A mikrobák ellen használt szerek alkalmazása előtt feltétlenül ismernünk kell azt a tényt, hogy milyen típusú baktérium okozta az adott fertőzést. Amennyiben a fertőzés súlyossága nem teszi lehetővé a kórokozó típusának meghatározását, akkor azonnali beavatkozásként antibiotikumot kell alkalmazni. Vagyis empirikus kezelésre van szükség, ami annyit jelent, hogy a fertőzések kórokozói igen nagy valószínűséggel megjósolhatók. Az antimikrobás kezelés megkezdése előtt azt is fontos kideríteni, hogy a fertőzés kórházon kívül vagy azon belül történt-e, hiszen egyik vagy másik esetben eltérő rezisztenciafaktorok kerülhetnek szóba. Az antimikrobás rezisztencia kialakulásának megelőzésére a különböző gyógyszer-kombinációk szolgálnak. A mikrobákra és egyéb élősködőkre ható szereket az alábbiak szerint csoportosíthatjuk: 1.) A baktériumok sejtfalszintézisére ható gyógyszerkészítmények 2.) A baktériumok riboszómáira ható szerek (aminoglukozidok, makrolidok, chloramphenicol, tetraciclinek) 3.) Folsav-antagonisták 4.) Egyéb antibakteriális készítmények 5.) Mycobaktériumok elleni szerek 6.) Gombaellenes (antifungális) készítmények 7.) Vírusellenes gyógyszerek 8.) Féregfertőzések kezelésére szolgáló szerek A fenti nyolc csoportba tartozó gyógyszerkészítmények ismertetése, úgymint azok farmakológiája, kinetikája, hatásmechanizmusa, mellékhatásai, interakciói, eliminációja több száz oldal terjedelemben volna lehetséges. Jelen összefoglaló csupán az első csoportba tartozó készítményekkel kapcsolatos legfontosabb ismeretanyaggal, a baktériumok sejtfalszintézisére ható gyógyszerkészítmények farmakológiai tulajdonságaival és alkalmazásával foglalkozik. A baktériumok sejtfalszintézisére ható szereket további négy alcsoportba sorolhatjuk, amelyek a következők: a.) penicillinek, b.) cefalosporinok, c.) carbapenemek, d.) glikopeptid antibiotikumok. Penicillinek A penicillinek a sejtfallal rendelkező baktériumok sejtfalának felépítését gátolják azáltal, hogy megakadályozzák a sejtfalban található peptidoglikán-váz felépítését. Ép sejtfal hiányában a baktérium ozmotikus úton elpusztul. A penicillinek a sejtfalszintézis gátlását az antibiotikum molekulájában található beta-laktám gyűrű segítségével érik el. A penicillinek tehát olyan baktériumokra hatnak, amelyek peptidoglikán-szintézist folytatnak, hatástalanok viszont a sejtfallal nem rendelkező kórokozókra. A β-laktám típusú antibiotikumok a Gram (+) kórokozókat elpusztítják, a Gram (–) baktériumok sejtfalának peptidoglikánját viszont speciális fehérjeréteg védi, így ezekre a mikroorganizmusokra a penicillinek nem hatnak. A baktériumok jelentős része – a penicillinnel szembeni védekező mechanizmusként – penicillinázt (laktamázt) termel, ami a β-laktám típusú antibiotikumok laktám (laktamát) gyűrűjének széthasításával megszünteti e penicillinszármazékok baktériumokkal szembeni aktivitását. Így idővel a Gram (+) baktériumoknál is kialakul a penicillin típusú antibiotikummal szembeni rezisztencia. A penicillinszármazékok atoxikusnak tekinthetők, ugyanakkor nem mellékhatásmentesek. Mellékhatásaik között említendő az allergia, az anafilaxiás reakciók, az eozinofília, a magas láz, az interszticiális nefritisz, illetve a Stevens-Johnson szindróma (az erithéma exudatívum multiform súlyos formája). Terápiaként az antibiotikum azonnali elhagyása alkalmazható; lokálisan rázókeverék, súlyosabb esetben szteroidos kenőcs felhasználása javallt. A penicillinmolekula savérzékeny, orálisan adagolva hatástalan. Az alapváz módosítása azonban lehetővé tette az orálisan adagolható penicillinszármazékok alkalmazását, igaz, biológiai felhasználhatóságuk csupán 50 százalék körüli. E készítmények közül a penicillin V, a penamecillin, oxacillin és az ampicillin említendő. Hozzájuk képest az amoxicillin jól felszívódik, és kevésbé irritálja a bélflórát. A penicillinszármazékokat magas egységekben, általában iv. infúzió formájában, átlagosan 6 óránként alkalmazzák a terápiában. A központi idegrendszerbe csak akkor jutnak be, ha gyulladás lép fel, amikor is a membránok átjárhatóvá válnak a penicillin számára. E molekula a placentán is átjut, és az anyatejjel is kiválasztódik. Fő kiválasztó szerve a vese: a penicillin 70 százaléka változatlan formában, 30 százaléka pedig penicilloilsavként távozik a vizelettel. A penicillinek terápiás alkalmazása gyermekeknél, felnőtteknél és idős betegeknél főként légúti fertőzések, tonsilitis, pharyngitis, otitis és pneumonia esetén jöhet szóba, amennyiben a fertőzést Streptococcus pyogenes, Haemophilus influensae vagy Streptococcus pneumoniae okozza. Húgyúti fertőzésekben, nemi fertőzésekben (szifilisz), meningitisben és szepszisben penicillin, ampicillin és aminoglikozidok kombinációja ajánlott. A laktamázképző Gram (+) és penicillinrezisztens fertőzésekben, valamint a Gram (–) baktériumok okozta megbetegedésekben amoxicillin vagy cefalosporin hatóanyag-tartalmú gyógyszerkészítmények alkalmazandók. Cefalosporinok A baktériumok sejtfalszintézisére ható gyógyszerkészítmények második csoportjába olyan baktericid hatású, széles spektrumú antibiotikumok tartoznak, amelyek egyaránt hatnak a Gram (+) és Gram (–) baktériumokra. A penicillinekhez hasonlóan a cefalosporinok is beta-laktám típusú molekulastruktúrák. Fejlesztésük alapján jelenleg négy generációs csoportba sorolhatjuk őket. Az első generációs cefalosporinok (például a Cephalexin, az Osperin vagy a Pyassan, amelyeket kivontak, vagy kivonás alatt állnak Magyarországon) az aerob Gram (+) baktériumokat pusztítják el. A második generáció képviselői (Ceclor, Mandokef, Zinacef stb.) szélesebb spektrumúak, mint az első generációs cefalosporinok, és számos Gram (–) kórokozó ellen is hatékonyak. A harmadik (például Claforan, Cefobid, Fortum, Cefalekol, Lendacin) és a negyedik generációs csoportba (Cefpirom, Cefepim) tartozó cefalosporinok valamennyi szervbe és szövetbe eljutnak, és a lágyrészek, a vizeletkiválasztó rendszer, az ivarszervek, az emésztőtraktus és a csontok, továbbá a meningitist kiváltó kórképek terápiájában is kiváló eredményeket biztosítanak. A cefalosporinok 10-12 óránként adagolandók, de olyan molekulákat is előállítottak már, amelyek 24 órás adagolási intervallummal is alkalmazhatók. A cefalosporinok változó mértékben, 4-80 százalékban kötődnek a plazmafehérjékhez, amelynek konkrét ismerete az adagolásuk szempontjából fontos. Főképp a vesén és az epén keresztül választódnak ki. E készítményeket – a kórokozók érzékenységét figyelembe véve – pneumonia, szepszis, endocarditis, epeúti fertőzések, húgyúti fertőzések, csont- és ízületi fertőzések, nemi betegségek, valamint meningitis kezelésére alkalmazzák. Mellékhatásként gyógyszerallergia, gyógyszerláz, hasmenés, vérképzési zavarok (haemolyticus anaemia, granulocytopenia, thrombocytopenia), magicterus (ami újszülöttekben gátolja a bilirubin fehérjekötődését), thrombocyta aggregációgátlás és nephrotoxicitás jelentkezhet. Carbapenemek E csoport képviselői szintén β-laktám típusú antibiotikumok, a Streptomyces clavuligerus által termelt tienamicin félszintetikus származékai. A PBPs-hez (penicillin binding proteins) való kötődés révén gátolják a baktériumfal felépítését. A baktériumok által termelt laktamáz enzimekkel szemben ugyan ellenállóak, viszont indukálják a baktériumok laktamáztermelő képességét, s ily módon a laktamázképzést is. A legújabb gyógyszerkészítményekben a carbapenemet cilastatinnal kombinálják, mivel a cilastatin specifikus és reverzibilis enzimgátlója a baktérium által termelt laktamáz enzimeknek. Ily módon csökken a baktériumrezisztencia kialakulásának rizikója, hiszen a carbapenemek β-laktám gyűrűje nem esik áldozatul a laktamázoknak. A carbapenemek a legszélesebb spektrumú antibiotikumok, amelyek a Gram (+) aerob és anaerob, valamint a Gram (–) aerob és anaerob kórokozókat is elpusztítják. Ugyanígy a Mycobacterium fortuitummal és a Mycobacterium smegmatisszal szemben is hatékonynak bizonyultak. A carbapenemek valamennyi típusú fertőzés esetén kizárólag iv. vagy im. módon injektálhatók. Fontos megjegyezni, hogy az im. formában adandó injekciót tilos iv. infúzió formában alkalmazni. Glikopeptid antibiotikumok E csoportba mindössze két molekula, a vancomycin és a teicoplanin tartozik. A glikopeptid antibiotikumok főképp a β-laktám-rezisztens infekciók terápiájára alkalmazhatók, és elsősorban Streptococcusok, Enterococcusok és Diphtheroidok okozta fertőzésekkel szemben hatékonyak. Legfontosabb tulajdonságuk, hogy penicillinallergiában is alkalmazhatók. E készítmények – a sejtfalszintézis gátlása mellett – a baktériumok ribonukleinsav-szintézisét is megváltoztatják. Szisztémás fertőzésekben kizárólag infúzióban alkalmazhatók (vancomycin), s az infúziót lassú beadással, minimum 60 percig kell infundálni. Utóbbi oka, hogy szövetirritáló hatásúak, mi több, intramuszkuláris alkalmazáskor a vancomycin szöveti necrosist okoz. A kezelés során halláskárosodás is felléphet. A vérképet és a vesefunkciót 2-3 hetente feltétlenül ellenőrizni kell. A vancomycin az ép agyhártyán ugyan nem jut keresztül, ám meningitis fertőzés esetén – az infekció okozta vér-agy gát sérülése következtében – bekerül a liquorba. Dr. Tósaki Árpád Debreceni Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar Gyógyszer-hatástani Tanszék Engedéllyel másodközölve. Eredeti megjelenés: Gyógyszertár XIV. évf. 3. szám