Klinikum

A patient-reported outcome szerepe a psoriasis kezelésében - A Figyelő 2015;2

WIKONKÁL Norbert

2016. OKTÓBER 11.

A psoriasis olyan krónikus bőrbetegség, amely jelentős hatással van az érintettek életére, életvitelére (1-3). A psoriasis bőrtünetei szemmel láthatóak, emiatt nagyon jelentősek a betegség pszichés vonzatai. Az utóbbi években számos tanulmány eredménye bizonyította, hogy az életminőség-csökkenés mértéke eléri a súlyos szívbetegségben, cukorbetegségben vagy egyéb krónikus betegségben szenvedők életminőség-romlását (4-8). Az életminőség romlásának oka a betegek fizikai és lelkiállapotában, valamint szociális helyzetében bekövetkező változások. A bőrlaesiók gyakran viszketnek, a vakarás következtében vérezhetnek, a köröm- és ízületi panaszok jelentős fájdalommal járnak. Gyakorta találkozhatunk a psoriasis pszichés társbetegségeivel: az elhízással, a 2-es típusú diabetesszel és a depresszióval, valamint az elégtelen megküzdési stratégia eredményeként: dohányzással, egészségtelen életmódra való hajlammal és rossz közérzettel (9-11). A pikkelysömör kezelésének így ma már nem csak a bőrtünetek javulását kell eredményeznie, hanem az egész beteg életminőségének, szubjektív érzetének javítását kell megcéloznia (9-12).

A psoriasis kezelése az elmúlt évtizedekben korábban elképzelhetetlen változáson ment át, kezelésben a legújabban bevezetett szerek terápiás hatása a betegek jelentős részénél teljes tünetmentességhez vezet (13-15). Az új terápiás lehetőségeknek köszönhetően a különböző biztosítók elvárásként fogalmazták meg, hogy az adott szakma pontosan meg tudja határozni, hogy a betegek milyen súlyossági fokú tünetek esetén részesülnek az új, költséges terápiákban. A regiszterek létrejötte tehát mind az ellátásban részt vevők, mind az ellátást finanszírozók számára elkerülhetetlenné vált, hiszen megfelelő adatok nélkül sem orvosi, sem finanszírozói oldalról nem hozható meg- fontolt döntés (16-19). Erre szolgál a PASI index ami az antipsoriaticus kezelés legszélesebb körben használt objektív mérőszáma, amely megadja a psoriasis kiterjedési és súlyossági mértékét (20). Ezzel az objektív módszerrel jól követhető a bőrtünetek változása numerikusan leképezve.

Azonban az életminőség-romlás megfigyelt mértéke nem mindig egyenesen arányos a psoriasis kiterjedtségével. Emiatt vezették be a Patient Reported Outcome (PRO) fogalmát. A PRO valójában egy eszköz a betegek és az egészségügyi szakemberek kezében a betegség fizikai és pszichés változásainak követésére, és elősegíti a betegséggel kapcsolatos döntések meghozatalát az adott beteg esetében (21). A PRO jelentősége és újdonsága abban áll egyéb objektív felmérő stratégiákkal szemben, hogy a betegek a saját egészségükről nyilatkoznak. Ez idáig a psoriasis monitorozására az irodalomban 45 különböző PRO-t használtak különböző kutatócsoportok. Ezen belül 16 ki- mondottan psoriasisspecifikus, 21 a bőrgyógyászat egyéb területein is használt, bőrgyógyászat-specifikus, a maradék nyolc pedig általános egészségi állapotfelmérés része (21).

A legszélesebb körben a DLQI-mérés vált elterjedtté, ami a bőrbetegségek által okozott életminőségbeli eltérések értékelésére alkalmas mérőszám. Értéke 0-30 közt lehet, 10 feletti érték már igen jelentős életminőségbeli változást jelent.

A PASI és a DLQI viszonya azonban korántsem egyértelmű, estenként a két paraméter jelentősen disszociál. Már a kezelés megkezdésekor kiszámolt PASI-érték és az ehhez társuló, a beteg által megjelölt DLQI is jelentős eltérést mutathat. A DLQI egy sor esetben jelentősen magasabb, mint azt a PASI alapján vélni lehetne (22). A PASI 10 alatti psoriasist egységes konszenzus alapján enyhének tartjuk orvosi és finanszírozói oldalról, azonban, ha látható testfelszínek, például a kézhát, a homlok és a hajas fejbőr érintettségével jár, akkor a páciens életminőségére jelentősen nagyobb terhet jelent a pikkelysömör. Külön entitásként szükséges megemlíteni az izolált körömpsoriasist, amikor a beteg PASI-értéke nagyon alacsony, azonban az életminőség-kérdőívben jelentős fokú érintettséget dokumentál a beteg. A PASI és a DLQI viszonya azonban ennél még komplexebb, hiszen a PASI-érték metodikájából adódóan nem tesz különbséget a látható vagy a ruha által könnyen takarható bőrfelszín között, így a PASI- érték és a DLQI jelentős disszociációja ellentétes irányban is gyakran előfordul. Főként a terápia alatt álló betegeknél tud előfordulni, hogy a bőrtünetek relatíve szerény csökkenése a szubjektív panaszok jelentős javulásával jár együtt, így az előbbi példa ellentétét látjuk: nagyobb kiterjedésű pikkelysömör jár együtt szerény életminőség-romlással (23, 24). Ilyenkor gyakran a bőrtünetekkel együtt járó szubjektív panaszok csökkennek, mint a viszketés, fájdalom stb.

Az újabb terápiák előretörésével a korábbi kezelési célokat újra kell fogalmazni, a beteg elégedettségét a korábbiakhoz képest nagyobb fokban kell figyelembe venni. A biológiai terápiás éra előtt a hagyományos szisztémás terápiák, mint a ciklosporin és a methotrexat mellett klinikai vizsgálatokban gyakran terápiás sikerként jelent meg a DLQI minimum öt ponttal történő csökkenése. A bioló- giai terápia első szerei, a TNF-α támadáspontú infliximab és etanercept voltak azok az első készítmények, amelyek korábban elképzelhetetlen szintű hatékonyságot mutattak (25-27). Így mára helyesebb, ha az abszolút DLQI-érték 2-es vagy 3-as értékre, vagy az alá csökkentését vesszük elvártnak. Sőt, ma már 5-ös DLQI esetén a terápia váltása egyértelműen ajánlottnak tekinthető (28).

Ha csak a hatékonyságot vizsgáljuk, akkor látható, hogy a psoriasisban az első generációs anti-TNF-szerek után már az IL-12/23 támadáspontú ustekinumab is előrelépést jelentett a hatékonyságban (29), azonban az IL-17 támadáspontú terápia volt az, amikor a PASI75 mellett nagyobb súllyal vették figyelemben a PASI90- és PASI100- értékeket (30). A PASI90-érték nem új, már a biológiai terápia korai időszakában is megtörtént ennek a mérése, azonban a jelentősége akkor még nem volt kiemelt (31, 32). Mára elérkezetté vált az idő, hogy a PASI90-érték jelentős hang- súlyt kapjon.

Érdekes, hogy az IL-17-gátló szereknél a PASI90- választ a betegek 70%-a elérte a 16. hét végére (33), sőt a tökéletes tünetmentesség, a PASI100-válasz is a betegek közel 40%-a számára elérhető volt, mégis a DLQI javulása nem egyértelműen követi a bőr javulását. Minden klinikai vizsgálat eredménye azt mutatja, hogy a korábban nagyon jelentősnek elkönyvelt PASI75-válasz az esetek jelentős részében a beteg életminőségét nem változtatta meg annyira jelentősen, mint azt a kezelőorvos várta volna (34). Érthető, hogy nagyon kiterjedt psoriasis esetén az orvos az újabb kezelések elérhetővé válása után arra számít, hogy a beteg nagyon elégedett lesz a tünetei ¾-ének meg- szűnésével, azonban az is érthető, hogy a beteg számára a maradék néhány plakk is óriási jelentőségű (35-37). Különösen igaz ez, ha a psoriasisos tünetek mások által látható helyeken maradnak meg, ekkor szinte biztos, hogy a beteg a tünetek jelentős csökkenését nem éli meg a pikkelysömör teljes életminőségre gyakorolt hatásának javulásával. A PASI100-érték elérése sem jelent teljes garanciát arra, hogy a betegek mindegyike DLQI-nak 0-át, azaz a psoriasis mindennapi életet nehezítő hatásai alóli teljes felszabadulást jelöljön meg. Látható egyebek mellett az adalimumab két klinikai vizsgálatában részt vevő 1400 beteg adatait vizsgálva, hogy szignifikáns különbség volt észlelhető a PASI75-90 közötti javulást elérő és a PASI90-100 közötti csoport között (34). Érdekes az is, hogy a PASI 75-90, PASI90-10 és a PASI100 csoportok között is jelentős különbség mutatkozik, ha azt nézzük hogy a betegek hány százaléka értékeli a saját életminőségét a psoriasis által teljesen érintetlennek, a DLQI-t 0-nak. A vizsgált három csoportban ezek a számok 24,3, 44,3 és 65,1% voltak, ami azt mutatja, hogy az orvosi vélekedéssel ellentétben a teljes tünetmentesség vagy egészen minimális tünet markánsan különbözik, és a PASI100 csoportban is csak a betegek ⅔-a igazán elégedett a kezeléssel. Természetesen nem szabad arról elfelejtkezni, hogy az életminőség-kérdőív nem objektív, vannak korlátai a kérdések értelmezésének, és nagyban mutatja a beteg vizsgálatkori pillanatnyi hangulatát még akkor is, ha a kérdések az el- múlt egy hétre vonatkoznak (38).

A másik fontos szempont, hogy az elért hatás mennyire lesz hosszabb távon fenntartható. A biológiai terápia korai korszakában kiderült, hogy az infliximab esetén a nagyon drámai javulás nem volt minden betegnél állandó, hanem jelentős részben visszaesés jelentkezett. Ilyenkor, bár egyértelmű klinikai vizsgálati adatok erre nincsenek, a praxisban azt látjuk, hogy az életminőség romlása már kisebb bőrstátuszromlásnál és markánsan megjelenik a betegek beszámolójában, a megjelölt DLQI-értékben. Az anti-TNF-α készítmények egyedüli elérhetősége után az új támadáspontú készítmény esetén a hosszabb távú eredmények is igen reményt keltőek, mind az ustekinumab, mind a secukinumab esetén. Az utóbbit elemző klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a kezelés 16. hetére a PASI90 a betegek 72,4%-ában volt elérhető, és ez az érték a kezelés 52. hetére is csupán 65%-ra csökkent (33).

Ezeket látván a praxisban dolgozva az orvos elégedetten konstatálja, hogy a terápiás lehetőségek bővülésével és a hatékonyság javulásával a betegek elvárásai miképp emelkednek. A pikkelysömör terápiájában végbemenő, korábban elképzelhetetlen mértékű változás tehát másfajta kihívás elé állította az orvosokat, amely kihívások legyőzésében a betegek személyének is nagy szerepe van. Ez az akadály pedig csak együttműködéssel és személyre szabott terápiával győzhető le, amelyben a PRO-nak nagy szerepe van. Összegezve elmondható, hogy a pikkelysömör jelentős hatással van a betegek egész életére, pszichés társbetegségek, elégtelen megküzdési stratégiák és rossz általános közérzet kialakulásával járhat. Az objektív mérőskálák mellett így adekvát volt egy szubjektív értékelő módszer bevezetése is, melyben a beteg maga nyilatkozhat állapotáról. A PRO-mérések megkönnyíthetik a betegség fizikai és pszichés változásainak értékelését. A pikkelysömör kezelésében jóváhagyott új biológiai terápiás szerek a betegek minden korábbinál nagyobb százalékában képesek teljes tünetmentességet elérni. Ezzel együtt a pikkelysömörös betegek egy részében a tünetek komplett elmúlása nem jelenti a pikkelysömörrel járó pszichés terhek alóli teljes felszabadulást, aminek nyilván jelentős részben az aktív tünetes állapotban megélt rengeteg frusztráció az oka. Más esetekben a tünetek egy jelentős részének a visszahúzódása az életminőségre jelentősen kedvezőbb hatással van, mint amennyi a bőrtünetek javulása alapján várható lenne. Ezen diszkrepanciának egyrészt a jelenleg alkalmazott PASI és valamint a bőrgyógyászatban széles körben elterjedt PRO-, a DLQI-mérőszámok tökéletlensége, másrészt a betegek terápiára adott eltérő pszichés reakciója szolgál magyarázatul. A terápiás hatékonyság maximalizáása mellett a beteg elvárásainak és lelkiállapotának a mind pontosabb megismerésére és figyelembevételére van szük- ség a terápia kiválasztása során.

Dr. Wikonkál Norbert
Semmelweis Egyetem, Bőr-, Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika, Budapest

Irodalom

1. Boehncke WH, Boehncke S. Research in practice: the systemic aspects of psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6(8):622-5.
2. Herron MD, et al. Impact of obesity and smoking on psoriasis presentation and management. Arch Dermatol 2005;141(12):1527-34.
3. Ozden MG, et al. Environmental risk factors in pediatric psoriasis: a multicenter case-control study. Pediatr Dermatol 2011;28(3):306-12.
4. Fortune DG, Richards HL, Griffi ths CE. Psychologic factors in psoriasis: con- sequences, mechanisms, and interventions. Dermatol Clin 2005;23(4):681-94.
5. Feldman SR, et al. Diff erences in psoriasis signs and symptom severity between patients with clear and almost clear skin in clinical practice. J Dermatolog Treat 2015. pp. 1-4.
6. Mrowietz U, et al. Pruritus and quality of life in moderate-to-severe plaque psoriasis: post hoc explorative analysis from the PRISTINE study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(6):1114-20.
7. Polistena B, et al. T e impact of biologic therapy in chronic plaque psoriasis from a societal perspective: an analysis based on Italian actual clinical practice. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015.
8. Reinholz M, et al. T e dermatology life quality index as a means to assess life quality in patients with diff erent scar types. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(11):2112-9.
9. Cohen BE, Martires KJ, Ho RS. Psoriasis and the Risk of Depression in the US Population: National Health and Nutrition Examination Survey 2009- 2012. JAMA Dermatol 2015.
10. Lai YC, Yew YW. Psoriasis as an Independent Risk Factor for Cardiovascular Disease: An Epidemiologic Analysis Using a National Database. J Cutan Med Surg 2015.
11. Parisi R, et al. Psoriasis and the Risk of Major Cardiovascular Events: Cohort Study Using the Clinical Practice Research Datalink. J Invest Dermatol 2015;135(9): 2189-97.
12. Armstrong AW, et al. Psoriasis and smoking: a systematic review and meta- analysis. Br J Dermatol 2014;170(2):304-14.
13. Dhabhar FS. Psychological stress and immunoprotection versus immunopathology in the skin. Clin Dermatol 2013;31(1): 18-30.
14. Kopp T, et al. Clinical improvement in psoriasis with specifi c targeting of interleukin-23. Nature 2015;521(7551):222-6.
15. Torres T, Bettencourt N. Psoriasis: the visible killer. Rev Port Cardiol 2014;33(2):95-9.
16. Gottlieb AB. Psoriasis: emerging therapeutic strategies. Nat Rev Drug Discov 2005;4(1):19-34.
17. Mrowietz U, Elder JT, Barker J. T e importance of disease associations and concomitant therapy for the long-term management of psoriasis patients. Arch Dermatol Res 2006;298(7):309-19.
18. Paller AS, et al. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med 2008;358(3):241-51.
19. Richards HL, et al. T e contribution of perceptions of stigmatisation to disability in patients with psoriasis. J Psychosom Res 2001;50(1):11-5.
20. Fredriksson T, Pettersson U. Severe psoriasis - oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978;157(4):238-44.
21. Kitchen H, et al. Patient-reported outcome measures in psoriasis: the good, the bad and the missing! Br J Dermatol 2015;172(5):1210-21.
22. De Korte J, et al. T e suitability of quality-of-life questionnaires for psoriasis research: a systematic literature review. Arch Dermatol 2002;138(9):1221-7; discussion 1227.
23. de Korte J, et al. Quality of life in patients with psoriasis: a systematic literature review. J Investig Dermatol Symp Proc 2004;9(2):140-7.
24. Strand V, et al. Improvements in patient-reported outcomes with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in the treatment of moderate to severe psoriasis: results from a phase IIb randomized, controlled study. Health Qual Life Outcomes 2013;11:82.
25. Mease PJ, et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356(9227):385-90.
26. Gall JS, Kalb RE. Infl iximab for the treatment of plaque psoriasis. Biologics 2008;2(1):115-24.
27. Esposito M, et al. Continuous treatment of plaque-type psoriasis with etanercept: an observational long-term experience. Int J Immunopathol Pharmacol 2010;23(2):503-9.
28. Bushnell DM, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure to assess psoriasis symptom severity. J Dermatolog Treat 2013;24(5):356-60.
29. T aci D, et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015;73(3):400-9.
30. Puig L. PASI90 response: the new standard in therapeutic effi cacy for psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(4):645-8.
31. Reich K, et al. Infl iximab induction and maintenance therapy for moderate- to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366(9494):1367-74.
32. Chaudhari U, et al. Effi cacy and safety of infl iximab monotherapy for plaque- type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001;357(9271):1842-7.
33. Langley RG, et al. Secukinumab in plaque psoriasis - results of two phase 3 trials. N Engl J Med 2014;371(4): 326-38.
34. Revicki DA, et al. Relationship between clinical response to therapy and health-related quality of life outcomes in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Dermatology 2008;216(3):260-70.
35. Lebwohl M, et al. T e Psoriasis Symptom Diary: development and content validity of a novel patient-reported outcome instrument. Int J Dermatol 2014;53(6):714-22.
36. Martin ML, et al. Early development and qualitative evidence of content validity for the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure of psoriasis symptom severity. J Dermatolog Treat 2013;24(4):255-60.
37. Shikiar R, et al. T e validity and responsiveness of three quality of life measures in the assessment of psoriasis patients: results of a phase II study. Health Qual Life Outcomes 2006;4:71.
38. Twiss J, McKenna SP. Comparing the impact of psoriasis and atopic dermatitis on quality of life: co-calibration of the PSORIQoL and QoLIAD Qual Life Res 2015;24(1):105-13.

__

ENR- 2016- 04-02.
Lezárás dátuma: 2016. április 20.



Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft.
1123 Budapest, Alkotás u 53. MOM Park, A épület /Tel: 4883700/
www.pfizer.hu

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

Klinikum

Az inzulinrezisztencia gyógyszeres kezelése

Az inzulinrezisztencia több betegség, szindróma pathogenezisében részt vesz, ezek közül a legfontosabb a metabolikus szindróma, a 2-es típusú cukorbetegség, a polycystás ovarium szindróma

Klinikum

A bél-agy-tengely újabb összefüggései

Gyulladásos bélbetegség esetén több mint duplájára nő a demencia kockázata; IBD-ben szenvedőknél 7 évvel korábban kezdődik az elbutulás.

Klinikum

A poszt-akut Covid-19-beteg ellátása a háziorvosi praxisban

A Covid-19-betegek 10%-a tapasztal elhúzódó gyógyulást. Holisztikus támogatással, pihenéssel, tüneti kezeléssel és az aktivitás fokozatos növelésével legtöbbjük spontán, bár lassan gyógyul. Az új, perzisztens vagy progresszív respiratorikus, kardiális vagy neurológiai tünetek specialista bevonását igényelhetik.

Klinikum

A hyperuricaemia diétás vonatkozásai

MEZEI Zsuzsanna

A húgysav keletkezésének vannak endogen (purinszintézis, sejtpusztulás) és exogen (táplálkozás) forrásai. A kezelésnek tehát ennek megfelelően kell, hogy legyen nem csak endogen, hanem exogen útja is, ami magát a táplálkozást (és a helyes életvitelt is) foglalja magába.

Klinikum

A Janus-kináz-gátlás alapjai – mi történik a sejten belül? - A Figyelő 2017;1

POLGÁR Anna

A rheumatoid arthritis (RA) patomechanizmusának ismert résztvevői az aktivált T-sejtek által stimulált B-sejtek és a monocyta-macrophag rendszer sejtjei, amelyek jelentős mennyiségű gyulladásos citokint termelnek. A citokinek hatásukat a különböző sejteken megjelenő receptorok közvetítésével fejtik ki.

Kapcsolódó anyagok

Klinikum

A psoriasisos menetelés – a pikkelysömör szerepe a cardiovascularis társbetegségek kialakulásában -- A Figyelő 2017;1

WIKONKÁL Norbert

A közleményben a psoriasis kezelésében a 2000-es évektől észlelt szemléletváltozást tekintjük át a psoriasissal szövődő egyéb betegségek tekintetében. Célunk, hogy a praxisban dolgozó kollégák mind szélesebb köre ismerje meg a pikkelysömör kezelésében elért jelentős haladást, illetve azt a molekuláris szemléletet, ami megváltoztatta nemcsak a psoriasisról alkotott elképzeléseinket, de a psoriasissal szövődő egyéb betegségek, közöttük a cardiovascularis megbetegedések jelentőségét is.

Klinikum

Tisztelt Kollégák! - A Figyelő 2016;1

NAGY György

A gyulladásos reumatológiai kórképekben a betegeink életkilátásait és élet mi nőségét jórészt a cardiovascularis (CV) rizikó határozza meg. A bővülő terápiás fegyvertár birtokában egyre több kísérletes és klinikai kutatás irányul a szisztémás autoimmun betegségek és a CV kórképek sokrétű kapcsolatának vizsgálatára, továbbá szakmai ajánlások is segítik a napi klinikai döntéshozatalt.

Hírvilág

Egyre gyakoribbá válik a psoriasis?

A pikkelysömör új eseteinek klinikai jellemzői nem változtak az elmúlt 30 évben, de akkor miért emelkedett az incidenciája a kétszeresére az Amerikai Egyesült Államokban?

Hírvilág

A palliatív kezelés javítja az életminőséget

A rákbetegek palliatív ellátása javíthatja az életminőséget és a betegek hangulatát, de nem csökkenti a tünetek súlyosságát.

Hírvilág

Vélemény az analóg inzulinok új támogatási rendszeréről

HALMOS Tamás

A 2012 júliusában életbeléptetett új szabályozási rendeletről megoszlik a szakma és a betegek véleménye.