlag-vérnyomásértékek a beavatkozás után, a klinikáról hazabocsátáskor, 6, 9, majd 15 hónap elteltével csökkenést mutattak a beavatkozás előtti értékhez képest (sorrendben): -15/-17 Hgmm; -36/-16 Hgmm; -19/-9 Hgmm; -27/-21 Hgmm és -15/-16 Hgmm. A vérnyomáscsökkenés mellett az alkalmazott gyógyszeres antihipertenzív terápia igénye is csökkenést mutatott, bár ez nem volt elsődleges célja a beavatkozásnak. A denervációval kapcsolatos intra- és/vagy perivascularis szövődményt nem észleltünk egyik esetben sem. Tapasztalataink megerősítették, hogy megfelelő beteg kiválasztás esetén a renalis denerváció hatékony és biztonságos módszer a primer terápiarezisztens magasvérnyomás-betegség kezelésére. Annak megítélésére, hogy mindez szignifikáns cardiovascularis morbiditás- és mortalitáscsökkenéssel is együtt jár-e, munkánk nem alkalmas, erre csak nagy esetszámú randomizált, sham kontrollos tanulmányok adhatnak választ.
Hypertonia és Nephrologia
A 2-es típusú cukorbetegség hazánkban is egyre gyakoribbá vált, jelentősége az, hogy növeli a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának a kockázatát. A cukorbetegség jelenléte a hazai VI. Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlásai szerint önmagában is nagy cardiovascularis kockázatot jelent. A korábbi egyesült államokbeli ATP III ajánlás nem véletlenül tartotta úgy, hogy a 2-es típusú cukorbetegség olyan cardiovascularis kockázatot jelent, mint egy már lezajlott szívizominfarktus. Cukorbetegségben szenvedőknél kétszeresére nő - más kockázati tényezőktől függetlenül - a cardiovascularis betegségek kockázata. De nemcsak a cukorbetegség veszélyes, hanem a szénhidrát-anyagcsere kisebb zavarai is. Praediabeteses állapotokban (IFG, IGT) az enyhébben emelkedett vércukorszint is fokozott cardiovascularis kockázatot jelent.
Hypertonia és Nephrologia
A nyugalmi szisztolés vérnyomás 10, a diasztolés 5-8 Hgmm-rel csökken (sok héttel az edzések elkezdése után, a betegek mintegy háromnegyedén, csak addig tartóan, amíg edzésben maradnak). Érvényesülnek az edzés jótékony hatásai a lipidanyagcserére, a glükóztoleranciára, az endothelfunkciókra, a hangulatra, a szorongásra, a zsírmentes testtömegre, a csontállomány megtartására, a mozgásügyességre, a stresszfeldolgozás javulására, az aerobfunkciókra, a szimpatikus tónus csök - kentésében, a szívműködés gazdaságosabbá tételében, a szívizom védelmében, a nagyértörténések megelőzésé- ben, az oxidatív károsodás mérséklésében, a krónikus gyulladás jelzőinek csökkentésében
Hypertonia és Nephrologia
Hypertonia és Nephrologia
Megfigyeléses vizsgálatot végeztünk ambuláns vérnyomásmérés (ABPM) alapján azzal a céllal, hogy a II. és III. fokozatú hypertoniás betegek fix dózisú, lisinopril 20 mg és amlodipin 5 mg kombinációval történő nyolchetes kezelésének hatékonyságát vizsgáljuk. A vizsgálatban 30, gyógyszeres kezelésben előzetesen nem részesülő hypertoniás beteg vett részt, 36%-uk nő, átlagéletkoruk 52,44±11,54 év, testtömegindexük 28,73±4,54 kg/m2, kiindulási brachialis artériás szisztolés vérnyomásuk (SBP) 174,43±15,06 Hgmm, diasztolés vérnyomásuk (DBP) 102,83±10,67 Hgmm volt. Minden betegen 24 órás ABPM-mérést végeztünk a kiindulási állapotban és a nyolchetes kezelés után, az értékelést kiegészítve rendelői vérnyomásméréssel és a rutin vér- és vizeletvizsgálat paramétereivel. A fix dózisú, lisinopril 20 mg és amlodipin 5 mg kombinációval történő nyolchetes kezelés után az artériás vérnyomásban igen jelentős csökkenés mutatkozott. Az ABPM által rögzített, a szisztolés és diasztolés érték három mérési időszakban (24 órás, nappali és éjszakai) történő normalizálódása alapján számított normalizálódási arány 69% volt. A rutin vérnyomásmérés alapján pedig ugyanez az arány 79% volt. A laborértékeket tekintve szignifikáns változást mértünk a microalbumin értékében, 37,40 mg/24 h csökkenéssel (95%-os KI: 2,82-71,97; p=0,035), valamint az éh - gyomori glükóz értékében is mérhető volt, 0,64 mmol/l-es csökkenéssel (95%-os KI: 0,19-1,09; p=0,007). A vizsgálati időszak alatt egy betegnél sem jelentkezett szignifikáns mellékhatás. A fix dózisú, lisinopril 20 mg és amlodipin 5 mg kombinációval történő nyolchetes kezelés igen hatékonynak bizonyult a mérsékelt és súlyos hypertoniás betegek csoportjának kezelése során, valamint bizonyítást nyert, hogy ezt a hatást gyorsan, biztonságosan és jól tolerálható módon lehet elérni.
Lege Artis Medicinae
A zavartság vagy delírium, a figyelmi és tudati vigilancia, valamint a megismerő működések agyi bántalom következtében hevenyen kialakuló és fluktuációra hajlamos zavara. Általában szisztémás kórfolyamatok hatására alakul ki másodlagosan a szindróma kifejlődéséért felelős neuralis működészavar. Nem pszichiátriai betegségről van szó: a primer mentális zavarok nem okoznak tudati vigilanciazavart. Az idős korosztályban meglehetősen gyakori, előfordulása hazánkban hozzávetőleg hetvenötezer embert érinthet. Döbbenetes tény, hogy az esetek csaknem kétharmadát nem ismerik fel, aminek a markáns morbiditási és mortalitási kockázatnövekedés miatt társadalmi szintű egészségügyi jelentősége van. Kezelése a gyakori multimorbiditás és polipragmázia miatt összetett ismereteket igénylő kihívás. A szisztematikus, nem gyógyszeres megelőzési stratégiák alkalmazásának különösen nagy a jelentősége.
Lege Artis Medicinae
A 65 éves vagy idősebb korúak aránya emelkedik a világban, és ezen belül egyre nő a 75 éven felüliek száma. Az atherosclerosis az időskorúak egyik legfontosabb, leggyakoribb megbetegedése, a legnagyobb mértékben felel az időskori halálozásért, szellemi hanyatlásért és az életminőség romlásáért. A megfelelően alkalmazott lipidcsökkentő kezeléssel a halálozások nagyobb részét kitevő cardiovascularis események kialakulásának esélye visszaszorítható, meghosszabbítható a betegek élete, javítható az életminőségük. Diétás kezeléssel a cardiovascularis kockázat csökkentése ugyanolyan jó hatású, mint fiatalkorban. A 65 év vagy a feletti életkorban végzett rendszeres fizikai aktivitás férfiakban 26%-kal, nőkben 20%-kal csökkenti a cardiovascularis és az összes halálozás kockázatát. Ha a betegek kórtörténetében nincs érrendszeri betegség, a statinokat a 65 évesnél idősebb egyéneknél is egyértelműen javasoljuk elsődleges megelőzésre. Statinokat primer prevenciós célra 75 éves vagy annál idősebb felnőtteknél a kockázat és haszon egyéni elemzésével javasolt alkalmazni. Nagyobb kockázatcsökkenést lehet elérni 65–75 év között, mint a 75 éven felülieknél. Szekunder prevenció szempontjából a statin adása időskorban kiemelten nagy jelentőségű, alkalmazása bizonyítottan kedvező. A célérték eléréséhez mind primer, mind szekunder cardiovascularis prevencióban a statin- és ezetimibkezelés ajánlott.
Lege Artis Medicinae
A diabetes mellitus civilizációs betegség, ami a fejlett országokban a dolgozó korú lakosság körében a vakság kialakulásának vezető oka. Hazánkban a cukorbetegség prevalenciája 9,9%-ra tehető a felnőttkorúaknál, ami alapján 2015-ben 807 000 főre becsülték a cukorbetegek számát e korcsoportban. Csaknem minden ötödik cukorbetegnek van valamilyen cukorbetegség okozta szemészeti szövődménye Magyarországon, közülük 0,3% vak és 0,3% súlyos látássérült a nem megfelelően kezelt cukorbetegség és diabeteses retinopathia miatt. A diabeteses retinopathia prevalenciaalapú költségterhe 2018-ban 43,66 milliárd Ft volt Magyarországon. A két fő költségviselő az antiVEGF injekciók és a vitrectomia műtétek voltak; a költségek több mint négyötödéért ezen két tétel volt felelős. A cukorbetegség és az elhízás elleni küzdelemben előtérbe kell helyeznünk a prevenciót, ezzel együtt az egészséges táplálkozást, a gyakori testmozgás és a fizikai aktivitás szükségességét. Cukorbetegeknél az évenként elvégzett szemészeti ellenőrzésekkel és a diabeteses retinopathia megfelelő időben való kezelésével a cukorbetegség szövődményeként kialakuló látásromlás és vakság megelőzhető.
Hypertonia és Nephrologia
A gyógyszeres kezelés indítása és a helyes célérték megválasztása döntő jelentőségűek a ma már – a világ népességének öregedésével együtt – egyértelműen népbetegségként számon tartott magas vérnyomás előfordulásának a visszaszorítása érdekében. Ez azt is jelenti, hogy indokolt az ajánlásokat kor szerinti bontásban alkalmazni, és szétválasztani a 18–65 év közöttiek, az idős és a nagyon idős hypertoniásokat. Az utóbbiaknál nemcsak a prevalencia aránya növekedett jelentősen, hanem számolni kell az esendőséggel, a kognitív diszfunkcióval, a fizikai inaktivitással és a gyakori társbetegségekkel, valamint a polipragmázia miatti mellékhatásokkal is. Mindezek figyelembevételével mutatjuk be a legjelentősebb, a hypertonia kezelésével foglalkozó irányelvek ajánlásait – a Magyar Hypertonia Társaságét is –, rámutatva az egyező/hasonló útmutatásokra.
A vizsgálat célja: felmérni a kórházi osztályon ápolt idős betegek tápláltsági állapotát. Anyag és módszer: prospektív, keresztmetszeti, kvantitatív kutatást végeztünk egy megyei kórház belgyógyászati osztályain. Nem véletlenszerű, célirányos, szakértői mintavétel során a célcsoport 65 év feletti, idős fekvőbetegek voltak (N=100). Kizártuk a vizsgálatból a kognitív diszfunkcióval rendelkező, illetve végstádiumú betegeket. Eredmények: az MNA standard kérdőív szerint a betegek 46%-a alultáplált, 47%-uk fokozott rizikó-kategóriába tartozik. NRS 2002 módszerrel a betegek 55%-a került a rizikócsoportba. NSI alapján a betegek 91%-a veszélyeztetett. Saját szerkesztésű kérdőíveink eredményei alapján a hiányos fogazatú (p<0,05) és 80 év feletti (p<0,05) idősek többségét érinti az alultápláltság (p<0,05). A nyelési probléma és az alultápláltság között szignifikáns összefüggés mutatható ki (p<0,05). Következtetések: felmért idősek több, mint fele alultáplált vagy fokozott rizikóval rendelkezik. A szűrőmódszerek rövid időt vesznek igénybe, de a tápláltsági állapot első felmérésétől a folyamatos követésén át rendkívül informatívak.
1.
2.
3.
Ideggyógyászati Szemle
[A fluoxetint szedő Covid-19-pneumoniás betegeknek nagyobb a túlélési esélye: retrospektív, eset-kontrollos vizsgálat ]4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás