Hírvilág

Titkolt hibák a gyógyszerelésnél

2011. AUGUSZTUS 15.

A legnagyobb veszélyt a kórházban ápolt betegekre azoknak a piruláknak a megfelezése jelenti, amelyeket annak ellenére törnek ketté, hogy az kifejezetten tiltott, vagy előírás szerint a megfelelő hatás érdekében egészben kell lenyelni. Többek között ez derült ki csütörtökön a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának 13. Betegbiztonsági Fórumán, ahol a nemkívánatos események anonim jelentési rendszerét koordináló NEVES program keretében nemrégiben két kórházi osztályon vizsgálták a szakemberek, hogy milyen gyógyszerelési hibák merülnek fel a gyakorlatban.

A kutatók ugyanazon kórház neurológiai és belgyógyászati osztályán négy, illetve két napon át személyesen ellenőrizték a gyógyszerosztás folyamatát. Az adminisztrációs alapot a lázlapok és a gyógyszerhelyettesítési listák biztosították, dr. Lám Judit programkoordinátor azonban rámutatott, utóbbiak sok esetben elavultak vagy nem állnak rendelkezésre, míg a páciensek lázlapján olvashatatlan a kézírás, nem megfelelő helyen tüntetik fel a gyógyszerérzékenységét, illetve nem kerülnek bejegyzésre a pirulák továbbszedésére vagy abbahagyására vonatkozó orvosi utasítások. A cave megfelelő jelölése azért is lenne fontos, mert a kutatások szerint a gyógyszerelés körüli hibák nagy része valamiféle allergiára vezethető vissza. Márpedig a pilotprogramban ellenőrzött lázlapok 45 százaléka bizonyult hibásnak e tekintetben.

Volt, hogy a hasonló csomagolásban lévő gyógyszer tévesztette meg a nővért az osztásnál, s így nem a megfelelő tabletta került a beteghez. Sok a baj a kórházba bevitt saját kemikáliákkal. Ezek nyilvántartása rendezetlen, sok esetben a beteg az otthonról vitt töménytelen mennyiségű tablettát tovább szedi az osztályon kapott mellé, ami túladagoláshoz vezethet. Szerencsére a gyógyszerosztás körüli problémák nem jelentenek potenciálisan végzetes problémát. A hibák az esetek 33 százalékában nem járnak jelentős klinikai következményekkel, százból 66 esetben azonban már kisebb-nagyobb kellemetlenséget is okoznak a betegnek. A szakemberek megállapították, hazánkban nem emberi mulasztásból ered a legtöbb hiba, hanem az egészségügyi rendszer ismert gyermekbetegségei, a rosszul szervezett ellátás okozzák a tévedéseket.

A két, vizsgált osztályon kiosztott gyógyszeradagok és az elrendelt dózisok száma között felfedezett különbség arra mutatott rá, hogy voltak olyan tabletták, amelyeket a beteg nem kapott meg. Nem megfelelő hatóanyagú pirulát vetettek be a páciensek 12-17 százalékával, s sok esetben a hatáserősséget nem rendelte el az orvos. Bár a gyógyszerosztásnál elkövetett hibák közül általában csak a súlyos, végzetes következménnyel járók kerülnek felszínre, a betegek többségénél történik valamiféle probléma. Ezek elkerülésére szükség lehet a kórházi osztályokon a tevékenység és a folyamat, az ápolói munkarend átszervezésére, hatékony lehet egy megfelelő képesítésű gyógyszerező nővér alkalmazása.

A NEVES program legújabb felmérése alapján 13-10 százalék közötti hibaarány volt megállapítható a gyógyszerosztási hibák esetében. A programvezető dr. Belicza Éva elmondta, bár az intézetek mára rendszeresen jelentik például az esésekből eredő hibákat, ám a gyógyszerosztási problémákat nem szívesen vallják be, tartva attól, hogy annak valamiféle következménye lesz a kórházi osztályra vagy a személyzetre nézve. Hangsúlyozta a program anonimitását, hiszen céljuk csupán az, hogy felmérjék a hibákat, s segítséget nyújtsanak azok elkerülésében, mert az ellátás során bekövetkező nem kívánt események 70 százaléka a felmérések adataira épülő megelőzéssel elkerülhető lenne.

eLitMed.hu, T.O.
2011-04-08

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

Hírvilág

Hatástalan a glükózamin az ízületi gyulladással összefüggő derékfájás ellen

A népszerű glükozamin kiegészítő egy új tanulmány szerint kevés vagy semmilyen enyhülést sem nyújt osteoartritis okozta krónikus derékfájásra.

Hírvilág

Mennyit ér a vesém?

A miért illegális a szervkereskedelem? című interjúban Bognár Gergely bioetikus felvázolja e kérdéskör jelenségeit.

Hírvilág

Hasnyálmirigyrák - az alattomos gyilkos Meghalt Patrick Swayze

Orvosai tavaly diagnosztizálták Patrick Swayze betegségét. A kezeléseknek köszönhetően talpra állt, és hónapokig forgatta a "The Beast" c. új televíziós sorozatot. Önéletrajzi könyvet készült írni közösen feleségével.

Hírvilág

Bilasztin, nem szedáló antihisztamin használata krónikus urtikária esetén, már gyermekkorban is

Az allergiás betegségek, allergiás nátha, urtikária első vonalbeli kezelésére nem szedáló, második generációs antihisztaminok javasoltak. Az egyik legújabb második generációs antihisztamin a bilasztin, amellyel nemcsak felnőtt-, hanem gyermekvizsgálatok is történtek.

Hírvilág

Valóban „egészségesebb” a patikai só? - Tények, tévhitek és ellentmondások a nátrium-kloriddal kapcsolatban

TAKÁCS Gábor, FITTLER András, BOTZ Lajos

Több mint egy éve indították útjára az interneten és különböző fórumokon azt a figyelmeztető hírt, hogy az étkezésre szánt konyhasó kálium-kloriddal kevert, dúsított, sőt akár 100%-ban csak azt tartalmazza. A hírközlő(k) és/vagy annak terjesztői még azt is kihangsúlyozták, összeesküvés elméletekhez illően, hogy ennek következtében a magyar lakosság tudtán és akaratán kívül nátriumszegény diétára van „fogva”. Még azt is megkockáztatták, hogy szerintük egy gyalázatos biológiai népirtásról van szó, hiszen csökken az „egészséges NaCl” bevitel és nő a szervezet számára igen „ártalmas KCl” fogyasztása. Ezáltal -írták embertársaik megsegítésére- számtalan betegségnek lehetünk áldozatai, sőt a krónikus bajainkból éppen ezért nem tudunk meggyógyulni (nemzőképtelenség, allergia, vesebetegség, magas vérnyomás).

Kapcsolódó anyagok

Hírvilág

Paroxysmalis pitvarfibrilláció - abláció vagy gyógyszerek?

A katéteres abláció hatá- sosabb volt a gyógyszeres kezelésnél korábban antiarrhythmiás gyógyszerrel sikertelenül kezelt betegekben.

Hírvilág

Az orvoson múlik a legtöbb

Egyre több a fogászati implantáció, így a hibák száma is növekszik.

PharmaPraxis

A kórházi gyógyszerész szerepe egy ír Egyetemi Oktató Kórházban

A gyógyszerész tradicionális szerepe szerint gyógyszert diszpenzál a kórházakban és a közvetlen lakossági gyógyszerellátásban, azonban az elmúlt években a szakma evolúciója következtében a gyógyszerész a multidiszciplináris egészségügyi ellátó csapat alapvető fontosságú szereplőjévé vált. A vizsgálatok szerint a gyógyszerész integrációja a multidiszciplináris egészségügyi ellátó csapatba javítja a gyógyszereléssel kapcsolatos döntéshozatalt és a betegkimeneteket, továbbá fokozza a betegbiztonságot és segíti az ellátás folyamatosságát.

Gondolat

A fiatalok itthon tartása a legnagyobb gond! - Interjú dr. Oláh Attilával

A sebészeti beavatkozások jelentős részét centralizálni lehet és kell. Elsősorban az onkológiai jellegű, radikális műtétek esetében célszerű ez a szabályozás – mondta dr. Oláh Attila, a szakmai kollégium általános sebészet tagozatvezetője.

Hírvilág

Írjon mindenki összevissza, ahogy jólesik?

Ez a kérdés is elhangzik az A sirály a király? című zenés előadásban, mégpedig az írónő, Bosnyák Viktória szájából, aki nem csak önmagát adja, de egyben bagoly és papagáj is.