Az apparátus, amely a vesénket is irányítja. 2. rész - A juxtaglomerularis apparátus felépítése és működése
ROSIVALL László
2012. DECEMBER 30.
Hypertonia és Nephrologia - 2012;16(06)
Összefoglaló közlemények
ROSIVALL László
2012. DECEMBER 30.
Hypertonia és Nephrologia - 2012;16(06)
Összefoglaló közlemények
A juxtaglomerularis apparátus (JGA) a distalis tubulus speciális sejtcsoportjából, a macula densából, az afferens arteriola renintermelő granularis vagy epithelioid sejtjeiből, az extraglomerularis mesangialis sejtekből és az efferens arteriolának a területet határoló szakaszából áll. Általánosabb meghatározások is léteznek. Az alkotó elemek között újabban speciális morfológiai és funkcionális kapcsolatokat közvetítő anyagokat (adenozin, angiotenzin, NO, prosztaglandin stb.) írtak le. Nemrég kimutatták, hogy a macula densa sejtjein is található egy-egy cilium, amelynek szerepe lehet az áramlás érzékelésében. Az afferens arteriola distalis szakaszát - a glomeruluskapillárissal egyező szerkezetű - fenesztrált endothel borítja. Nyomjelző dózisú ferritinszemcsék a jelentős hidrosztatikus nyomásgradiensnek megfelelően az afferens arteriolából e pórusokon át jutnak a JGA interstitiumába. A Bowman-tok parietalis lemeze, azon a területen, ahol az afferens arteriola reningranulált sejtjeit fedi, úgy viselkedik, mint a visceralis lemez, azaz a lemezt fedő epithelsejtek lábnyúlványokat és filtrációs réseket mutatnak. A vizeletűr rendszeresen betüremkedik az extraglomerularis mesangiumba. Megdőlt tehát az a korábbi nézet, hogy a sem vér-, sem nyirokkapillárisokat nem tartalmazó juxtaglomerularis apparátus interstitiuma zárt, lassú folyadékcserélődésű tér. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy az afferens arteriola morfológiailag és működésileg két egymástól eltérő szakaszból áll, közöttük az arány a renin-angiotenzin rendszer állapotától függően változik.
Hypertonia és Nephrologia
Vas professzor úrral 1996-ban egy torontói tanulmányutam során találkoztam. Már az első napokban lenyűgözött az egyénisége, a széles körű tudása és az intelligenciája. Hihetetlen volt számomra az a tisztelet és szeretet, amellyel őt a betegei, a nővérei és az orvos kollégái körülvették. Soha nem a szakmai elismerést kereste, hanem a betegeinek a gyógyítását, az önálló kezelésükre való tanítását, a kiszolgáltatott helyzetüknek megsegítését és az egyenrangú partnerként való kezelését tartotta a legfontosabbnak. Szakmai munkásságának középpontjában is a vesebetegek gyógyításának a javítása és a mikrobiológia eredményeinek a gyakorlatban való bevezetése állt. Az orvosokat és a nővéreket rendkívüli szeretettel és segítőkészséggel tanította. A peritonealis dialízis (PD-) kezelés oktatásában, és a betegek gondozásában a nagy szakmai önállósággal dolgozó nővéreket tartotta kulcsszereplőknek, akik így az orvos egyenrangú partnereivé válnak. Mikrobiológusként alapvetően megváltoztatta a peritonealis dialízis kimenetelét, és döntő szerepe volt abban, hogy ez a kezelés világszerte egyenrangúvá vált a hemodialízissel (HD), sőt egyes vonatkozásaiban azt felül is múlta. A dialíziskezelések jövőjét értékelve mindig azt hangsúlyozta, hogy nem az a kérdés, hogy PD- vagy HDkezelésben részesül-e a beteg, hanem az, hogy otthon vagy intézetben történik-e a kezelés, mert a fejlődés egyértelműen a betegek önálló, otthoni kezelésének, egyenrangú partnerként való elfogadásának irányába mutat. Ez pedig újfajta orvosi szemléletet igényel. Számomra a sors különleges ajándéka volt, hogy egy ilyen nagyszerű emberrel megismerkedhettem, aki kitüntetett a barátságával, és az élete utolsó tíz évében tanítómesterem és példaképem lett. Vas professzor úr élettörténete is különleges, hiszen kiemelkedő tudással kellett Kanadába emigrálnia, ahol a szakmájában világhírű lett, és ezzel méltán növelte a magyar orvostudomány hírnevét. Végül soha nem múló hazaszeretete 2002-ben, 75 éves korában hozta haza Magyarországra.
Hypertonia és Nephrologia
A szerzők összefoglalják a telemedicina, a telemonitorozás technikai lehetőségeit. Áttekintik a hypertoniás betegek kezelésében alkalmazott telemedicinális módszereket és azok kombinálását az otthoni vérnyomásméréssel, illetve a nővér vagy gyógyszerész további segítségével. Az eddigi eredmények alapján arra a következtetésre jutnak, hogy a telemedicinális lehetőségek intenzív terjedése szükségszerű a mai magyar egészségügyi ellátásban. Ugyanakkor azt is megállapítják, hogy a módszer és a technikai lehetőség önmagában nem elégséges a további hatékonyság növelésére. A személyes kapcsolat és az interaktív távmonitorozás lehetősége feltétlenül szükségesek a hypertoniás betegek esetében a célvérnyomás eléréséhez és a kívánt vérnyomásérték fenntartásához, valamint a gyógyszerszedéssel kapcsolatos betegadherencia növeléséhez.
Hypertonia és Nephrologia
Európában mintegy 2,5 millióan szenvednek krónikus vesebetegségben és a vesepótló kezelésre szorulók száma is negyedmillió főre tehető. A különböző krónikus vesebetegségekben a szöveti fibrosis mechanizmusa hasonló. A sérült glomerularis és tubularis sejtekből „danger” jelek szabadulnak fel, amelyek az immunsejteket a sérülés helyére vonzzák. Az infiltráló immunsejtek és a károsodott vesesejtek további gyulladásos citokineket, növekedési faktorokat, kemokineket és adhéziós molekulákat termelnek, ami az immunsejtek és a myofibroblastok további felhalmozódásához vezet. A fibrosis fő effektorsejtjei a myofibroblastok. Eredetükre vonatkozóan nincsen egységes álláspont, a jelenlegi tudásunk szerint epithel-, illetve endothelsejtekből, pericytákból és csontvelői eredetű fibrocytákból származhatnak. A myofibroblastok ellenállóak az apoptózissal szemben, különböző növekedési faktorokat és citokineket termelnek. Ezek a sejtek a fibroticus szövetben feldúsuló, kollagén I-ben és III-ban gazdag extracelluláris mátrix fő termelői. Az extracelluláris mátrix felhalmozódása a szövetben glomerulosclerosishoz, valamint tubulointerstitialis fibrosishoz vezet. A fibrosis előrehaladtával átalakul az egészséges vesére jellemző szöveti struktúra, fokozatosan romlik a vesefunkció. Cikkünkben azokat a folyamatokat foglaljuk össze, amelyek a vesefibrosis során a myofibroblastok kialakulásához vezetnek.
Hypertonia és Nephrologia
Az elmúlt évek nagy epidemiológiai vizsgálataiban egyértelműen igazolták, hogy az idült vesebetegség (chronic kidney disease, CKD) igen jelentős népegészségügyi problémává vált, ami a fejlett országokban a népesség 10-14%-át érinti (1). A betegek felében a glomerulusfiltrációs ráta (GFR) 60 ml/perc alatti, de alig 1-2%-uk tartozik a legsúlyosabb, végstádiumú veseelégtelen csoportba.
Hypertonia és Nephrologia
A szerzők bemutatják az otthoni önvérnyomásmérés irányelveit, indikációját, hasznossági értékét. Beszámolnak a legjelentősebb klinikai tanulmányok eredményeiről. Külön elemzik az otthoni vérnyomásmérés metodikájában a telemedicinális megoldási formákat. Leírják az optimálisan kialakított és a klinikai gyakorlatban is bemutatott konzultációs lehetőségeket. Bemutatják saját táv-egészségellenőrzési rendszerüket, a „Medistance” rendszert, amelynek keretében három modult építettek ki a vérnyomás hosszan tartó regisztrálására: 1. az egyéni modult (betegeknek, időseknek, nagy rizikójú egyéneknek, valamint orvosoknak a betegek gondozásához), 2. a gyógyszerészi gondozás célját szolgáló modult és 3. a közösségek (szociális otthonok, idős klubok, nappali foglalkoztató intézmények stb.) számára készült modult. A Medistance rendszer két éve működik hazánkban.
Hypertonia és Nephrologia
A tubuloglomerularis feedback (TGF) mechanizmus a vesemikrocirkuláció szabályozásának egyik alapvető folyamata. Ennek működése folyamán a macula densa érzékeli a tubularis ion- és folyadékterhelést és annak függvényében bonyolult folyamatot indít el a juxtaglomerularis apparátusban, melynek eredményeként változik a glomerularis filtráció, illetve következményesen a tubularis terhelés. A TGF aktiválódása során az extraglomerularis területen humorális jelátvitel történik. A jelátviteli anyag koncentrációja függ a területen az interstitialis folyadék mozgásától, melyet a nyomásviszonyoktól függő fenesztrált endotheliumon keresztüli folyadékmozgás alapvetően meghatároz. E folyamat eredményeként egy új, gyorsan működő, GFR-t szabályozó mechanizmus került leírásra.
Hypertonia és Nephrologia
A sorozat rövid áttekintést ad a juxtaglomerularis apparátus (JGA) felfedezésének érdekes történetéről, illetve felépítésének és működésének molekuláris szintig terjedő részleteiről. A JGA-val, azaz a filogenetikailag ősi szervecskével kapcsolatos új felfedezések szép példát mutatnak az élő szervezetre jellemző szoros morfológiai és funkcionális korrelációra. Bemutatásra kerülnek a JGAval kapcsolatos téves elképzelések és a hátterükben álló elméleti és gyakorlati kutatási nehézségek. A legmodernebb módszerek, mint például az atomerő-, illetve az in vivo multifoton-lézermikroszkópia felhasználásával feltárt, korábban fel nem ismerhető jelenségek és összefüggések ismertetése felhívja a figyelmet számos tankönyvi adat, elfogadott elképzelés megkérdőjelezhetőségére. A szerző összefüggést keres az új és provokatív elméleti kutatási eredmények és a klinikai farmakológiai beavatkozások következményei között. Rávilágít arra, hogy a JGA nemcsak résztvevője a só-víz háztartás és vérnyomás szabályozásának, de szerepet játszhat jelentős népbetegségek patomechanizmusában is. Befejezésül elemzi a jelenlegi kutatási irányokat, és kísérletet tesz a várható tudományos felfedezések előrejelzésére és ismertet néhány - kutatói pályafutásából leszűrhető - általános tanulságot is.
Magyar Immunológia
Az ember és az immunológiai kutatásokban leggyakrabban használt kísérleti állatok perifériás nyirokszövetei közül a lép mutatja a legnagyobb fokú változékonyságot a szövet funkcionális aktivitása szempontjából, amelyhez a szerv ontogenezise és a fellépő immunválaszok során egyaránt jelentékeny szerkezeti átrendeződés is társul. Az eredetileg primer lymphohaemopoeticus szövetnek (a postmyeloid B-sejt-képző, valamint járulékos myelopoeticus potenciáljának megőrzésével) jelentős perifériás nyirokszövetté való irányított átalakulása együtt jár a különböző nem haemopoeticus szövetalkotók kompartmentalizációjával, amelyben az érelemeket bélelő endothelsejtek is részt vesznek. Ebben az összefoglalóban a szerzõ bemutatja a lép különböző érszakaszait borító, heterogén összetételű endothelkészlet funkcionális és strukturális jellegzetességeit, amelyek együttesen vesznek részt a lép komplex keringéshálózatának kialakításában, a részvételükkel zajló szabályzó folyamatokkal együtt. Ezek közé fontos transzkripciós faktorok, valamint a tumornekrózis- faktor/limfotoxin (TNF/LT) családba tartozó morfogenetikai szabályzó ligandok és receptoraik tartoznak; ezek hatása elsősorban a marginális zónában érvényesülő szelektivitást mutat. A megismert fejlődéstani- funkcionális összetettség ennek a régiónak a lymphocytavándorlásban játszott jelentőségén túl felveti annak a lehetőségét is, hogy a lép érrendszeri fejlődésében betöltött szerepe mellett egyéb stromaelemek származási helyeként is működhet.
Hypertonia és Nephrologia
Nemrég élő állatban láthatóvá tettük a glomerularis filtrációt és folyadék áramlását az afferens arteriola juxtaglomerularis szakaszából a JGA-ba intravitális multifoton-mikroszkópia segítségével. A fluoreszcens extracelluláris folyadékmarker, a lucifersárga megjelent az afferens arteriola distalis szakasza körüli interstitiumban a glomerularis filtrációt megelőzően. Izolált mikroperfundált JGA-ban kimutattuk, hogy a glomerulusból folyadék kerül az MD-tubulusba. Mindez azt bizonyítja, hogy szignifikáns és dinamikus folyadékáramlás történik a JGA-ban. Az angiotenzin a VEGF-hez hasonlóan szerepet játszik a permeabilitás, illetve a fenesztráció szabályozásában az AT1-receptoron és PV-1 protein-szintézisen keresztül.
1.
2.
3.
Ideggyógyászati Szemle
[A fluoxetint szedő Covid-19-pneumoniás betegeknek nagyobb a túlélési esélye: retrospektív, eset-kontrollos vizsgálat ]4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás