Idegtudományok

Thrombectomia versus bridging-terápia ischaemiás strokeban

2022. JÚLIUS 07.

Az elmúlt években több randomizált, kontrollált vizsgálat hasonlította össze ischaemiás stroke-ban a kizárólagos intravénás thrombolysis és az úgynevezett kombinált bridging (áthidaló) terápia hatékonyságát, mely során az intravénás thrombolysist (IVT) endovascularis thrombectomia (EVT) követi. A vizsgálatok során a bridging terápia egyértelműen jobb eredményeket mutatott, mint a kizárólagos thrombolysis. A vizsgálatok alapján ajánlásaikban mind az amerikai, mind pedig az európai stroke társaságok nagyérelzáródás esetén a tünetek kezdetétől számított 4 és fél órán belül az EVT-t megelőzően IVT elindítását javasolják. Ugyanakkor IVT mellett az EVT megkezdése előtti rekanalizáció aránya meglehetősen ritka (a fenti vizsgálatokat összesítő HERMES-vizsgálatban ez az arány mindössze 7,6%). Noha az IVT-nek lehet egy thrombectomiát segítő hatása, az IVT alvadék-fragmentációt és következményes disztális migrációt okozhat (azaz a széteső thrombus darabjai a távolabbi erekbe sodródhatnak), mely esetleg EVT-vel már nem kezelhető. A reperfúzió mértéke erős korrelációt mutat a klinikai kimenetellel, az viszont eddig nem volt ismert, hogy a távoli embolusok esetleges felszámolásából származó előny IVT mellett ellensúlyozza-e az EVT-re már nem alkalmas esetek számának potenciális növekedését. Mindemellett az IVT fokozhatja a tünetes intracerebralis vérzés (sICH) rizikóját is. A fent említett vizsgálatok adatai alapján sajnos ebben a kérdésben ellentmondásosak az eredmények.

A DIRECT-SAFE vizsgálat, melynek eredményeit Mitchell és munkatársai a The Lancet-ben publikálták, egy nemzetközi, multicentrikus, prospektív, randomizált, open-label, vakosított végpontú vizsgálat volt, melynek egyik karján a betegek kizárólag EVT-ben, míg másik karján a betegek az ajánlásokban szereplő bridging terápiában részesültek. A vizsgálatban szereplő betegek 18 évnél idősebbek voltak, natív koponya CT-n legfeljebb kis vagy közepes méretű korai ischaemiás elváltozások lehettek és a nagyérelzáródás az a. carotis interna intracranialis, az a. cerebri media M1 vagy M2 szakaszán vagy az a. basilarison lehetett, melyet vascularis képalkotóval kellett igazolni (CT- vagy MR-angiográfia). A betegeknek ezen felül alkalmasnak kellett lenniük IVT-re, a tünetek kezdetétől számított idő legfeljebb 4 és fél óra lehetett, a randomizálástól számított 90 percen belül pedig el kellett kezdeni az EVT-t. A vizsgálat elsődleges kimenetele a 90. napon értékelt funkcionális függetlenség (mRS 0-2) vagy a tüneteket megelőző (baseline) mRS-állapot elérése volt. A másodlagos kimenetelek a 90. napon értékelt kiváló klinikai kimenetel (mRS 0-1), az mRS változása, a bármilyen okból bekövetkező halálozás aránya, a beavatkozástól számított 36. óráig jelentkező sICH-k aránya, a jó angiográfiás reperfúziók (mTICI 2-3) aránya és a korai neurológiai javulás aránya (3 napon belül több mint 8 ponttal csökkenő NIHSS vagy NIHSS 0-1 elérése) voltak. A vizsgálatban végül összesen 293 beteg vett részt.

A vizsgálat a statisztikai analízis alapján nem igazolta a direkt EVT non-inferior voltát a standard bridging-terápiához képest (az elsődleges végpont a direkt EVT karon 55%-ban, míg bridging mellett 61%-ban következett be). A vizsgálat egyik fő erőssége, mely nemzetközi, multicentrikus voltából következik, hogy ázsiai és európai betegek egyaránt szerepeltek a vizsgált betegcsoportban (a korábbi kutatások egymással ellentmondásos eredményeinek hátterében többek között a régióspecificitást is feltételezik). A regionális alcsoport analízis alapján a bridging terápia nagyobb haszonnal jár ázsiai betegekben (34% vs. 57% ázsiai direkt EVT vs. ázsiai bridging viszonylatban!). Ebben az alcsoportban a jó reperfúzió aránya hasonló volt a csoportok között, így ezzel nem magyarázható a kimenetelek közti különbség. A sICH, az ICH és a halálozás tekintetében az ázsiai betegek között nem volt különbség. A kutatók a most publikált vizsgálat limitációiként többek között a kórházba érkezéstől az IVT-ig eltelt 64 perces időt említik.

Összefoglalva, a mostani eredményeket a korábban publikáltakkal kombinálva a direkt EVT non-inferior volta nem igazolható, így az eddigi ajánlásoknak megfelelően továbbra is bridging terápia javasolt azokban, akik IVT-re alkalmasak.

Szemlézte:
Cséke Balázs dr.

Eredeti közlemény:
Mitchell PJ, Yan B, Churilov L, et al. Endovascular thrombectomy versus standard bridging thrombolytic with endovascular thrombectomy within 4·5 h of stroke onset: an open-label, blinded-endpoint, randomised non-inferiority trial. Lancet. 2022;400(10346):116-125.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

Idegtudományok

A stroke új kezelése

Kutatók egy új terápiás eljárást ismertettek, mellyel csökkenthetőek az agyi infartus okozta károsodások, az elhalt idegek újra növekedhetnek, a kiesett működések helyreállhatnak. Ráadásul az eddigiekkel szemben „a terápia hosszú idővel a stroke után is hatékony” - állítja Gwendolyn Kartje, a cikk első szerzője.

Idegtudományok

A drogok hatása az agyra

A kábítószerélvezet valószínűleg a „gondolkodás nélküli cselekvés” veleszületett hajlamához köthető. Legalábbis ezt mutatták ki a kutatók mesterséges stimulánst használó testvérek vizsgálata alapján.

Idegtudományok

A szerotonin nem csak neurotranszmitter

A szerotonin nemcsak ingerületátvivőként működik, hanem a génexpresszió szabályozásában is részt vesz. E felfedezés következtében jobban megérthetjük a normál agyfejlődést, a pszichiátriai és neurodegeneratív betegségeket, és új terápiás módszereket fejleszthetünk ki.

Idegtudományok

A krónikus neurológiai Covid-tünetek hátterében álló mechanizmus

Bár a hosszú Covidnak nevezett krónikus tünetegyüttes diszexekutív szindrómával vagy ködös agyműködéssel járhat, az eddigi vizsgálatok nem találtak a tünetek hátterében encephalitist. Amerikai patológusok most megfejtették a mechanizmust, ami legalábbis részben magyarázhatja a neurológiai tüneteket.

Idegtudományok

Az agyi plaszticitás kulcsa

A felnőtt korban született neuronok jóval a neurogenezis hanyatlása után is hozzájárulnak az agy flexibilitásához, állapította meg a Journal of Neuroscience tanulmánya.

Kapcsolódó anyagok

Idegtudományok

Nagyérelzáródás detektálása akut ischaemiás stroke-ban gépi tanulásos módszerrel

Az akut ischaemiás stroke (AIS)-ok mintegy 30%-át nagyérelzáródás (large-vessel occlusion, LVO) okozza, mely a többi ischaemiás stroke-hoz képest súlyosabb tünetekkel és rosszabb kimenetelekkel jár, amennyiben kezelése nem sürgősen történik meg. A nagyérelzáródás intravénás thrombolysisen (IVT) túl endovascularis thrombectomiával (EVT) is kezelhető, melynek hatékonyságát a stroke kimenetele súlyosságának mérséklésében több vizsgálat is bizonyítja. Az EVT-k elvégzését ugyanakkor megnehezíti a korlátozottan elérhető, neurointervenciót végző stroke-centrumok (comprehensive stroke centers, CSC) száma, valamint az, hogy az LVO megléte csak képalkotó vizsgálatokkal igazolható, ami az esetek döntő többségében CT-angiográfiás vizsgálatot takar.

Idegtudományok

Intracranialis dolichoectasia ischaemiás strokeban

Az intracranialis dolichoectasia (IDE) egy jól ismert arteriopathia, melyet az intracranialis erek tágulata (ectasia) és megnövekedett hossza vagy kanyargóssága (dolichosis) jellemez. Az IDE klinikailag mind infarktus, mind intracerebralis vérzés, mind pedig a környezetében található struktúrák kompressziójának képében jelentkezhet. Az IDE főleg a hátsó keringés zavarainak kapcsán ismert, itt ugyanis a vertebrobasilaris dolichoectasia prevalenciája 7,6% és 18,8% között mozog a stroke-os betegek, míg 1,3% és 4,4% között az átlagpopuláció körében. Az egyik elmélet szerint az IDE a tunica media sérülésének következménye, mely a lamina elastica interna károsodásához és következményes érszerkezeti elváltozásokhoz vezet.

Klinikum

A Janus-kináz-gátlás alapjai – mi történik a sejten belül? - A Figyelő 2017;1

POLGÁR Anna

A rheumatoid arthritis (RA) patomechanizmusának ismert résztvevői az aktivált T-sejtek által stimulált B-sejtek és a monocyta-macrophag rendszer sejtjei, amelyek jelentős mennyiségű gyulladásos citokint termelnek. A citokinek hatásukat a különböző sejteken megjelenő receptorok közvetítésével fejtik ki.