Ismét eljött az év vége, megint nagyon gyorsan eltelt az esztendő. Már belecsempésztük a Mikulás helyett a diót, mogyorót és csokit a kisuvickolt cipőkbe, csizmákba – igaz, néha egy-egy virgácsot is. Közeleg a karácsony, a téli napforduló, a hosszú éjszakák és a nyugalom időszaka. A karácsonyi békéé.

Ehhez képest már napok óta azon töprengek, hogyan tudok most, ebben a hazai, európai és globális helyzetben egy igazán karácsonyi Töprengőt írni. Hogyan tudom ezt megtenni úgy, hogy valóban ünnepi legyen, de mégis leírjam, ami mostanában foglalkoztat. Nem tudok úgy tenni, mintha ez egy „békebeli” karácsony lenne. Mert a múlt héten aláírták a szociális törvény szégyenteljes módosítását, a minap megszavazták az egészségügyi rendszert gyökeresen átalakító törvénycsomagot és már olvashatók az EU-s helyreállítási terv egészségüggyel kapcsolatos részletei is. És ha ez mind nem lenne elég, a MOK felmérése szerint az egészségügyi törvénycsomag elleni tiltakozásul legalább 4500 orvos akár a felmondását is letétbe helyezné, úgyhogy rendkívüli MOK-küldöttközgyűlés szerveződik januárra. Közben iskolák százai, diákok és tanáraik ezrei tiltakoznak, demonstrálnak, sőt virrasztanak kint a hidegben, bent a hideg folyosókon és lépcsőházakban pedig ülősztrájkolnak és polgárilag elégedetlenkednek. Mindeközben az egész ország tűkön ülve várja az uniós pénzcsap megnyitását, az infláció pedig csak vágtat (különösen a szegényebbeket jobban sújtó, úgynevezett maginfláció) – sajnos, ez dönt 25 év után rekordot, és nem jó irányba. A demokráciák elit klubjában pedig – ahol taggá válni nem is olyan régen olyannyira vágytunk, és éppen 25 évvel ezelőtt kezdtük meg rá a felkészülést – szorgalmasan dugdossuk azt a bizonyos fokost közös EU-batárunk kerékküllői közé. Mi van itt nálunk, legszűkebb pátriánkban?

És akkor még nem említettem a szomszédunkban dúló vérzivatart, azt a rengeteg gyötrelmet, szörnyűséges kegyetlenséget és kínzó emberi szenvedést, amelynek a modern telekommunikáció jóvoltából nap mint nap tanúi lehetünk. És akkor még egy szót sem szóltam az idei, rekordforró hónapok során növekvő halálozásokról, a globális felmelegedés komplex, a saját környezetünkre, (mező)gazdaságunkra és egészségünkre gyakorolt, súlyos hatásairól, a biodiverzitás drámai csökkenéséről – sőt, a sokak szerint már zajló tömeges kihalásról ebben az anthropocén korban. Egyszerűen nem tudok olyan lenni, mint az a nevezetes három majom. Pedig egyszerűbb és kényelmesebb lenne úgy csinálni, mintha minden rendben lenne itthon és külhonban, de sajnos nagyon nincs.

Nézzük csak a hazai egészségügyet! Nagyon nagy a baj. Belülről nézve sokkal rosszabb a helyzet, mint ahogy az kívülről látható. Sokkoló beszámolókat hallunk betegeinktől, rokonainktól, kollégáinktól. Csak néhány mozaikdarabka az elmúlt hetek „terméséből”:

Egy három hétig háziorvost helyettesítő kollégát valósággal sokkolt (sic!), amit tapasztalt. Egy Budapest környéki kisvárosban három hét szaladgálás után látott el egy egyébként XIII. kerületi beteget pangásos veseelégtelenséggel, aki – miközben két szakorvos, sőt még szonográfus is látta, leírva a jelentősen megnagyobbodott, feszülő hólyagot és a vesékben az üregrendszeri tágulatot – semmiféle ellátást nem kapott. Egy másik beteg jelentős anaemiát mutató laborleletére négy hétig senki sem reagált: a labor nem intézkedett, a háziorvos nem nézte meg a leletet, az ügyelet rá sem pillantott az EESZT-re – hiszen a rendszer nem követeli meg. Egy másik esetben nyolc feletti INR-t mért a labor, és nem telefonált, így nem is reagálta le senki két napig. Coloncarcinoma-gyanúval sürgősséggel gasztroenterológiára utalt betegek csak nyolc héttel későbbre kaptak időpontot – így körülbelül 10-12 hét, míg sor kerülhet a kolonoszkópiára. Ráadásul a nyolc általánost végzett adminisztrátor nem ritkán leordítja a beteg, sőt néha még a vizsgálatot kérő orvos fejét is. Ilyenkor persze joggal merül fel a kérdés, hogy hogyan engedheti meg egy intézet/kórház/szakrendelő vezetője, hogy egy nyolc általánossal vagy jó esetben érettségivel rendelkező adminisztrátor felülbíráljon egy egyetemet végzett és szakvizsgával is rendelkező orvost. Ez most a magyarországi realitás...

Realitás az is, hogy még mindig befektetnek betegeket tíznapos „agyfényesítő” infúziókúrára, amely ugyan ma már köztudottan teljesen felesleges, de még mindig csinálják, „hogy érezze a beteg (és hozzátartozói) a törődést” – mondják a kollégák egymás között. Hosszan lehetne még sorolni azon idejét múlt kórházi kezeléseket, amelyek ágyszámot növelnek, finanszírozást igényelnek, de a 21. században szakmailag már elavultnak számítanak...

Van olyan kórházi osztály, amelyik 56 ággyal 1365 beteget látott el egy évben, és akad olyan is, amelyik ugyanazon a szakterületen 65-tel 9790-et. Mert egy-egy beavatkozás után, ha 24 óránál tovább kell hospitalizálni a beteget, akkor áthelyezik a területileg illetékes kardiológiai vagy belgyógyászati osztályra. Ezért is lenne olyan fontos egyéni betegút-elemzés alapján értékelni az egész ellátási folyamatot – egy megfelelően kialakított minőségügyi  rendszerben…

De máshol sem feltétlenül jobb – anekdotázik valaki. Egy volt szocialista országban az egészségügyi reform tervéhez egy nemzetközi szervezet készített elemzést, amely kimutatta, hogy ha az akkor ott működő bő 50 szülészet helyett – megfelelő PIC háttérrel – csupán három működne, akkor a csecsemők és anyák sokaságának élete nem veszett volna oda. Persze szó esett még a császármetszések arányáról és azok indokoltságáról is. Szakmailag az egész teljesen egyértelmű volt, de a teremben ott ült az adott ország összes szülészeti-nőgyógyászati osztályvezetője és professzora – akik hallatlanul felháborodtak és ellenségessé váltak a szakértőkkel szemben.

Van itt min javítani, ami elsősorban vagy kizárólag szakmai, nem pedig kormányzati feladat lenne. De nagyon sok olyan anomália, konfliktus, problémás terület van, amelyek csak kormányzati, jogalkotási eszközökkel kezelhetők. Néhány szemelvény a kollégák jelzései alapján:

Mindannyian tudjuk, mégis ritkán mondjuk ki, hogy a Homogén Betegségcsoportok (HBCS) Magyarországon, az 1990-es évek első felében történt bevezetése és finanszírozású célú használata – ellentétben a mintául szolgáló, statisztikai és kutatási céllal kifejlesztett Diagnosis Related Groups-szal (DRG) – már a kezdetektől fokozatosan torzult, a finanszírozás nem a valós költségeken vagy minőségen alapult és alapul – vannak szakterületek, ahol akár már 30-50 százalékkal is elmarad a valós költségektől.

Az is közbeszéd tárgya kellene, hogy legyen a szakmában, hogy esélye sincs addig nálunk a tudományos bizonyítékokon alapuló egészségpolitikának, sőt még az adatalapú döntéshozatalnak sem, amíg lényegében lehetetlen az egészségügyi ellátórendszer deperszonalizált adataihoz való hozzáférés, ezek elemzése és az eredmények megfelelő időben történő visszatükrözése. Még az esetlegesen publikus adatbázisok táblázatainak kutatható adatbázisokba történő visszafejtése is nagyon értékes energiákat von el a jobb sorsra érdemes szakemberektől. Ráadásul a legtöbb szakterületen gyakorlatilag még az olyan viszonylag friss és valid adatok is hiányoznak, mint például az incidencia és a prevalencia. És ne feledjük, hogy ami adat esetleg nagy nehezen hozzáférhető, az csaknem bizonyosan finanszírozási célból került be a rendszerbe, tehát a validitása erősen megkérdőjelezhető. Márpedig a valóban szükséges egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó ellátórendszer kapacitásait, helyszíneit és arányait a lakosság egészségi állapotán alapuló egészségügyi ellátás iránti szükségletek objektív adatokon nyugvó meghatározása alapján kell(ene) meghatározni.

Hazánkban rendkívül magas az ápolás iránti igény, amit a magyar rendszer az elmúlt évtizedekben (is) túlnyomórészt kórházi elhelyezéssel kezelt. Amikor egy SBO-n megjelenik egy önellátásra képtelenné vált beteg, akkor gyakran előbb az aktív belosztályra kerül, majd esetleg sikerül áthelyezni a krónikus belgyógyászatra. Akár az aktív, akár a krónikus osztályról azonban nem ritkán képtelenség ápolási osztályra vagy szociális otthonba elhelyezni a beteget. Ezért sokan „ragadnak” bent a krónikus osztályokon, ez azonban a statisztikákban egyszerű kórházi ápolási napként jelenik meg (ismert torzítás a KSH és az EuroStat között).

Annál, hogy a beteg ingyenesnek érzi az egészségügyi ellátást, van egy egészséggazdaságilag rosszabb helyzet is: amikor az egészségügyi kormányzat cselekszik úgy, mintha a szakorvosi betegút-hurkok nem lennének költségnövelő tényezők. Ez a betegutak kormányzati „feltolása” az alapellátásból a szakellátási szintre. Az egészségügyi kormányzatok eddig azért szűkítették be az alapellátók kompetenciáit a drágább ellátások utalványozása terén, mert egész egyszerűen más technikával (megfelelő minőségügyi rendszer kidolgozása, bevezetése és működtetése révén) nem voltak képesek menedzselni az aránytalanul nagy utalványozási volument. Azonban az informatika mai színvonala mellett ezt az elavult és kontraproduktív irányítási technikát már rég meg lehetett volna haladni.

A Covid-pandémia valójában „beszántotta” az egészségügyet, bár végül is egy eddig nem látott orvosi béremelést kényszerített ki. Azonban többek között éppen ez vezetett olyan nehezen kezelhető belső feszültségekhez a szakdolgozók és az orvosok között, amelyek egyes osztályok mindennapi működését, sőt néha a létét is veszélyeztetik.

Itteni ésszel már évek óta nehéz megérteni azokat az orvos kollégákat, akik nyugdíjas korukra hazaköltöznek Magyarországra. Miben reménykednek? Ugyanakkor egyre gyakrabban hallani külföldön élő kollégáktól, hogy a nyugdíjba vonulásukat követően sem terveznek hazajönni. Miért? Mert szeretnének rendes egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést biztosítani maguknak, illetve családtagjaiknak. Ez azonban Magyarországon már jó ideje szinte elérhetetlen. Annál erősebb kritika, mint amikor egy szakmabeli nem bízik a rendszerben, elképzelhetetlen…

Hosszan, több LAM minden oldalát sűrűn teleírva lehetne még sorolni az egyes ellátási problémákat, helyzeteket, feszültségeket, anomáliákat. Ezek tényleg csak az ősz óta hozzám beérkezett szemelvények, amelyek számomra azt tükrözik, amit magam is tapasztalok: bátran kijelenthető, hogy a magyar egészségügy az elmúlt években nem összeomlott, hanem szilánkjaira esett szét. Sem a betegek, sem hozzátartozóik, sem a rajtuk segíteni kívánó orvosaik nem igazodnak el benne, a korábban viszonylag kiszámítható formális és informális betegutak átláthatatlanok, tervezhetetlenek, esetlegesek. Egyre több szakterületen, még Budapesten is.

A dezorganizáció okai sokrétűek: például a COVID-járvány miatti szükségszerű átszervezések, ellátórendszeri átalakítások, krónikus és fokozódó szakorvos- és szakdolgozó-hiány, az egyes szakorvosi és szakdolgozói korfák alakulása, az egészségügyi dolgozók kiégése, elöregedése, nyugdíjba vonulása és korai halálozása, a hiányszakmák helyzetének további romlása, az egészségügyi szolgálati jogviszony bevezetésének tovagyűrűző hatásai, az egészségügyi dolgozók ki- és elvándorlása, a magánegészségügy térhódítása, az állami egészségügyi ellátórendszer infrastrukturális, finanszírozási és irányítási problémáiból fakadó alkalmazotti közhangulat. A felsorolás messze nem teljes...

Ebben a helyzetben született meg az év utolsó parlamenti ülésnapján az a bizonyos egészségügyi törvénycsomag, amelyet a médiumok – tévesen – egészségügyi törvénynek becéznek. A szóban forgó törvény ugyanis az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról címet viseli, szemben az 1997. évi CLIV. egészségügyi törvénnyel. Csupán egyetlenegy közös van bennük: mindkettőt a karácsony előtti utolsó ülésnapokon fogadták el. Egyébként minden másban alapvetően különböznek, mondhatni, a képzeletbeli jogalkotási spektrum két ellentétes végét képviselik. Az új szabályozás részletes tartalmi ismertetésére és várható hatásainak aprólékos elemzésére itt nem nyílik mód, most csupán néhány főbb elemét és főként az előkészítés módját emelem ki.

A Magyar Orvosi Kamara (MOK) „Az egészségügyi ellátórendszer megújításához szükséges intézkedésekről” címmel kapta meg a törvény tervezetét 2022. november 2-án, ötnapos véleményezési határidővel. A MOK időben megküldte a szervezeteitől beérkezett észrevételek alapján összegzett véleményét, majd november 9-én konzultációra került sor az illetékes államtitkár és a MOK elnöksége között. Az erről szóló összefoglalót a MOK szintén nyilvánosságra hozta, ennek alapján tudható, hogy az államtitkár társadalmi vita keretében küldte meg a tervezetet a társkamaráknak, a reprezentatív szakszervezetnek és a kórházszövetségnek. A megbeszélésen elhangzott, hogy az előterjesztés nem egy komplex program, hanem a jogszabálytervezet indoklása és értelmezése, a valóban lényeges rész a normaszöveg-javaslat. Az előterjesztés egyéb problémákkal – például a köz- és a magánellátás viszonyával, általában az egészségügyi szolgálati jogviszonnyal kapcsolatos kérdésekkel, vagy a finanszírozással – azért nem foglalkozik, mert ezek vagy 2023 első negyedévében kerülnek a Parlament elé, vagy – mint például a finanszírozási kérdések – nem igényelnek törvényi szabályozást.

Az egyes főbb, szabályozni kívánt területekről folytatott szakmai eszmecsere során a MOK-nak az alapellátás kapcsán felvetett aggályait az államtitkár úr nem osztotta. A járóbeteg-szakellátás tekintetében sikerült tisztázni azt, hogy a rendelőintézetek átvétele egy folyamat, nem pedig egylépcsős-határnapos kötelezettség, és a fenntartásra vonatkozik, vagyis sem a tulajdont, sem a működtetést nem érinti, de minden állam által átvett rendelőintézet a megyei kórházhoz fog tartozni.

A kórházi rendszerre vonatkozóan elhangzott, hogy az integrálás, vagyis a dolgozók különböző telephelyek közötti vezénylése nem fog nagyobb változásokat hozni a kollégák életében. A városi kórházak esetében el kell választani az irányítási és a szakfeladat-ellátási funkciókat. Gazdasági, irányítási, humánerőforrás-gazdálkodási kérdésekben a megyei kórház egy intézmény a városi kórházakkal és szakrendelőkkel, de ez nem zárja ki azt, hogy a városi kórházak egyéb kérdésekben, delegált hatáskörként önálló irányítási, szervezési felelősséget kapjanak.

A teljesítményméréshez kapcsolt béreltérítésről szólva az államtitkár úr elmondta, hogy nem kell ettől annyira félni, hiszen a közigazgatásban is létezik teljesítménymérés, ami a dolgozóknak csupán körülbelül az öt százalékát érinti. A modellezések alapján csak kisszámú – elsődlegesen a műtétes szakmákban tevékenykedő és az idősebb vagy vezető beosztású – kolléga az, akinek a teljesítménye érdemben visszaesett, és ezt a szűk réteget kell ösztönözni arra, hogy aktívabban vegyen részt a munkában. A MOK szerint elképzelhetetlen a 2023. január 1-jétől bevezetni kívánt teljesítménymérés megvalósítása, mert ennyi idő alatt nem lehet konszenzusos mérési technikát kidolgozni. Azonban az előterjesztő hajthatatlannak bizonyult: az ellátás hatékonysága érdekében a mérést el kell végezni és az ösztönzést be kell vezetni, ráadásul úgy, hogy jelen gazdasági körülmények között erre nincs többletpénz. Ugyanakkor ígéret született az OKFŐ hivatala által kidolgozott minősítési szempontok mielőbbi megosztásáról, az objektív szempontok transzparenssé tételéről és a felülvizsgálati lehetőség megteremtéséről.

Végül, a megbeszélés utolsó részében mindenki számára világossá vált, hogy a személyes közreműködés lehetőségét 2024-től mindenképpen ki akarják vezetni.

Az azóta általam megismert vélemények egy része meglehetősen lesújtó a tervezett egészségügyi átalakításról: vannak, akik szakmaiatlannak, sőt, embertelennek tartják, míg mások ugyan enyhébben fogalmaznak, de a változások szerintük is mind az egészségügyben dolgozókat, mind a betegeket és hozzátartozóikat várhatóan hátrányosan érintik majd.

A törvényt sokan a hagyományosan a Belügyminisztérium alá tartozó szervek működéséhez idomuló, egyfajta parancsuralmi rendszert megtestesítő és nem egy beteg- és minőség-centrikus, innovációt és modernizációt, költséghatékony ellátási formákat támogató tervnek látják. Ami ráadásul úgy növeli a kórház-centrikusságot, hogy nem feltétlenül növeli a költséghatékonyságot.

Látható célja a teljes egészségügyi ellátórendszer centralizációja, egy megyei/régiós struktúra kialakítása – amely azonban várhatóan csak fokozni fogja a már eddig is túlzott kórház-centrikusságot. Márpedig a tervezett centralizációval (egy megye – egy intézmény) jó eséllyel még inkább olyanná fog válni, s így várhatóan növeli a költségeket és még hosszabbá teszi a betegutakat. A teljes egészségügyi ellátórendszer (alapellátás, szakrendelők, kisebb városi kórházak, védőnők, egészségfejlesztési irodák, járási egészségközpontok) megyei kórházak alá vonása akár logikus is lehetne: könnyebben irányítható és a kapacitások, erőforrások könnyebben szervezhetők át egy hatékonyabb struktúrába. Azonban a hazai ellátórendszernek és más (humán) területeknek az elmúlt évtizedben bekövetkezett centralizációja egyáltalán nem javította a közszolgáltatások, az oktatás, a szociális és egészségügyi ellátások színvonalát. Az elmúlt évek során központosított irányítási rendszer és maga az „államosítás” semmilyen pozitívumot nem tud felmutatni, azonban forráskivonást tett lehetővé és tovább rombolta az addig is gyenge és számos nehézséggel küszködő ellátórendszerek teljesítményét, hozzáférhetőségét és a helyi szolgáltatások alkalmazkodóképességét. Ebben egyébként az önkormányzatok jobban teljesítenek, mert éves szinten körülbelül 30-50 milliárd forinttal támogatták a szakrendelőket (UH, CT, rendelő-korszerűsítés, IT-fejlesztés stb.), és flexibilisebbek is a helyi igények kielégítésében. Nehéz lesz ezt megőrizni… Ugyanakkor kétséges, hogy a centrumkórházak vezetésének vagy az OKFŐ-nek lesz-e elegendő kapacitása a szakrendelők és kisebb városi kórházak menedzselésére – ha nem, szakellátások kerülhetnek veszélybe, sőt, akár meg is szűnhetnek.

Az egyik legalapvetőbb kritika az állam, pontosabban a (központi) kormányzat és az önkormányzatok viszonyát illeti. A jogszabály a települési önkormányzatok egészségüggyel kapcsolatos kompetenciáit gyakorlatilag teljesen kiüresíti. A törvény felfogásában az állam egyenlő a (központi) kormányzattal, szemben a települési önkormányzatokkal – ez alapvető államfilozófiai kérdés. A centralizációs törekvések egyértelműen az államszocialista időszak paternalisztikus – túl-gondoskodó – államát idézik. A túlzott államosítás és a centralizált közfinanszírozott ellátórendszer kialakítása mellett vélhetően semmi és senki nem fogja tudni garantálni és biztosítani, hogy az állam a jövőben akarja, fogja és tudja nyújtani az elvárható ellátást, egészségügyi szolgáltatásokat (elsősorban a kisebb településéken). Ez még inkább a magánellátás erősödését vetíti előre, illetve azt, hogy az emberek egyszerűen nem vagy csak sokkal nehezebben jutnak majd ellátáshoz, és a betegutak még inkább áttekinthetetlenekké válnak.

Az orvosi bérezés felfelé 40, lefelé 20 százalékkal való eltéríthetősége több szempontból is aggályos: nem csupán annullálja a miniszterelnökkel történt korábbi megegyezést, hanem a majdan egy miniszteri rendeletben szabályozandó értékelési szempontok ismerete nélkül lényegében egy biankó csekk. Ráadásul – a jelenlegi körülmények miatt is – ez a rendelet nagy valószínűséggel elsősorban a költségvetési szempontokat fogja előtérbe helyezni.

A kritikákban nagyon gyakran előkerül a magán- és közfinanszírozott ellátások viszonya, az ESZJTV által megteremteni szándékozott merev szétválasztásuk, ezek szándékolt és esetleg paradox hatásai. Az előterjesztés nem beszélt róla, pedig ma Magyarországon (is) a magánegészségügy az ellátórendszer, a valós élet része, ugyanakkor köztudottan folyamatosan erőforrásokat szív el a közfinanszírozott rendszertől és a betegek kiszolgáltatottságát is növeli. Elsősorban azok keresnek magánrendelést, akiknek hosszú hónapokat kellene várniuk, hogy közfinanszírozott ellátáshoz juthassanak. A helyzet paradoxonja, hogy az „államiban” a betegek azért sem jutnak időben ellátáshoz, mert az ott dolgozó orvosok és nem-orvos egészségügyi dolgozók minél előbb „magánrendelni" sietnek, és – egymással gyakran összefogva – magánkézben lévő rendelőket hoznak létre. A számonkérést adott esetben ezért nehezíti a felelős intézményvezetők, helyetteseik és beosztottjaik összefonódása az általuk létrehozott és működtetett rendelőintézetekben. Többek szerint éppen ezért csak „mese” az állami és a magánellátás szabályozottsága, merev szétválasztása, szigorú engedélyekhez kötése. Mások szerint először tárgyilagosan meg kellene vizsgálni, hogy mi a magánpraxisba kényszerülés valós oka, és mi az, ami ebben nem igazságos. És mennyire igazságos a hazai tb- rendszerünk? Németországban körülbelül 11 százalék a magánbiztosítottak aránya. Lehet, hogy az volna a helyes, ha itthon csak azokat terelnénk (azokat viszont igen!) a magánpraxisokba, akik multimilliomosok, milliárdosok?

Elvileg akár az egységesebb működtetést is szolgálhatná a járóbeteg-szakrendelők megyei fekvőbeteg-ellátáshoz való kapcsolása. Azonban sokak szerint ez tovább növeli az amúgy is túlzott kórház-centrikusságot, valamint a szükségtelen beutalások miatt az egészségügyi ráfordításokat, és jogos félelmet kelt a járóbeteg-szakellátás dolgozóiban (esetleg éjszakai műszak, ügyeleti vagy fekvőbeteg-ellátásban való közreműködési kötelezettség megfelelő szakmai kompetencia nélkül, más városba és más intézménybe vezényelhetőség).

Sokszor kritikaként hangzik el a „tanácsi egészségügyi rendszer" feléledése is, pontosabban felélesztése az önkormányzati szakrendelők „államosítása”, a kórházakhoz integrálása által. Ez az 1970-es évekbeli „kórház-szakrendelő egység”… Egyesek szerint most nem a számos megbízhatatlan, néha ellenzéki önkormányzat, polgármester kezében, hanem a vazallusként már eddig is „behódoló” megyei kórházi főigazgatóknál lesz a „pallosjog”, a nemszeretem/problémás kollégák „száműzésének” joga (amely vezetők közül egyesek állítólag a magánellátásban igyekeznek a menedzseri – tehát a bértáblát jóval meghaladó – fizetésüket kiegészíteni). A jelenleg önálló, önkormányzati fenntartású rendelők „államosítása” ugyanolyan drámai színvonalromlást vetít előre, mint ami a szakosított szociális bentlakásos intézmények (például a fogyatékos és pszichiátriai betegek otthonai) 2013. januári államosítása után volt tapasztalható. Mások szerint az SZTK-rendelők helyett praxisközösség címén mini SZTK-t akarnak szervezni a háziorvosok terhére, sőt, a háziorvosok további szakvizsga esetén akár szakorvosként is rendelhetnének. Ezt viszont totális képmutatásnak tartják, mondván, hogy helyette miért nem engedélyezik a szakorvosi magánpraxisokat NEAK-szerződéssel?

A járóbeteg-szakrendelőkben (és a városi kórházakban) dolgozók megyei centrumkórház által történő alkalmazása, illetve vezényelhetősége azt a reális veszélyt hordozza magában, hogy számos orvos, egészségügyi dolgozó hagyhatja el a pályát – legalábbis a közellátást –, erre utal a MOK felmérés eredménye is. Jobb esetben csak a közellátást hagyják el és nem magát a pályát... A járóbeteg-szakrendelők működését biztosító családanyákat, nyugdíjas korú vagy nyugdíjhoz közel álló, döntően női munkavállalókat érintő hatások miatt akár össze is omolhat a területi járóbeteg-szakellátás. Ráadásul a többi nélkülözhetetlen, az intézmények napi működését biztosító egészségügyben dolgozóval (karbantartó, informatikus stb.) is számolni kellene.

A közreműködő orvosok, illetve bérnővérek alkalmazásának megtiltása várhatóan csak tovább fogja fokozni a meglévő humánerőforrás-krízist a közszférában, ezzel növelve a közfinanszírozott ellátások már most is alig kezelhető hiányosságait, és ráadásul tovább fogja növelni a magánegészségügy versenyelőnyét.

A törvény egyik leghangsúlyosabb része az alapellátás régóta megoldatlan problémáit igyekszik orvosolni. Kétségtelen, hogy szükségszerűvé vált a háziorvosi praxisok körzethatárainak áttervezése és a tartósan betöltetlen háziorvosi praxisok kérdésének rendezése, hiszen eddig jobban megérte helyettesíteni, mint összevonni a szomszédos praxisokat. Azonban a később orvost, illetve tulajdonost váltó háziorvosi praxisok elvétele az önkormányzatoktól és maguktól a háziorvosoktól, vagyis fokozatos államosításuk azzal jár, hogy egyre több alapellátásban dolgozót az állam alkalmazna, ezzel szükségszerűen elsorvasztva egyik legfőbb vonzerejüket, az eddig élvezett viszonylagos autonómiájukat.

A többi, bevezetni kívánt új szabály sem feltétlenül szolgálja sem a háziorvosok, sem a lakosság érdekeit. A késő délutáni rendelések a dolgozó lakosság ellátásához alkalmazkodtak, ezért célszerű lenne ezek megtartása. Bár kétségtelen nehézségek is vannak a valódi csapatmunkán alapuló praxisközösségek működésével kapcsolatban, de az eredeti előterjesztés szerint kivezetnék a rendszerből a csoportpraxis kialakításának lehetőségét. Holott éppen a csoportpraxisok révén (is) lenne csökkenthető a kórház-centrikusság, és ezek a lakókörnyezethez közeli szakellátás hozzáférését is javíthatnák. Az új szabályozás ezért ellentétes a modern egészségpolitikai alapelvekkel és célokkal.

Az alapellátási ügyeletek rendszerének átszervezése, központosítása előremutató és hatékonyságnövelő lehet, az OMSz új szerepe és ez irányú, nyugati minták alapján történő megerősítése hosszú távon megfelelő megoldásnak tűnik. Kérdés azonban, hogy a jelenleg is a lehetőségei határán működő OMSz mindezt hogyan tudja majd biztosítani...

Az előterjesztésben bántóan nem esik szó az alapellátáshoz tartozó szűrések és a prevenció támogatásáról, ami a hazai egészségi indikátorokat ismerve nagy hiányosság. Érthetetlen, hogy a korszerű egészségpolitikai elvekkel ellentétben a védőnőket miért az – egyébként megszűnő – városi és megyei kórházakhoz, és nem az alapellátáshoz, a praxisközösségekhez, a lakosság-közeli ellátási formákhoz integrálják.

Sokak szerint valós veszély a krónikus betegség, a tartós vagy végleges egészségkárosodás miatt öngondoskodásra, önellátásra korlátozottan vagy egyáltalán nem képes  embereknek a „szociális", azaz orvosi felügyelet nélküli ellátásba, vagy rosszabb esetben otthonukban felügyelet nélküli ellátásba kényszerítése, ami könnyen emberi és családi tragédiákhoz, sőt az elkerülhető halálozás növekedéséhez is vezethet. Modern, magyar Taigetosz – mondják. Mások szerint viszont a szociális eseteket kórházakban tartani valóban nagyon költséges, és ezért (is) régi követelése az egészségügynek a tartós ápolás-gondozás kipasszírozása az amúgy hagyományosan mostoha helyzetű szociális szférába – hogy megszabadulhasson a sokkal inkább szociális, mint egészségügyi ellátást igénylő személyektől. Pedig ez akár lehetne funkcionális, hatékony, humánus és rendszerszerű megoldás is, ha egy jó eszközös és humán infrastrukturális adottságú, megfelelően finanszírozott és menedzselt szociális intézményrendszerbe tagolódhatna be. Magyarországon azonban köztudottan ennek éppen az ellenkezője a helyzet. Ezért könnyen lehet, hogy ez a megoldás diszfunkcionális lesz, és nagyobb társadalmi és szakmai feszültségeket generál, mint amennyit megoldani vélnek általa. Itt (is) elengedhetetlen lett volna azonosítani a jó nemzetközi gyakorlatokat és a legjobbakat adaptálni...

A törvény egyáltalán nem foglalkozik a finanszírozás reformjával, pedig a mostani egészségügyi rendszer egyik legfőbb hibája a diszfunkcionális finanszírozási rendszer, az általa kreált téves, néha perverz motivációk – sőt, akár ellátási demotiváció –, mind intézményi, mind osztályos, mind orvosi szinten. És fájóan nem foglalkozik a szakmai hatékonyságnövelés, az ellátás minősége, a minőségügyi rendszerek, a szakmai minimumfeltételek, a kompetenciák, az optimális betegutak kialakításának vagy a szolgáltatások garanciáinak kérdéseivel sem.

Sokszor elhangzik, hogy a törvény nem kellően átfogó, bizonyos kérdésekkel túl részletesen, míg más témákkal egyáltalán nem foglalkozik. Pedig csak egy koherens és hosszú távú stratégia, komplex célok meghatározása mellett lehet működőképes reformot alkotni.

Nem lehet az egészségügy (és a szociális szféra) mindig minden mindennel összefüggő rendszeréből egy-egy részt önkényesen kiragadva, azt tűzoltás-jellegű, rövid távú intézkedésekkel érdemben és tartósan jó irányba befolyásolni egy komplex, átfogó, hosszú távú stratégia és egy sokkal részletesebb, minden fő területre kiterjedő reformkoncepció nélkül. Ugyanez igaz magának az előterjesztésnek és a törvényjavaslatnak a véleményezésére is: egy kellő ideig és minden érintett fél – így például a betegek képviselői – bevonásával zajló szisztematikus műhelymunka sokkal több és konkrétabb kritikai észrevételt, alternatív javaslatot tudna felszínre hozni. Ilyen például az önálló ápolásbiztosítás létrehozásának önmagában is komplex kérdése...

Különösen érthetetlen, hogy miért maradt el az ilyen kérdésekben elvileg nem megkerülhető, érdemi társadalmi és szakmai egyeztetés. Egy ilyen horderejű döntés előtt a kormányzatnak elegendő időt kellene szánnia a tervezett intézkedések alapos szakmai és társadalmi megvitatására. Azért is különös ez éppen most, amikor az EU jogállamisági eljárásában azt is vállalta a kormány, hogy a jogszabályalkotás során növeli a társadalmi egyeztetések számát. Az utolsó (utáni) pillanatban megtartott tájékoztató vagy konzultáció nem egyenlő az egyeztetéssel. Ezek tartalmi szempontból egyszerűen alkalmatlanok az igazi egyeztetések pótlására. Az pedig csak hab a tortán, hogy ez is úgynevezett sarkalatos törvény lesz, vagyis csak kétharmaddal lehet majd módosítani!

Így végül elérkeztünk ahhoz a témához, hogy miben különbözik ez a mostani, az egészségügyi ellátórendszerben alapvető átalakításokat hozó sarkalatos egészségügyi törvénycsomag az 1997. évi CLIV. egészségügyi törvénytől.

A negyedszázaddal ezelőtt elfogadott törvény egy akkor éppen 25 éves, a szocializmus „derekán” született törvényt, az 1972. évi II. törvényt kívánta leváltani, és egy alapjaiban demokratikus elveken nyugvó, az emberi jogokat és ezen belül is az úgynevezett betegjogokat előtérbe helyező – sőt, azokat pozitívan megfogalmazó –, többek között a diszkriminációmentességet, a szektorsemlegességet, a kisebb-nagyobb közösségek, a társadalom demokratikus működését, az állam, a kormányzat és az önkormányzatok együttműködését, a mindenkori érintettek bevonásával zajló körültekintő döntéshozatalt szabályozta – egy jó nyugat-európai mintákra támaszkodó egészségügyi ellátórendszer kialakításának paragrafusokba öntött stratégiája részeként. A Kormány Jogalkotási Terve szerint hat hónap alatt kellett volna elkészülnie, de már az előkészítés elején (1996 tavaszán) sikerült elfogadtatni az akkori döntéshozókkal, hogy egy ilyen súlyú társadalmi és szakmai kérdésben, amely az élet és az egészség alapvető ügyével foglalkozik, és gyakorlatilag minden, Magyarországon élő embert – újszülöttől az aggastyánig – a legmélyebben érint, csak a lehető legalaposabb szakmai előkészítő munka és a legszélesebb körű szakmai és társadalmi egyeztetések után lehet egy vállalható, időtálló és jó törvényt alkotni. Így született meg az a kormányhatározat, amely ezt a szűk határidőt kitolta.

Ugyanez a kormányhatározat rendelkezett egy úgynevezett Kodifikációs Bizottság felállításáról, amely tripartit módon tartalmazott minden, az egészség ügyében érintett országos állami és önkormányzati szereplőt, az egészségügyi és az egészségügyben dolgozók, valamint a szakmai szövetségek és tudományos társaságok, köztestületek képviselőit és végül az országos hatókörű betegegyesületek, érdekképviseletek delegáltjait. Ez a testület mindvégig rendszeresen ülésezett, az alkalmankénti többórás érdemi vitákról hangfelvételek és tételes jegyzőkönyvek születtek. A szabályozási koncepció kialakításában, majd a normaszöveg fogalmazásában és csiszolásában az akkori Egészségügyi Minisztérium szakfőosztályainak munkatársai mellett egy körülbelül 150 tagú szakértői csapat vett részt, amelyben személyes felkérés alapján lényegében az összes orvosegyetem és az egészség ügyében érintett legjobb hazai szakmai műhelyek kiemelkedő képviselői vettek részt. Az 1987. évi XI. jogalkotásról szóló törvény előírásai szerint az elkészült törvényjavaslathoz egy részletes hatásvizsgálat (körülbelül 100 oldalon) került benyújtásra az Országgyűlésnek, és már jó néhány készen is volt az összességében 32 (!) VHR közül (miniszteri és kormányrendeletek). Tekintettel a tervezett változtatások paradigmatikus voltára és előreláthatóan jelentős társadalmi és szakmai hatásaira, már az előkészítő szakaszban tervezett, aktív kommunikáció zajlott a szakmai és a laikus sajtó révén, sőt még interneten zajló észrevételezésre is lehetőség nyílott (elsőként a magyar közigazgatás történetében), a legérzékenyebb, általában betegjogi témákban pedig elég sűrű volt a megjelenés a telekommunikációban, még talk show-kban is.

A jelentős változtatások miatt a törvény hatálybaléptetésére fél évvel később került sor, és számos rendelkezése még ennél is későbbre lett datálva, hogy minden érintettnek kellő felkészülési idő álljon rendelkezésre. Ez a megközelítés vezethetett el ahhoz, hogy az 1997. évi őszi ülésszak utolsó parlamenti ülésén történt végszavazás során, december 15-én késő délután az akkori kormánytöbbséget is meghaladó „igen” szavazatok támogatták a törvény elfogadását.

Talán így már érhető, hogy szerintem miért van ez a két törvény a képzeletbeli jogalkotási spektrum két ellentétes végén. A realitás az, hogy ezt az egészségügyet alaposan átszabó törvényt itt és most nem így készítették elő és fogadták el. Csak bízni lehet abban, hogy a benne foglalt rendelkezések valid adatok és alapos elemzések alapján, gondos megfontolások és körültekintő mérlegelések után születtek – amelyek azonban számunkra, az érintettek számára jórészt ismeretlenek és egyelőre megismerhetetlenek is. Csak remélni lehet azt, hogy a pár nap múlva hatályba lépő rendelkezések okozta változások legalább az egészségügyi rendszernek azokat a súlyos működési zavarait korrigálni tudják majd, amelyeket az előkészítők és a jogalkotók velük orvosolni akartak. Csupán remélni lehet, hogy azt a jó néhány biankó csekket, amelyek végrehajtási rendeletekként ehhez a törvényhez kapcsolódnak, a következő hónapokban szakmailag jól fogják kitölteni, talán a szakmára és az érintettekre is odafigyelve és őket értőn meghallgatva. Reméljük, hogy nem azoknak lesz igazuk, akik még súlyosabb működési zavarokat és a dolgozók tömeges elvándorlását vizionálják. Bízzunk benne. Mert nem maradt más...

Tényleg szerettem volna egy sokkal emelkedettebb, igazán ünnepi hangulatú karácsonyi Töprengővel megajándékozni a Kedves Olvasót. Nagyon sajnálom, hogy nem sikerült. Nem tudtam olyat írni. Csak ilyet. Bocsánatot kérek azoktól, akiknek ezzel csalódást okoztam!

2022 nagyon sok szempontból szörnyű év volt. Most azonban gondoljunk azokra az eseményekre, élményekre, amelyek a saját személyes és a kisebb-nagyobb közösségünk idei életében szépek, örömteliek voltak, amelyek jó irányba mutattak, igazi fejlődést jelentettek és egy jobb jövőt alapoztak meg. Gondoljunk arra, hogy ez is lehetséges, és bízzunk abban, hogy ha ilyen nehéz körülmények között ezek idén is megtörténhettek, akkor ez jövőre is lehetséges! Higgyük el, hogy rajtunk is múlik, jobbá válik-e a világunk!

Egy jobb, élhetőbb, humánusabb és békésebb világ reményében kívánok minden kedves Olvasónknak boldog és békés karácsonyi ünnepeket, valamint egy igazán eredményes, egészséges és örömteli új esztendőt, bízva abban, hogy jövőre közelebb kerülünk céljaink eléréséhez, és egy boldogabb, teljesebb élet vár ránk – és a Föld minden lakójára.

Kapócs Gábor dr.

alapító-főszerkesztő

Budapest, 2022. december 11.